Статья: Субъективные представления о причинах нарушения сна у пациентов с инсомнией, парасомнией и апноэ во сне и их связь с психологическим благополучием

Примечание. Здесь и в следующих таблицах уровень значимости различий: * -- p<0.05, ** -- p<0.01.

Таблица 2Показатели апноэ во сне, сонливости, тревоги и депрессии при различных нарушениях сна

Показатели по сравнению с другими группами (по критерию Шеффе только пациенты с СОАС отличаются от двух других групп, p<0.01). Практически повторяют этот паттерн результаты по сонливости, хотя попарные различия между пациентами с парасомниями и с СОАС немного не достигают принятого уровня значимости (p<0.05). Уровень субъективной тревоги и депрессии у пациентов с инсомниями выше, чем при СОАС (p<0.01), а пациенты с парасомниями не отличаются значимо от двух других групп, хотя по уровню депрессии ближе к пациентам с СОАС.

Таблица 3. Частота субъективных причин нарушений сна у пациентов с СОАС, парасомниями и инсомниями

Субъективные причины нарушений сна

Как видно из табл. 3, большинство респондентов Н-группы считают причинами своих НС стресс, жизненные события, колебания настроения, болезни, ночную или суточную работу и перелеты. Каждый третий в этой группе называет причиной НС неприятные ощущения в конечностях (это чаще, чем в клинических группах), а также нарушения дыхания во сне. Респонденты клинических групп редко признают влияние на свой сон колебаний настроения, болезни, а также работы и перелетов, т.е. тех факторов, которые можно контролировать.

Пациенты с инсомнией, как и респонденты Н-группы, винят в своих НС стресс и жизненные события чаще, чем пациенты с СОАС и парасомниями. Каждый десятый человек без НС или с инсомнией говорит о влиянии смены времен года, чего практически не отмечают пациенты с СОАС и парасомниями. У пациентов с СОАС на первый план выходят храп и нарушения дыхания во сне; для пациентов с парасомниями -- снохождение, сноговорение, бруксизм (ночное скрежетание зубами), повышенная двигательная активность во сне. Хотя частоты упоминания этих причин невелики (по-видимому, в силу разнообразия парасомний).

Таблица 4 Частота субъективных причин нарушений сна в контрольной группе: сравнение респондентов, признающих и отрицающих нарушения сна в прошлом или настоящем

Дополнительное сравнение респондентов Н-группы, отрицающих и утверждающих наличие НС в прошлом или настоящем (табл. 4), показывает, что люди, признающие НС в своей жизни, чаще отмечают в качестве причин стресс. Если общее количество называемых респондентами причин НС рассматривать как показатель «хрупкости», «уязвимости» сна под воздействием внешних факторов, то этот показатель наиболее высок в Н-группе (среднее количество причин 5.12±2.74), затем следуют пациенты с СОАС (2.86±1.74), инсомнией (2.43±1.79) и, наконец, парасомниями (2.28±1.45, F=32.21, p<0.01, п²=0.25). При posthocпопарном сравнении по критерию Шеффе подтверждение получают только отличия Н-группы от всех трех клинических групп.

При этом респонденты Н-группы, отрицающие НС в прошлом, несколько реже говорят о том, что их сон ухудшается под воздействием стресса, жизненных событий и колебаний настроения. Общее количество причин НС на уровне тенденции выше в Н-группе у тех, кто имеет опыт НС (4.39±2.87 у отрицающих и 5.47±2.63 у признающих НС; t= -1.86, p<0.07, п²=0.19). Других различий между группами не выявлено.

Субъективные причины нарушений сна как предиктор тревоги и депрессии при инсомнии и апноэ во сне

Исследование связи субъективных причин НС с тревогой и депрессией при инсомнии и СОАС проводилось при помощи анализа модерации. Группа с парасомниями в анализ не включалась ввиду малочисленности. На первом шаге в модели, предсказывающей тревогу и депрессию, в качестве независимых переменных вносились диагноз (инсомния/СОАС), объективные характеристики сна, корреляции которых с тревогой и депрессией соответственно хотя бы в одной клинической группе превышали по модулю 0.15, а также общая субъективная оценка сна, сонливость, апноэ во сне и переменные модераторы, характеризующие взаимодействие каждого из этих параметров сна с клинической группой (пациенты с СОАС кодировались как -1, инсомнией -- как 1). В случае тревоги объективными характеристиками, включенными в модель, были длительность третьей стадии, латентные периоды второй, третьей и четвертой стадий, быстрого сна, количество циклов сна и его эффективность, индекс сна. В случае депрессии: длительность первой стадии, бодрствования во сне, латентные периоды засыпания, длительность второй и третьей стадий, количество пробуждений, количество циклов сна, индекс сна, эффективность сна. На втором шаге в модель добавлялись причины НС, которые были значимо связаны с тревогой и депрессией хотя бы в одной клинической группе. Для тревоги это были: общий показатель «хрупкости» сна, стресс, жизненные события, настроение, неприятные ощущения в ногах/руках, смена времени года. Для депрессии: неприятные ощущения и смена времени года. На третьем шаге добавлялись переменные взаимодействия клинической группы и причин.

