На что может рассчитывать житель Швейцарии в системе ОМС? Набор услуг четко определен. Больничная касса покрывает расходы на все основные виды лечения. Если врач рекомендует дополнительные виды лечения (например, физиотерапию) или консультации диетолога, логопеда, они тоже могут быть оплачены. Расходы на лечение, эффективность и уместность которого вызывают сомнение, обязательным медицинским страхованием не покрываются.
ОМС также покрывает лечение и пребывание в общей палате больницы, которая находится в так называемом «списке больниц» этого кантона. При несчастном случае или необходимости специального лечения за пределами кантона вопрос рассматривается больничной кассой отдельно. [14]
ОМС берет на себя расходы на покупку всех медикаментов, которые выписаны врачом и находятся в «списке лекарств» больничной кассы. Этот список постоянно пополняется и имеет сейчас около 2300 наименований. В частности, оплачиваются дженерики -- качественно равноценные «копии», стоящие на две трети дешевле, чем оригинальные препараты, и содержащие те же самые действующие компоненты.
В системе ОМС оплачиваются различные профилактические мероприятия:
прививки, за исключением специфических «прививок путешественников» -- от малярии, желтой лихорадки и т.д.;
восемь обследований детей дошкольного возраста, чтобы проконтролировать их нормальное развитие;
гинекологические обследования -- один раз в три года, если предыдущие обследования, проводимые два года подряд, не выявили отклонений;
маммография для распознавания рака груди -- один раз в год, если в семье были случаи этого заболевания.
Больничная касса может оплатить альтернативно-медицинское лечение (например, акупунктуру), если оно назначено врачом. Обязательным условием оплаты будет то, что лечение проводит дипломированный специалист.
Беременная женщина может сделать бесплатно семь обычных обследований и два УЗИ. В случае угрозы прерывания беременности назначается столько ультразвуковых исследований, сколько потребуется. Больничная касса выплачивает 100 франков курсам по подготовке к родам, где занимается женщина. Расходы на роды оплачиваются в обязательном порядке, где бы они ни проходили -- дома, в больнице или специальном роддоме -- при условии, что роды принимает профессиональный врач или акушерка. После родов женщина какое-то время наблюдается бесплатно и получает консультации по кормлению грудью.
Швейцарская система ОМС заботится и о тех, кто носит очки или контактные линзы. Дети до 15 лет получают 200 франков в год на новую оптику, а взрослые -- 200 франков каждые пять лет. (1 швейцарский франк равняется примерно 29,19 рублям). При серьезных проблемах со зрением эта сумма автоматически увеличивается.
Сложнее всего обстоит дело со стоматологической помощью. Расходы на обычное лечение кариеса или на коррекцию прикуса у детей больничной кассой не оплачиваются. Исключение составляют тяжелые заболевания жевательной системы или последствия несчастного случая.
Жители Швейцарии могут бесплатно по направлению врача поехать на курорт -- на «воды». В этом случае человеку, поправляющему здоровье, выплачивается по 10 франков в течение 21 дня. Остальные расходы несет сам отдыхающий.
Если человек по возрасту, по состоянию здоровья (например, после операции) нуждается в специальном уходе -- измерении температуры тела и кровяного давления, уколах, кормлении и одевании -- такие услуги ему будут предоставлены. Однако помощь по хозяйству -- готовка, уборка, покупка продуктов -- не оплачивается из средств ОМС. На этот случай можно заключить отдельный договор страхования.
Может случиться так, что больному потребуется специальное транспортное средство (амбулатория на колесах). Больничная касса может выделить на эти цели до 500 франков в год. То же самое касается транспортировки больного из-за границы в Швейцарию в случае необходимости. На оказание скорой помощи (при несчастном случае, инфаркте) в системе ОМС расходуется от 2500 до 5000 франков на человека. [4, c. 11]
Кроме того, больничная касса оплачивает лечение за границей, если больной находился там, скажем, в отпуске. Причем сумма оплаты может быть в два раза выше, чем стоимость этого же лечения в Швейцарии.
