ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава
Томская клиническая психиатрическая больница
Стационар на дому в психиатрии: организационные, клинические, социально-экономические проблемы
Агаркова О.В., Петрачков И.В., Семин И.Р.
Проанализированы литературные данные об истории становления, развития и сегодняшнего состояния стационара на дому как особой стационарзамещающей формы психиатрической помощи в России и других странах. Ключевые слова: стационарзамещающие технологии в психиатрии, национальные особенности.
Psychiatric wards at home: organization, clinical and socio-economic problems (literature review)
Comparative analysis of literature data about history, development and contemporary status of psychiatric wards at home in Russia and other countries is carried out. Key words: psychiatric wards at home, national traits.
Во второй половине ХХ века в экономически развитых странах произошло радикальное изменение взглядов на организацию медицинской помощи. Эксперты Всемирной организации здравоохранения пришли к выводу, что распределение финансовых средств между различными элементами системы медицинской помощи населению должно быть следующим: 40 % ресурсов необходимо для оказания стационарной помощи, 10 % - для организации скорой и неотложной помощи, а 50 % нужно отдать амбулаторной службе [8]. Между тем к середине 80-х гг. прошлого века в Российской Федерации была совершенно иная медицинская статистика: до 80 % финансовых ресурсов здравоохранения приходилось на обеспечение работы стационаров, 5 % - на скорую помощь и лишь 15 % - на амбулаторно-поликлинические учреждения [5]. Такая структура организации медицинской помощи в нашей стране была создана в советский период, потому что в большинстве регионов отсутствовали необходимые квалифицированные медицинские кадры, транспортные средства и коммуникации, не было достаточного количества технических средств (например, для консультаций больных по телефону), да и уровень жизни населения, его санитарно-гигиеническая грамотность оставляли желать лучшего. В таких условиях для многих жителей городов и сел стационар обеспечивал не только квалифицированную медицинскую помощь, но и высокий уровень бытовых удобств, полноценное питание [13]. Кроме того, в то время никому не приходило в голову проводить сравнительный экономический анализ эффективности различных форм медицинской помощи, без чего невозможно представить планирование и организацию здравоохранения сегодня [14, 17].
Не будет преувеличением сказать, что врачи-психиатры были одними из первых, кто разработал и начал практическую реализацию планов создания новых форм амбулаторной специализированной помощи. В 1929 г. на базе психиатрической больницы им. П. Б. Ганнушкина в Москве был открыт первый диспансер, а позже организованы дневной стационар и стационар на дому, функционально связанные с лечебно-трудовыми мастерскими [4, 6, 7, 16]. Позднее полученный опыт был обобщен и проанализирован в диссертации Ф. О. Каневской [12]: «Невро-психиатрический диспансер (организационные принципы, содержание и методы работы), и диспансеры созданы во всех крупных населенных пунктах.
Положительная сторона стационара на дому - благотворное для больного привычное окружение родственников. Предусматривалось не только динамическое (несколько раз в день!) наблюдение врача и медсестры и по необходимости круглосуточное дежурство санитаров, лекарственная терапия «на уровне возможностей стационара» (инъекции успокоительных препаратов), консультации специалистов по внутренним заболеваниям, но и социальная («инструментальная», в современном понимании) помощь в питании и уходе за больным, материальная поддержка из фонда патронажа психоневрологического диспансера.
Нельзя не заметить, что благоприятная для развития стационарзамещающих технологий ситуация в психиатрической практике была обусловлена историческими традициями.
Один из основоположников современной психиатрии Е. Блейлер писал еще в начале прошлого века о необходимости как можно скорее выписывать больных из закрытых больниц, где они привыкают к изоляции («как заяц в клетке») и иждивенческому жизненному стереотипу. Еще быстрее с таким положением свыкаются родственники больных и не стремятся к их выписке [12].
В советское время организация отделений, палат дневного пребывания в больницах, дневных стационаров в поликлиниках и стационаров на дому основывалась на приказе Министра здравоохранения СССР № 1278 от 16.12.1987. Большую помощь в реализации этого приказа оказали «Методические рекомендации по совершенствованию деятельности стационаров на дому, дневных стационаров в поликлинике, палат, отделений дневного пребывания в больницах», разработанные специалистами Минздрава (1988).