По результатам первого шага модели, предсказывающей тревогу у пациентов с инсомнией и СОАС, уровень тревоги выше при инсомнии, не связан с объективным качеством сна и сонливостью (на основании чего данные переменные были исключены из анализа), но в обеих клинических группах он возрастает при более низких показателях по субъективному качеству сна и более высоких -- по апноэ во сне (Я=0.42, p<0.01и Я=0.17, p<0.05 соответственно; AR²=22.68%). Из переменных второго шага предсказывали тревогу и были оставлены в модели такие причины НС, как стресс, жизненные события и (на уровне тенденции) неприятные ощущения в руках/ногах (Я=0.15, p<0.07, Я=0.18, p<0.05 и Я=0.11, p<0.08 соответственно; AR²=9.15%); из переменных третьего шага -- переменная взаимодействия жизненных событий и клинической группы (Я=0.26, p<0.01; AR²=3.30%). Иными словами, в обеих клинических группах уровень тревоги выше у тех, кто считает, что его сон нарушается под влиянием жизненных событий и (на уровне тенденции) под влиянием стресса и неприятных ощущений в руках и ногах. При этом представление о роли жизненных событий значимо лучше предсказывает тревогу при инсомнии, чем при СОАС. Дополнительный учет представлений о причинах НС позволяет объяснить еще 12.45% дисперсии уровня тревоги.

По результатам первого шага модели, предсказывающей депрессию (в целом, AR²=19.89%), уровень депрессии на уровне тенденции выше у пациентов с инсомниями по сравнению с СОАС, хотя после учета других субъективных факторов эта связь исчезает (Я=0.18, p<0.07). В обеих клинических группах депрессия выше при низкой эффективности сна, а при инсомниях -- еще и при высоком индексе сна, характеризующем общую выраженность объективных НС (Я= -0.17, p<0.07 и Я=0.21, p<0.05 соответственно). В обеих группах после учета объективного качества сна депрессия связана с худшей субъективной оценкой сна, особенно это характерно для пациентов с инсомниями (Я= -0.34, p<0.05 и Я=0.31, p<0.05 соответственно). На втором шаге модели был выявлен эффект жалоб на НС из-за неприятных ощущений в руках и ногах (Я=0.18, p<0.05; AR²=3.07%).

Обсуждение результатов

Субъективные жалобы при различных нарушениях сна. Результаты, полученные при сравнении субъективных жалоб пациентов на качество сна, нарушения дыхания во сне, дневную сонливость, тревогу и депрессию, согласуются с существующими данными (Инсомния..., 2005; Краткое руководство..., 2018). Так, наихудшие субъективные оценки сна характерны для пациентов с инсомнией, а в норме люди с историей НС в прошлом оценивают свой сон хуже, чем люди без опыта НС. В сравнении с другими клиническими группами у пациентов с инсомнией отмечается более высокий уровень тревоги и депрессии, что также закономерно, учитывая тесную связь этих факторов с жалобами на НС (Perlis et al., 2011). Напротив, показатели апноэ и сонливости максимальны у пациентов с СОАС.

Субъективные причины нарушений сна в норме и патологии. Представление о том, что стресс и негативные жизненные события, а также ряд внешних факторов (ночная работа, перелеты) являются причинами НС, по-видимому, распространено в культуре в целом, независимо от отсутствия/наличия НС (Рассказова, Тхостов, 2012). Пациенты с инсомнией признают эти причины не чаще, а даже немного реже, чем респонденты без НС. Хронические НС, требующие обращения за медицинской помощью, напротив, сопряжены с «сужением» круга возможных причин: для пациентов клинических групп начинают выходить на первый план конкретные субъективные причины, тогда как другие они перестают признавать. Иными словами, для пациентов с НС характерна большая в сравнении с популяцией селективность в отборе того, что нарушает их сон, а что -- нет. Воспользуемся метафорой Х. Левенталя (Leventhal et al., 2003): в поисках смысла своего состояния, своей болезни человек движется к более узкому, а не к широкому кругу субъективных причин, поскольку ему важно объяснить это состояние не только себе, но и обосновать врачу и близким тяжесть своего состояния и важность адресной медицинской помощи.

Субъективные причины нарушений сна как предиктор тревоги и депрессии. В соответствии с психологическими моделями в психосоматике, в отличие от объективного качества сна, слабо связанного или не связанного с субъективным неблагополучием пациентов с апноэ во сне и инсомнией, субъективная оценка связана с благополучием более тесно, а представления о причинах нарушения вносят дополнительный вклад в предсказательную модель.

В частности, в обеих клинических группах уровень тревоги выше у тех, кто считает, что его сон нарушается под влиянием жизненных событий (особенно выражен этот эффект у пациентов с инсомнией) и (на уровне тенденции) под влиянием стресса и неприятных ощущений в руках и ногах. Уровень депрессии выше у тех, кто жалуется на нарушения сна из-за неприятных ощущений в руках и ногах, что также характерно и для пациентов с СОАС и с инсомнией.

Иными словами, неприятные ощущения в руках и ногах особенно стрессогенны для человека и связаны с депрессией.

Следует отметить, что речь не идет о клинически значимых симптомах, постольку ни у одного из пациентов данного исследования не было соответствующего диагноза. Можно предположить, что атрибуция НС, по каким бы причинам они ни развивались, неприятным ощущениям субъективно тяжело переживается человеком. Напротив, те, кто считает, что их сон зависит от жизненных событий, демонстрируют более высокий уровень тревоги, особенно при инсомнии.