Необходимо отметить, что в Швейцарии часть лечебных расходов (за исключением беременности и родов) берет на себя застрахованный. Он выплачивает постоянную франшизу в размере 230 франков в год, а также 10% от стоимости своего лечения. Но эта 10-процентная доля не должна превышать в год 600 франков. Дети и подростки от уплаты франшизы освобождаются, а их 10-процентная доля не превышает 300 франков. Таким образом, если расходы на лечение взрослого человека (личный врач, больница, медикаменты, очки и т.д.) составили за год 2000 франков, он реально заплатит из своего кармана 407 франков, остальное выплатит больничная касса. При этом качество медицинских услуг в системе ОМС очень высокое.
Любой швейцарец не прочь снизить свои расходы на обязательное страхование. Такая меркантильность не считается зазорной: даже в официальной брошюре по ОМС даны советы, как это лучше сделать. Во-первых, можно найти больничную кассу, где ниже размер премии -- взноса при личном страховании. На объеме услуг это никак не скажется. Отличия могут быть только в сервисе.
Во-вторых, можно выбрать особую форму страхования и тем самым уменьшить размер премии. Например, отказаться от собственного выбора врача и больницы, а вместо этого лечиться в особых центрах, где действует модель врачебного консилиума. Или выбрать бонусную страховку, когда размер премии поэтапно сокращается -- при условии, что человек относительно здоров и в течение нескольких лет не подает в больничную кассу счета на оплату медицинских услуг.
В-третьих, надо использовать все льготы, которые могут быть предоставлены -- на время прохождения военной службы и т.д.
Обо всех особых формах страхования и связанных с ними возможностях экономии жители Швейцарии могут узнать в своих больничных кассах, которые обязаны по закону предоставлять гражданам любую информацию. Если человек не согласен с каким-либо решением больничной кассы, он имеет право обжаловать ее действия. Поскольку швейцарцы во всем любят порядок, жалуются они методично, переходя от одной инстанции к другой. Последним звеном в этой цепочке является Конфедеративный суд по делам страхования в Люцерне. Его решение окончательное и обжалованию не подлежит. Вурос, А. Экономика отраслевых рынков / Н.М. Розанова. - М.: Наука, 2013. - 240 с.
Конечно, не все швейцарцы довольны системой обязательного медицинского страхования, но она существует не первый год и в глазах многих так же надежна и стабильна, как старейшие символы Швейцарии -- банки и часы.
3.3 Страхование военнослужащих на уровне организации
Рассмотрим наиболее известные страховые компании Швейцарии, чья деятельность связана с медицинским страхованием.
В литературе очень мало информации о страховом рынке Швейцарии. О страховых посредниках даже на сайте BIPAR отсутствует наиболее общая информация. Мы воспользовались личными контактами с брокером BIGS из Лазаны, и на наши вопросы любезно дал ответы Вице-президент этой компании господин Мигель Кабанелас.
В настоящее время в Швейцарии работает 3000 брокеров. Более 90% брокеров занимаются всеми видами страхования. Исключение составляют известные брокерские компании March, Aon, Willis, которые специализируются на страховании больших промышленных объектов.
В Швейцарии существует два типа страховых брокеров:
А - связанные (не свободные) и В - не связанные (нейтральные). Страховые брокеры типа А не имеют никакого особенного регламента и их практически не контролирует никакая инстанция. На самом деле, это даже не брокеры, так как они прикреплены к одной конкретной компании (может к двум-трем) и выполняют, скорее, роль простых агентов.
Что касается брокеров типа В, то чтобы стать брокером этого класса надо:
1. Располагать гарантией в размере 2 000 000 швейцарских франков. Эта гарантия используется для покрытия возможных ошибок брокера и служит как бы страховкой профессиональной ответственности брокера. Эта гарантия должна быть предоставлена либо в денежном эквиваленте, либо имуществом, либо дана какой-либо страховой компанией.
2. Иметь швейцарский или европейский диплом страхового агента.
3. Не иметь проблем с законом (в Швейцарии имеется государственный орган, который публикует список людей, которые имеют проблемы с властями, с полицией).
4. Не иметь криминального прошлого.
5. Имя страхового брокера класса В вносится в реестр брокеров, который ведется регулятором. Этот реестр публикуется в Интернете и доступен всем потенциальным пользователям страховых услуг. Если обнаруживается, что брокер нарушил закон (преступление, кража и т.д.), то он автоматически исключается из реестра без права восстановления.
