Судебно-медицинская экспертиза живых людей и мертвых тел при воздействии голода
Белецкая Анна Андреевна
кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры криминалистики
Национальный юридический университет имени Ярослава Мудрого
Аннотация
Научная статья посвящена анализу современных данных о клинических проявлениях алиментарной дистрофии и особенностях судебно-медицинской экспертизы в таких случаях живых людей и трупа. Автор уделила внимание сегодняшним научным данным об алиментарной дистрофии, причин ее возникновения, клинического развития на разных этапах голодания. Как следствие наивысшего развития болезни - острое развитие алиментарнодистрофической (голодной) комы, которая без лечения специалистами заканчивается летально. Приведены исторические примеры разных сроков продолжительности вынужденного голодания. Автором отмечено, что проведение судебно-медицинской экспертизы в случае подозрения на алиментарную дистрофию живого человека происходит с привлечением психиатра, гастроэнтеролога, психолога, хирурга и судебно-медицинского эксперта, то есть - экспертиза комиссионная. Приведены особенности осмотра места происшествия, где выявлен труп в состоянии кахексии. Выделены особенности мертвого тела при его исследовании в случаях смерти от голода.
Ключевые слова: биологическая травма, голод, алиментарная дистрофия, голодная кома, судебно-медицинская экспертиза.
СУДОВО-МЕДИЧНА ЕКСПЕРТИЗА ЖИВИХ ЛЮДЕЙ І МЕРТВИХ ТІЛ ПРИ ДІЇ ГОЛОДУ
Білецька Ганна Андріївна
кандидат медичних наук, доцент, доцент кафедри криміналістики
Національний юридичний університет імені Ярослава Мудрого
Наукова стаття присвячена аналізу сучасних даних про клінічні прояви аліментарної дистрофії та особливостей судово-медичної експертизи в таких випадках живих людей і трупа. Автор приділила увагу сьогоднішнім науковим даним про аліментарну дистрофію, причинам її виникнення, клінічному розвитку на різних етапах голодування. Як наслідок найвищого розвитку хвороби - гострий розвиток аліментарно-дистрофічної (голодної) коми, яка без лікування фахівцями закінчується летально. Наведено історичні приклади різних термінів тривалості вимушеного голодування. Автором зазначено, що проведення судово-медичної експертизи у разі підозри на алиментарную дистрофію живої людини відбувається із залученням психіатра, гастроентеролога, психолога, хірурга і судово-медичного експерта, тобто - експертиза комісійна. Визначені особливості огляду місця події, де виявлено труп в стані кахексії. Виділено особливості мертвого тіла при його дослідженні в випадках смерті від голоду.
Ключові слова: біологічна травма, голод, аліментарна дистрофія, голодна кома, судово-медична експертиза.
FORENSIC EXAMINATION OF LIVING PEOPLE AND DEAD BODIES EXPOSED TO HUNGER
Biletska Ganna
Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Associate Professor of the Department of the Forensics Yaroslav Mudryi National Law University
The scientific article is devoted to the analysis of modern data on the clinical manifestations of alimentary dystrophy and the features of forensic medical examination in such cases of living people and a corpse. The author paid attention to today's scientific data on alimentary dystrophy, the causes of its occurrence, clinical development at different stages of fasting. As a consequence of the highest development of the disease - the acute development of alimentary-dystrophic (hungry) coma, which without treatment by specialists ends in death. Historical examples of different durations of forced fasting are given. The author noted that a forensic medical examination in case of suspicion of alimentary dystrophy of a living person takes place with the involvement of a psychiatrist, gastroenterologist, psychologist, surgeon and forensic expert, that is, a commission examination. The features of the inspection of the scene, where a corpse in a state of cachexia was revealed. The features of a dead body are highlighted in its study in cases of death from hunger.
Key words: biological trauma, hunger, alimentary dystrophy, hungry coma, forensic medical examination.
Постановка проблемы
Сейчас очень много говорится о лишнем весе и проблемах со здоровьем, которые он провоцирует у человека, а о таком серьезном заболевании, как алиметарная дистрофия практически умалчивают. Сложилось такое мнение, что голод характерен для стран Африки или воюющих держав. Хотя и в развитых странах и в нашей стране этот диагноз и случаи смерти от этой причины -- вовсе не большая редкость, учитывая, что борьбой за стройную фигуру занята сегодня едва ли не треть населения молодого возраста. Причина дистрофии -- недоедание и оно может быть как намеренным, так и вынужденным. А намеренное голодание, характерное для больных с нервной анорексией, несбаланси-рованное питание, широко используемое в модных диетах -- есть путь к алиментарной дистрофии. Этот диагноз ставится пациентам, у которых дефицит массы тела составляет более 20% от нормы, или индекс массы тела меньше 16 [1]. Сегодня смерть от алиментарной комы в результате голодания -- явление редкое в практике судебно-медицинского эксперта. Однако, из-за карантинных мероприятий в связи с пандемией СОУГО-19, разного рода военных конфликтов, техногенных катастроф, противозаконных действий против жизни и здоровья человека возникают такие случаи. Параллельно с этим появляется необходимость уточнения особенностей осмотра места происшествия, исследования живого человека и трупа при подозрении на действие такого биологического фактора как голод.