В связи с известными социально-экономическими событиями этот приказ был отменен Министром здравоохранения Российской Федерации 14.01.2000, так как 09.12.1999 был опубликован приказ Министра здравоохранения РФ № 438 «О развитии стационарзамещающих форм организации и оказания медицинской помощи населению». Позже, в 2002 г. были опубликованы «Методические рекомендации Минздрава РФ по организации стационарзамещающих форм медицинской помощи населению». Примечательно, что уже в тексте приказа № 438 указаны ошибки и издержки первоначального этапа деятельности дневных стационаров и стационаров на дому в советское время. Так, оказалось, что в некоторых регионах «обычное посещение пациентом поликлиники с лечебной целью оформляется как пребывание в дневном стационаре, а посещение врачом на дому - как стационар на дому». Особо подчеркивалось, что «вопреки концепции перехода к системе единого лечащего врача» практикуется «введение в штатные расписания лечебно-профилактических учреждений дополнительных врачебных должностей» для обеспечения работы стационарзамещающих подразделений, что обесценивает экономические преимущества новых форм работы.
Существуют две формы организации стационара на дому: централизованная и децентрализованная. Централизованная форма предполагает выделение врача-психиатра диспансера и медицинской сестры, которые заняты только обслуживанием на дому 14--16 больных в день. Децентрализованная форма предусматривает обслуживание на дому одним врачом диспансера 2--3 больных в день наряду с амбулаторным приемом. Сравнительная клиническая и медико-экономическая эффективность разных форм работы стационара на дому не изучалась.
В психиатрии организация стационаров на дому обычно связана с оказанием помощи хронизированным больным для профилактики обострений заболевания и общественно опасных действий [1]. Однако есть и другие точки зрения. Так, в работах М. А. Алисханова, Е. Б. Любова [2, 3] дается гораздо более широкая трактовка целей и содержания работы стационаров на дому для психически больных. По сути, здесь декларирована новая парадигма организации внебольничной психиатрической помощи. Стационар на дому рассматривается как структурный элемент крупной многопрофильной больницы с психиатрическим отделением или Центра психического здоровья. Стационар на дому, по мнению авторов, должен войти в новую для отечественного здравоохранения самостоятельную парагоспитальную систему наряду с дневными (ночными) стационарами, общежитиями «на полпути», лечебно-трудовыми мастерскими и спеццехами, палатами для лечения неотложных состояний в приемных отделениях психиатрических стационаров, мобильными бригадами экстренной помощи и патронажа. Интересно, что в этой сложной, многокомпонентной «парагоспитальной системе» не нашлось места диспансерным отделениям психиатрических больниц (или психоневрологическим диспансерам).
Главным действующим лицом в предложенной М. А. Алисхановым, Е. Б. Любовым «парагоспитальной системе» психиатрической помощи, «согласно концепции единого врача», должен стать врач психиатрического отделения многопрофильной больницы или Центра психического здоровья. Он будет оказывать помощь и в палате интенсивной терапии стационара, и в стационаре на дому после выписки.
Вызывает удивление уверенность авторов в том, что в «отличие от дневного стационара в стационаре на дому могут лечиться больные с большей выраженностью поведенческих расстройств». Интересно было бы узнать мнение родственников, проживающих совместно с больным, по этому поводу. Не исключено, что в Ингушетии (работа выполнена на базе психоневрологического диспансера г. Назрани), где психическое заболевание традиционно рассматривается как позор семьи и тщательно скрывается, где большие, сплоченные семьи живут в просторных частных домах, такое возможно. Как поведут себя родственники больных в других регионах России, предсказать трудно.
Докторская диссертация А. А. Калининской [10] подвела итог многолетней работы коллектива авторов над проблемой организации и анализа эффективности стационара на дому в отечественной медицине. Разработка модели медицинской помощи по типу стационара на дому включала в себя 2 этапа [9]: на первом были разработаны положение о стационаре на дому, функциональные обязанности врача и медицинской сестры, определен перечень показаний и противопоказаний, разработаны технологии лечения. На втором - проведено нормирование труда врача и медицинской сестры стационара на дому, определено число больных, которые должны быть обслужены в течение одного рабочего дня, дана оценка медико-социальной и экономической эффективности деятельности стационара на дому.
