Статья: Субъективные представления о причинах нарушения сна у пациентов с инсомнией, парасомнией и апноэ во сне и их связь с психологическим благополучием

Субъективные представления о причинах нарушения сна у пациентов с инсомнией, парасомнией и апноэ во сне и их связь с психологическим благополучием

Е.И. Рассказова^1,2, Г.В. Ковров© 2019 ФГБОУ ВО «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова», А.И. Мачулина© 2019 LomonosovMoscowStateUniversity

¹ МГУ имени М.В. Ломоносова, факультет психологии, Москва, Россия

² ФГБНУ Научный центр психического здоровья, Москва, Россия

³ Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова, Москва, Россия

⁴ Городская клиническая больница имени братьев Бахрушиных, Москва, Россия

Аннотация

нарушение сна тревога психологический

Актуальность. Исследования, позволяющие установить особенности субъективных представлений о причинах нарушений сна (НС) в норме и при различных заболеваниях, а также их связь с психологическим благополучием, могут способствовать уточнению знаний о функциях таких представлений при различных заболеваниях.

Цель. Сравнение субъективных причин НС в норме, при инсомниях, парасомниях и синдроме апноэ во сне, а также выявление представлений о причинах НС, связанных с тревогой и депрессией.

Методы. Пациенты с синдромом апноэ во сне (n=77), парасомниями (n=18) и хронической инсомнией (n=105) заполняли анкеты причин НС, качества сна, скрининговой оценки апноэ во сне, шкалу сонливости Эп- ворта, госпитальную шкалу тревоги и депрессии. У 154 из этих пациентов была проведена полисомнолография в течение одной ночи. В контрольную группу вошли 102 человека с периодическими НС, не доходящими до клинического уровня, и 33 -- без НС. Они заполняли анкеты качества сна и причин НС.

Результаты. В норме для людей характерен широкий круг возможных атрибуций своих НС. При жалобах на периодические нарушения усиливается фокус внимания на эмоциональных причинах, а при хронических нарушениях представления о причинах становятся узко специфичными для данного заболевания. При апноэ и инсомнии субъективная связь НС с неприятными ощущениями в руках и ногах особенно стрессогенна для человека и отмечается при более высоком уровне депрессии и (на уровне тенденции) тревоги. Атрибуция НС жизненным событиям сопряжена с более высоким уровнем тревоги, особенно при инсомнии.

Выводы. Данные свидетельствуют о том, что некоторые представления о причинах НС связаны с психологическим неблагополучием вне зависимости от субъективного и объективного качества сна.

Ключевые слова: сомнология, психосоматика, представления о болезни, причины нарушений сна, синдром апноэ во сне, инсомния.

Abstract

Subjective beliefs about reasons of sleep disturbances in patients with insomnia, parasomnias and sleep apnea and their relationship with psychological well-being

Elena I. Rasskazova^{1 2}, Gennady V. Kovrov³, Anna I. Machulina⁴

¹ Lomonosov Moscow State University, Faculty of Psychology, Moscow, Russia

² Mental Health Research Center, Moscow, Russia

³ I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia

⁴ City Clinical Hospital named after the Bakhrushins brothers, Moscow, Russia

Relevance.In psychosomatics, subjective attributions of the causes of the disease are considered as one of the components of illness representation. In somnology, the disfunctional beliefs about illness reasons are considered as a factor in insomnia perpetuation. Study of the characteristics of subjective perceptions of sleep disorders reasons in good sleepers versus sleep disorders, as well as their relationship to well-being, can help to clarify theoretical knowledge about the functions of reasons' representations in various illnesses.

Objective.The aim was to compare the subjective reasons of sleep disorders in good sleepers, insomnia, parasomnias and sleep apnea, as well as to reveal the relationship between beliefs about the reasons of sleep disorders and anxiety and depression.

Methods.The clinical group consisted of 77 patients with sleep apnea syndrome, 18 patients with parasomnias, 105 patients with chronic insomnia who filled the Checklists of Sleep Quality, Subjective Reasons of Sleep Disorders, Screening for Sleep Apnea, Epworth Sleepiness Scale, Hospital Anxiety and Depression Scale. In 46 patients with apnea, 15 patients with parasomnias and 93 patients with insomnia, polysomnography was performed over one night. The control group included 102 people, 67 of them with periodic sleep complaints, and 33 without sleep complaints who filled Checklists of Sleep Quality, Subjective Reasons of Sleep Disorders.