Анализ последних исследований и публикаций
Изучением этой проблемы занимались такие ученые как философы Сократ и Платон, которые регулярно голодали по 10 суток, чтобы достигнуть высшей степе-ни умственного развития. Отец медицины Гиппократ прописывал голодание больным. Знаменитый древнегреческий философ и математик Пифагор систематически держал строгий пост по 40 дней на одной воде. И требовал того же от своих учеников. Ю. Николаев, Дэниел Клёнски, Нобору Мицусима, Ёсинори Осуми, В. Березовский исследовали и описывали воздействие голода на нервную систему, органы пищеварения, на уже имеющиеся патологические состояния в организме. Однако новые взгляды, которые меняются и добавляются по этой проблеме на современном этапе, диктуют необходимость постоянно повышать знания и выделять особенности судебно-медицинской экспертизы при подозрении на особую биологическую травму -- расстройство здоровья и смерть от голода, что и обусловило выбор тематики данной статьи.
Постановка задания
судебный медицинский экспертиза дистрофия
Анализ разнличных научных работ и исследований для систематизации признаков расстройства здоровья и смерти от голода, особенностей осмотра места происшествия и про-ведения судебно-медицинской экспертизы в таких случаях.
Изложение основного материала. К биологическим факторам, способным травмировать человека относят ядовитые растения и животных, различные микроорганизмы (инфекционные агенты, бактери-альные токсины), расстройства здоровья и смерть от голода и жажды [2].
Алиментарная дистрофия возникает в результате намеренного или вынужденного голодания, а так же длительного недостаточного питания и характеризуется общим истощением, расстройством всех видов обмена веществ, дистрофией тканей и органов с нарушением их функций.
Для развития болезни имеют значение не только абсолютное, но и относительное (непропорциональ-ное физической нагрузке) снижение калорийности пищи, качественные изменения пищевого рациона, особенно дефицит белков (особенно животных), жиров, недостаток незаменимых аминокислот, жирных кислот и витаминов (в первую очередь жирорастворимых) [1].
Прижизненно алиментарная дистрофия имеет несколько этапов своего развития. Первый этап -- эйфорический. Человек великолепно себя чувствует: заметно худеет, что, в свою очередь, создает у него прекрасное настроение. Плодотворная работоспособность отвлекает от чувства голода. Развивается поллакиурия (учащенное мочеиспускание по 15-20 раз в сутки и более, которое сопровождается болями и очень сильными позывами), усиление аппетита, жажды, стремления к повышенному потреблению поваренной соли. Но находясь в приподнятом настроении человек теряет объективную реальность в вопросе жесткого ограничения рациона питания. И как следствие возникает астенобулимическое со-стояние, когда уже к расстроенному самочувствию добавляются вялость, слабость, чувство постоянного сильного голода, однако ограничения в еде продолжаются. На этом фоне появляются гипопротеине- мические отеки на нижних конечностях, умеренно понижается температура тела. Наблюдаются повы-шенный аппетит и жажда, поли- и поллакиурия, начальные дистрофические изменения в различных органах, изменения психики, теряется трудоспособность.
После этого наступает астеноанорексическое состояние -- кахексия. Больной уже не может вообще есть, поскольку все органы и системы привыкли работать в режиме минимальной порции и сократились в размерах. При продолжительном недостатке питания возникают гипопротеинемия, дистрофические изменения в различных органах и тканях, нарушается функция многих органов, возникает полиэндокринная недостаточность. Например, аменорея у такой женщины развивается из-за того, что яичники сокращаются в 5 раз. Дистрофические изменения в стенке пищеварительного тракта и пище-варительных железах сопровождаются прогрессирующими нарушениями их функций и еще более усугубляют изменения обмена веществ в организме. Развивается полное исчезновение подкожной жи-ровой клетчатки, атрофия мышц, резкая слабость и обездвиженность. Выражены изменения психики в виде апатии, парестезии, полигиповитаминоз, признаки сердечной, печеночной недостаточности, анемия, мучительные запоры, нередко пролежни. Затем развивается гипотермия (температура тела может снижаться в отдельных случаях до 30 °С), гипотензия, ацидоз. Если не предпринять экстренных мер, болезнь прогрессирует вплоть до развития голодной комы. Острое начало развития комы, в большей сте-пени характерно для инсультов, черепно-мозговой травмы, эпилептических синдромов, метаболических или токсических энцефалопатий, голодной (алиментарно-дистрофической) комы. Причины развития любой комы подразделяют на первичные и вторичные, а факторы которые их вызывают -- соматогенные и внешние. К внешним факторам относятся отравления алкоголем и его суррогатами, угарным газом, опиатами, барбитуратами, передозировка гипогликемическимисредствами, гипертермия (тепловой удар), гипотермия, электротравма и голодание -- алиментарно-дистрофическая кома.