В Томске сотрудники кафедры общественной медицины и организации здравоохранения Сибирского государственного медицинского университета [11] выполнили всесторонний анализ истории развития и современной организации работы стационары на дому.
В экономически развитых странах мира, где существует система государственного медицинского страхования, лечебная сеть, принадлежащая государству, работает в условиях жестких финансовых ограничений, поэтому стационары на дому (psychiatric wards at home) с энтузиазмом были встречены как медицинской общественностью, так и финансовыми институтами [21, 22, 37]. Однако попытки обучения и вовлечения родственников больных в процесс оказания помощи на дому [18, 27, 35] натолкнулись на ощутимое препятствие, которое связано с психологией индивидуализма в западном обществе и концепцией «консьюмеризма».
Оказалось, что родственники, проживающие совместно с больным, как законопослушные налогоплательщики и потребители (consumer - потребитель) психиатрической помощи отнюдь не всегда положительно оценивают организацию стационара на дому, так как считают, что заплатив налоги, они могут рассчитывать на психиатрический сервис, освобождающий их от дополнительных хлопот.
Помощь на дому практикуется в отношении острых психотических эпизодов и манифестаций психозов, т. е. там, где с высокой степенью вероятности можно ожидать выздоровление или значительное клиническое улучшение. Однако и здесь, как показывает исследование, проведенное в Австралии [24], более половины родственников (54,1 %), ухаживавших за больными в течение 2 месяцев в стационаре на дому, в дальнейшем высказались за оказание помощи в психиатрическом госпитале, если последует еще одно обострение психоза.
Многие предпочитают не отправлять больного в стационар, но хотят избежать дополнительной нагрузки на семью, связанной с необходимостью контроля лечения, ухода и наблюдения за больным родственником [26, 36]. Нагрузка на родственников больных при организации стационара на дому в некоторых случаях оказалась такой, что пришлось разрабатывать специальные программы помощи уже не больному, а его родственникам [32].
Как показали исследования [34], у родственников больных шизофренией, которые ухаживают за ними в домашних условиях, ухудшается качество жизни и повышается риск суицидов. Не меньше проблем возникает у родственников больных маниакально-депрессивным психозом при лечении, организованном по типу стационара на дому [28].
Между тем исследования субъективной и объективной нагрузки на семью, которая оказывает вместе с медиками помощь пациенту на дому, по образному выражению норвежских специалистов, «находятся на стадии младенчества» [31]. В этой работе проанализирована эффективность опросника для изучения бремени родственников больных с хроническими психическими расстройствами, причем один из вопросов сформулирован следующим образом: «Были у Вас минуты, когда Вы искренне жалели, что Ваш больной родственник родился или что Вы встретились?».
Поэтому в западных экономически развитых странах успешно развиваются программы психиатрической помощи выписанным из стационара больным с хроническими расстройствами (прежде всего больным шизофренией) - residential community care [30]. Благодаря их реализации пациентам предоставляется возможность жить самостоятельно, причем стоимость жилья оплачивается государством (self-management), или в специальных учреждениях, условия в которых варьируют от общежитий (community support) до домов инвалидов в нашем понимании (intensive community support). Это особенно важно для больных шизофренией, у которых нередко утрачены связи с родственниками. Так, в работе J. Durbin et al. [20] сказано, что у 83 % больных, участвующих в канадской программе Homes for Special Care (аналог американской Board-and-Care Home), нет и не было собственной семьи, и почти в трети случаев - это лица пенсионного возраста. В этих специально созданных учреждениях ухаживают за больными-хрониками добровольцы или «операторы», не имеющие специальной подготовки и получающие минимальную финансовую компенсацию. Консультации психиатров проводятся в случае необходимости, но обычно врачи навещают больных не реже 1 раза в месяц.
Альтернативные госпитализации формы психиатрической помощи больным с психозами в Англии организованы как «команды кризисного вмешательства» и «команды интенсивной поддержки» [33]. Если первые проводят, главным образом, краткосрочную психофармакотерапию на дому, то вторые контактируют с больным и его семьей гораздо дольше и имеют целью психосоциальную реабилитацию вплоть до поддержки при трудоустройстве.