Results.Good sleepers are characterized by a wide range of sleep problems' attributions. In case of complaints for some sleep problems, the focus on emotional causes was enhanced while in case of chronic disorders, the number of reasons was narrowed to those specific for that sleep disorder. In both apnea and insomnia, subjective belief that sleep is disturbed by unpleasant sensations in the arms and legs was especially stressful for participants and was associated with depression and marginally associated with anxiety. Attribution of sleep disorders to life events was associated with a higher level of anxiety, especially in insomnia.

Conclusions.The data supports the hypothesis that some subjective reasons of sleep disorders are associated with psychological distress, regardless of the subjective and objective quality of sleep.

Keywords: somnology, psychosomatics, illness representation, reasons of sleep disturbances, sleep apnea syndrome, insomnia.

Введение

Представления пациентов о причинах своего заболевания активно обсуждаются в психосоматике и психологии здоровья в рамках проблемы роли социокультурных представлений в хронификации заболеваний (Тхостов, 2017), в первую очередь в форме проблемы локуса контроля причин болезни (Рассказова, Тхостов, 2016), а также в модели саморегуляции Х. Левенталя (Leventhal et al., 2003), где представления пациентов считаются одним из пяти главных компонентов репрезентации заболевания на когнитивном уровне. В обсуждении роли локуса контроля нам представляется ключевой следующая идея: если внутренний локус контроля лечения является составляющей эффективного восстановления и реабилитации, то внутренний локус контроля причин болезни может быть сопряжен с чувством вины и руминациями, препятствующими эффективному лечению (Ташлыков, 1984). Было показано, что представления больного о причинах болезни позволяют предсказать его участие в программах реабилитации, а также более скорое возвращение на работу и к социальной активности после инфаркта миокарда (Kaptein et al., 2003). Представления о биологической, в отличие от психосоциальной, природе заболевания характерны для пациентов с функциональными синдромами (Moss-Morris, Wrapson, 2003).

Следует отметить, что в модели саморегуляции «осмысление» человеком ситуации болезни происходит одновременно на конкретном (на уровне ощущений, переживаний, жалоб) и абстрактном (болезни) уровнях (Leventhaletal., 2003) и нередко включает переживания, связанные с отказом от поставленных ранее жизненных целей и их изменением (Рассказова, 2018). Это хорошо соотносится с представлениями психологии телесности о первичном и вторичном означении болезни (Тхостов, 2002). С нашей точки зрения, в сомнологии такое различение особенно актуально: важно различать представления о причинах инсомнии как заболевания и причинах конкретных, ситуативных нарушений сна (НС). Последние описывают скорее субъективную подверженность сна воздействию различных факторов, и именно они рассматриваются в данной работе как наиболее конкретный уровень репрезентации сна при различных его нарушениях.

Психологические подходы в сомнологии считают доказанной ключевую роль представлений и мыслей о сне в хронификации НС (Espie et al., 2006; Perlis et al., 2011). Более того, Ч. Морин (Morin, 1993, 2010) рассматривает представления о «ложных» причинах НС как важнейшую (первую в его списке) группу дисфункциональных убеждений в отношении сна, выступающих фактором хронификации инсомнии. К ним, в частности, относятся объяснения невозможности засыпания любыми внешними причинами: болью, аллергией, менопаузой, возрастом, депрессией, нарушением обмена веществ, поскольку такие атрибуции связаны с переживанием бессилия и пассивностью в лечении. С нашей точки зрения, атрибуция НС внутренним факторам также может способствовать их хронификации в случае, если эти факторы воспринимаются человеком как неконтролируемые, независимые от его усилий (Рассказова, Тхостов, 2012). В этом случае «стресс», признаваемый причиной НС большинством респондентов, будет относиться к этой группе условно «ложных» атрибуций, поскольку, в отличие от поведения или особенностей личности, он воспринимается людьми как неконкретный и скорее вынужденный, чем выбранный и контролируемый.

Тем не менее, несмотря на теоретический интерес к причинам НС, исследований, посвященных сравнению субъективных причин НС при различных хронических заболеваниях, а также изучению их связи с тяжестью заболевания и психологическим благополучием, немного (Инсомния..., 2005; Краткое руководство..., 2018).

Отметим два момента, напрямую следующих из когнитивного подхода (Beck, 2011), центрального для психологии сна (Perliset al., 2011). Во-первых, строго говоря, дисфункциональные убеждения не всегда бывают ошибочными, поэтому термин «ложные», использованный Ч. Морином, неточен. Дисфункциональны любые представления, являющиеся факторами риска или хронификации некоторых психологических проблем или нарушений. Прибегая к метафоре: сон человека действительно зависит от менопаузы, возраста и пр. и может зависеть от погоды, но объяснение своих НС менопаузой, возрастом или погодой чревато их усугублением. Во- вторых, исходное допущение когнитивной терапии состоит в том, что работа должна начинаться с обсуждения конкретных ситуаций. В этом смысле атрибуции НС также делятся на конкретные (смена часовых поясов, например) и обобщенные (стресс); последние скорее выступают факторами риска, поскольку дают человеку иллюзию «объяснения» и понимания (Тхостов, 2002).