Ключевыми факторами для развития комы являются критическое сокращение доставки кислорода и питательных веществ к мозговой ткани, изменения кислотно-щелочного и электролитного баланса, повышение внутричерепного давления, отек и набухание мозга [3]. При голодной коме требуется внутривенное введение раствора глюкозы, кровезаменителей, плазмы, белковых гидролизатов, при судорогах -- раствора хлорида кальция. При этом больного нужно обязательно согревать.
Без медицинской помощи на этом этапе алиментарной дистрофии больной либо медленно умирает, либо гибнет в очень короткий период времени из-за неспособности организма сопротивляться инфекционной болезни (пневмония, туберкулез, кишечные инфекции и др.). Кроме того, существует риск внезапной смерти и в момент даже небольшого физического напряжения. Такое серьезное заболевание без квалифицированного лечения может продолжаться с момента постановки диагноза «алиментарная дистрофия» не более 3-5 лет.
Эксперт во время проведения экспертизы должен понять, что перед ним больной, страдающий анорек-сией тогда, когда больной принимает пищу не чаще 2-3 раз в сутки и её количество за один прием не превышает 100-150 г. Часто в пищу употребляются «быстрые» углеводы. Из рациона исключаются такие жизненно важные продукты (мясо, крупы, молочные и другие продукты).
Объективно обращает на себя внимание сухая кожа, которая гиперемирована на руках и ногах по типу «печаток» и «носков» -- что может наблюдаться и при иерсиниозе на фоне выраженной интоксикации и гипертермии. Придатки кожи (ногти и волосы) -- истончены, тусклые, ломкие. В ротовой полости язык малинового цвета со сглаженными сосочками, а на боковых поверхностях его -- налет и отпечатки зубов. Определяется кровоточивость десен. Патологические изменения выявляются и в работе сердечно-сосудистой системы: гипотония, брадикардия, быстро сменяющаяся при малейшей физической нагрузке тахикардией.
Вынужденное голодание -- это ситуация, когда человек очень хочет есть, но не может из-за опе-ративного вмешательства по поводу опухоли или рубцового сужения пищевода, приватника; синдрома недостаточности пищеварения, всасывания или после челюстно-лицевой травмы.
Встречаются случаи и умышленного лишения пищи, когда жертву полностью лишают пищи или ее дают в незначительном количестве, которого не хватает для сохранения жизни. В моргинальных кругах жестокое обращение с детьми и стариками, их смерть от голода или интеркурентных заболеваний на почве алиментарного истощения не столь уж и редкое явление.
В этих случаях необходимо спользовать комиссионную судебно-медицинскую экспертизу, привлекая психиатров, психологов, гастроэнтерологов, хирургов.
От голода в наше время обычно погибают в результате несчастного случая, в экстремальных ситуациях, когда пища становится недоступной по многим причинам. Самоубийство посредством голода встречается еще реже.
Чаще умирают от голода лица, находящиеся в беспомощном состоянии (дети раннего возраста, больные люди, старики).
Продолжительность жизни без пищи зависит от разных факторов: внешних и индивидуальных.
По литературным данным [4] известно, что обычный здоровый человек сможет прожить без еды около двух месяцев, но при этом ему обязательно нужно пить воду, так как от обезвоживания он может умереть уже через 5-7 дней. Сколько человек проживет без еды, зависит от состояния его здоровья, массы тела, силы воли и климатических условий.
Однако, по данным профессора В. Березовского, который испытал на себе длительное намеренное голодание, первые три дня чувствуется интенсивный голод. И этот голод трудно утолить, особенно, если человек пьет воду. Вода усиливает секрецию желудочного сока, а тот в свою очередь -- раздражает оболочку желудка и кишечника, а в связи с этим усиливается аппетит. Если человек не пьет -- на третий день он перестает испытывать потребность в еде [5].
В это время при сухой голодовке необратимые процессы начинаются в организме уже на третьи сутки, а спасти человека после пяти-семи суток сухой голодовки очень сложно. Основная опасность при таком способе голодовки развитие обезвоживания организма. При разных степенях дегидратации в первую очередь развивается снижение работоспособности, плохое самочувствие, появляются выраженная жажда, сонливость, покраснения кожи, повышение температуры, тошнота, диарея, сухость слизистых оболочек, отсутствие саливации, состояние оглушенности. При потере 11-20% массы тела -- бред, спазмы мышц, распухание языка, притупление слуха и зрения, охлаждение тела. Следующий период, если не наступает выраженная декомпенсация, что приведёт к развитию смерти, проявляется постепенной адаптацией к голоду и переходом организма на самосъедение. Он начинает развиваться через 2-4 дня. Слабость остаётся, но чувство голода практически исчезает. К 4-7му дню наступает так называемая суперкомпенсация, когда организм полностью переходит на использование лишь внутренних резервов и происходит строгая экономия в расходе энергии из-за значительного замедления обменных процессов. Жажда отсутствует -- поскольку при окислении жира высвобождается значительное количество воды. Организм человека перерабатывает пищу и оставляет про запас углеводы, жиры и белки, которые, при необходимости, расщепляет в энергию. Когда он использует все свои запасы, то организм уже не получает энергии и полезных веществ, вследствие чего начинает гибнуть [6].