Брокерская деятельность не является исключительным видом деятельности. Поэтому брокерские фирмы могут заниматься и другими видами деятельности, например, финансовым консалтингом. Упомянутая брокерская компания BIGS (Broker Insurance & Global Solution) помимо брокерской деятельности осуществляет финансовый консалтинг.
По законодательству страховые компании могут заниматься или только программами страхования жизни, или другие видами страхования кроме жизни. По данным на 2004 год в Швейцарии зарегистрированы 24 компании life и 77 компаний non-life. Среди них такие известные на весь мир компании как Generali, Zurich, Winterthur. Но на рынке присутствуют и маленькие компании, такие как Alba, Vaudoise, National, Mobiliиre и другие, охватывающие от 10 до 20% рынка. Кроме того, зарегистрированы 22 перестраховочные компании, 42 кэптивные и 57 страховых компаний, специализирующиеся на медицинском страховании. На рынке присутствуют 40 филиалов иностранных страховых компаний, специализирующихся на страховании жизни, среди них такие известные гиганты как Axa и Allianz. Таким образом, в среднем на рынке страхования имущества и несчастного случая (property and casualty) присутствуют 134 страховые компании, и на одну компанию приходится в среднем 22 брокера.
Рынок страхования жизни очень разнообразен. Практически все основные виды страхования (медицинское страхование военнослужащих, страхование гражданской ответственности, страхование от несчастного случая и т.д.) являются в Швейцарии обязательными. Кроме того, все социальные службы (пенсионное обеспечение, пособия по инвалидности и т.д.) управляются частными страховыми компаниями.
В большинстве случаев (90%) комиссионное вознаграждение брокеру выплачивают страховые компании. Комиссионные состоят из 2 частей: от 12 до 90% от выплаченной клиентами страховой премии и от 4 до 17% стоимости за управление страховыми контрактами клиента. Многие крупные страховые компании выплачивают брокеру оба вида комиссионных. Иногда клиент оплачивает вознаграждение брокеру за оказание определенных дополнительных услуг - Back-Office (написание и отправление писем, выдача копий страховых полисов и т.д.). Ансофф, И. Стратегический менеджмент / И. Ансофф. - СПб.: Питер, 2011. - 344 с.
На сегодняшний день страховые брокеры, которые намереваются работать на страховом рынке Швейцарии, предпочитают перекупать действующие компании или вступать в партнерские отношения с местными брокерами.
Государственным регулятором страховых компаний и брокеров является Федеральный Офис страхового надзора (Office Fйdйral des Assurance Privйe).
4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РОССИЙСКОГО И ЗАРУБЕЖНОГО ОПЫТА
4.1 Сравнительный анализ российского и зарубежного опыта на уровне государства
Система здравоохранения, основанная на страховых принципах, позволяет добиться качественного медицинского обслуживания при ощутимо меньших, чем при частном финансировании, затратах. Страны Европы с развитой системой страховой медицины тратят около 6-9% ВВП ежегодно на охрану здоровья (исключением является ФРГ, где на здравоохранение расходуется около 11% ВВП), тогда как в США с либеральной системой здравоохранения и с широким применением частной оплаты медицинских услуг затраты составляют около 14% от ВВП при аналогичном качестве медицинских услуг.
Модель обязательного медицинского страхования (ОМС) в ФРГ стабильно существует и развивается не один десяток лет, имеет схожие с российскими принципы построения и ее опыт заслуживает внимания.[61] На нем и остановимся.
Система национального здравоохранения и социальной защиты в ФРГ создавалась постепенно, не разовым декретом, а серией законодательных актов, расширяющих сферу социальных гарантий. И каждый новый шаг соизмерялся с реальными возможностями, а принятию новых программ предшествовал тщательный анализ ресурсной базы отрасли.
Сравнительный анализ систем медицинского страхования ФРГ и России позволил выделить следующие направления реформы отечественной модели медицинского страхования с учетом возможности применения положительного опыта Германии: эти изменения касаются принципов организации, финансирования системы ОМС, обеспечения взаимосвязи между обязательным и добровольным медицинским страхованием, защиты прав застрахованных.