Цели исследования: 1) сравнение субъективных причин НС в норме, при инсомниях, парасомниях и синдроме апноэ во сне; 2) выявление представлений о причинах НС, связанных с тревогой и депрессией после статистического контроля типа заболевания, объективной и субъективной картины сна. Тревога и депрессия при этом рассматриваются как общие проявления снижения психологического благополучия и качества жизни (McDowel, 2006; Sirgy et al., 2006).

Методы

Клиническую выборку составили следующие группы респондентов: 77 пациентов с синдромом обструктивного апноэ во сне -- СОАС (59 мужчин, 75.6%); 18 пациентов с парасомниями (14 мужчин, 77.8%) и 105 пациентов с хронической инсомнией (38 мужчин, 35.8%), проходивших амбулаторное лечение в Сомнологическом центре при Московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова. Оценка диагноза НС проводилась в соответствии со 2-й редакцией Международной классификации расстройств сна (Iber et al., 2007). Полная запись полисомнографии, сделанная в указанном центре, была у 46 пациентов с СОАС (объективные данные о дыхании у 68 пациентов), 15 пациентов с парасомниями и 93 пациентов с инсомнией. Малый размер выборки пациентов с парасомниями обусловлен их малой распространенностью и редкими обращениями в сомнологические клиники.

Критерии исключения: возраст менее 18 или более 70 лет, опыт злоупотребления психоактивными веществами (кроме предписанных неврологом снотворных препаратов в соответствии с рекомендуемыми дозировками и регулярностью), черепно-мозговые травмы и инсульты, диагностированные психические заболевания (кроме реакций на острый стресс в анамнезе), обострения соматических заболеваний, которые могли быть связаны с НС.

Обследование проходило в два этапа.

1. Клинико-психологический этап включал: 1) обследование не- врологом-сомнологом; 2) опрос об особенностях цикла сна и бодрствования, а также 3) заполнение анкеты качества сна (Инсомния..., 2005) -- скрининговой методики субъективной оценки сна дважды (общей и после полисомнографической регистрации сна), анкеты скрининговой оценки апноэ во сне (Там же), шкалы сонливости Эпворта (Johns, 1991), а также госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Сыропятов и др., 2003;Zigmond, Snaith, 1983). Кроме того, респонденты заполняли анкету причин НС (Инсомния..., 2005), которая представляет собой перечень внутренних и внешних факторов (список представлен далее в табл. 3), каждый из которых респондент оценивает по бинарной шкале (нарушает ли данный фактор его сон или нет). Анкета использовалась в данной работе для оценки субъективных представлений респондентов о чувствительности своего сна к действию различных факторов.

2. Полисомнографический этап включал запись сна в течение одной ночи (регистрировались ЭЭГ, ЭМГ, движения глаз, а у пациентов с СОАС -- дыхание во сне и вариабельность сердечного ритма) и последующую его расшифровку (Iber et al., 2007) с вычислением длительности сна, его стадий и латентных периодов, числа и длительности пробуждений за одну ночь, а также индекса сна (Инсомния., 2005). У пациентов с СОАС дополнительно рассчитывался индекс СОАС.

Контрольную выборку (группу нормы -- Н-группу) составили 102 человека, не обращавшихся за медицинской консультацией по поводу НС и считавших себя не имеющими клинических НС на данный момент (29 мужчин, 28.7%). Из них 67 человек (65.7%) положительно ответили на вопрос, были ли когда-либо у них НС, 33 человека (32.4%) -- отрицательно и двое (2.0%) не дали ответа.

Респонденты Н-группы заполняли анкеты качества сна (общую версию) и причин НС.

Обработка данных проводилась в программе SPSSStatistics23.0 и включала методы сравнения частот, сравнения групп и анализа модерации.

Результаты

1. Субъективные нарушения сна

Из табл. 1, где приведены средние баллы по анкете качества сна в клинических и контрольной группах, видно, что в Н-группе люди без истории НС оценивают свой сон лучше, чем люди с историей НС (t=4.73, df=98, p<0.01, п²=0.19), но не столь негативно, как пациенты с инсомнией (F=97.96, df₁=2, df₂=202, p<0.01, n²=0.49). По критерию Шеффе группы пациентов с инсомнией, людей без истории жалоб на НС и людей с историей таких жалоб значимо различаются между собой (p<0.01).

Таблица 1Показатели субъективного качества сна в норме и патологии