Дезинфекция операционного поля. Кожу наиболее часто дезинфицируют двукратным смазыванием операционного поля 5%-ным спиртовым раствором йода (по Филончикову). Этот препарат хорошо растворяет кожное сало и глубоко проникает в кожу, воздействуя на микроорганизмы, находящиеся как на поверхности, так и в толще ее. Раствор йода наносят на сухую кожу, так как в присутствии влаги он действует слабее.
Первую обработку делают перед местным обезболиванием, вторую- непосредственно перед разрезом кожи . Пользуются при этом стерильной ватой, намотанной на палочки, ватными и ли марлевыми тампонами, удерживаемыми пинцетом или тампонодержателем. Обработку начинают с центра операционного поля концентрическими кругам и или параллельными полосами.
После дезинфекции операционное поле изолируют от
окружающих участков кожного покрова стерильными салфетками или специальной
простыней с прорезью в центре для оперируемой области. Простыню фиксируют к
коже за края прорези цапками или редким узловым швом. Желательно употреблять
большие простыни, которыми покрывают тело животного или большую часть его. Это
исключает попадание в рану волос, перхоти, пыли и т. п. с отдельных участков
кожного покрова при некоторых движениях животного во время операции.
.4 Подготовка рук хирурга и ассистентов
Кожа рук покрыта роговыми чешуйками эпидермиса и защищена тонким слоем кожного сала, предохраняющим ее от высыхания и мацерации, придающим ей эластичность и устойчивость к инфекции. На ладонной поверхности руки из -за отсутствия сальны х желез жировая пленка очень тонкая; она образуется здесь за счет метаморфоза роговых клеток. Однако на ладонной поверхности имеется много потовых желез, что следует учитывать при обработке рук. Кожа рук содержит большое количество различных микробов не только на поверхности. но и в порах, многочисленны х складках, волосяных мешочках, потовых и сальных протоках. Особенно их много находится под мозолями. При выделении сала и пота микробы выходят на поверхность кожи из глубоких слоев, так что уже вымытые и подготовленные руки могут самоинфицироваться.
Хирург должен тщательно следить за состоянием кожи рук, не допускать всяких царапин, трещин и мацерации, а также других повреждений кожи. Для сохранения мягкости и эластичности кожи необходимо смазывать руки питательны м кремом. Лица, у которых на коже рук имеются раны, царапины. гнойничковые поражения. к выполнению операции не допускаются.
Подготовку рук начинают за 10-15 мин до операции. Вначале их очищают механически : коротко подрезают ногти , удаляют заусенцы, очищают подногтевые пространства (маникюр не допускается). Затем 3-4 мин руки моют теплой водой с мылом щетками или салфеткой. Для мытья рук можно пользоваться жидким (зеленым) мылом или жидкостью «Фери», которые хорошо пенятся, растворяют кожный жир, легко смываются и не портят кожу. Щетки перед употреблением должны быть простерилизованы кипячением и храниться около умывальника в широкой стеклянной банке в антисептическом растворе (0,2%-ном хинозола, 3%-ном карболовой кислоты и др.) с закрытой крышкой. Руки моют методично и последовательно: сначала моют кисти и нижнюю часть ладони и тыльные стороны кистей. При э том происходит очищение рук от грязи, кожного сала, слушенного эпидермиса вместе с находящейся в них микрофлорой. После мытья руки вытирают насухо стерильным полотенцем, начиная с кисти и заканчивая предплечьем.
Затем кож у рук обрабатывают 3 мин, обтирая стерильным марлевым шариком, пропитанным этиловым спиртом. После обработки рук антисептическими растворами обязательно нужно смазать подногтевые пространства 5%-ным спиртовым раствором йода.
.5 Стерилизация шовного материала
Все современные методы стерилизации шовного материала включают следующие этапы: механическая очистка, стерилизация, дубление и импрегнация антибиотиком.
Стерилизация шелка. Нити шелка выпускают либо в мотках (нестерильный) длин ой 8 м, либо в ампулах (стерильный).
Способ Садовского. Мотки шелка моют в горячей воде с мылом, ополаскивают и наматывают на катушки. Погружают в 0,5%-ный раствор аммиака на 15 мин. Стерильным пинцетом переносят в 2%-ный раствор формальдегида на 65%-ном спирте (формальдегид - 0,2, спирт этиловый 96%-ный - 68,0, вода дистиллированная - 30,0), в котором и хранят до употребления.
Стерилизация хлопчатобумажных и синтетических нитей. Нити в бобинах разрезают на отрезки нужной длины, моют с мылом, наматывают на катушки и стерилизуют в автоклаве 20 мин при температуре 132°С и давлении 200 кПа. Нити можно прокипятить в дистиллированной вод е. Затем их помещают в широкогорлые стеклянные банки с притертыми пробками и залива ют 96%-ным спиртом. Хранят до употребления.
В настоящее время шовный материал выпускают в
стерильных упаковках и его используют намного чаще.
.6 Стерилизация перевязочного материала,
хирургического белья, предметов хирургического обихода
Перевязочный материал и белье, используемые во время операции и для перевязок, должны быть стерильными. Перевязочный материал стерилизуют в автоклаве воздействием высокой температуры. В автоклав белье и перевязочный материал помещают в биксах с открытыми отверстиями. Продолжительность стерилизации при 150 кПа (126.8°С) 30 мин, при 200 кПа (132,9°С) - 20 мин. Работать с автоклавом разрешается только лицам, окончившим специальные курсы и имеющим удостоверение.
Стерильный материал в биксах с закрытыми отверстиями хранят в шкафах.
В тех случаях, когда нет стерильного материала, перевязочный материал и белье можно стерилизовать утюжением. Обычно температура утюга достигает 150°С. Проутюженный материал стерильным пинцетом складывают в бикс или пакет. Однако этот метод ненадежен и используется при отсутствии условий для другого метода стерилизации.
Хирургическое белье (халаты, шапочки, простыни,
полотенца и другой материал), за грязненное кровью, йодом, после операции
замачивают на 3-4 ч в холодном 0.5%-ном растворе аммиака, кальцинированной соды
или хлорной извести (3 ст. ложки на ведро воды). Затем и х кипятят в мыльном
растворе и сушат.
.7 Правила работы в операционной
Операционная должна быть расположена отдельно от других помещений (амбулаторного приема, перевязочной и др.) и служить только для проведения хирургических операций.
Помещение должно быть просторным, хорошо освещенным дневным светом и электрически ми лампа ми (бестеневыми, а так же специальными светильниками). Его оборудуют так, чтобы можно было легко поддерживать чистоту. Пол должен быть ровным, гладким, без щелей и трещин, выстлан плиткой или специальным пластиком. Стены хотя бы до половины отделывают кафельной плиткой, а верхнюю часть красят белой масляной краской.
В участковых лечебницах нужно оборудовать операционную и стационар для больных животных, требующих длительного лечения и постоянного наблюдения врача. Необходимо приобрести комплект наиболее употребительных инструментов, посуды, медикаментов, чтобы иметь возможность выполнять не только простые, но и сложные операции.
В операционной нельзя развешивать что-либо на стенах и загромождать помещение мебелью. Оборудование должно включать в себя только необходимые для операции предметы: 1-2 операционных стола, столики для хирургического инструментария, под ставки для бикса и таза под использованный материал, оборудование для наркоза и др. В операционной желательно проводить только чистые асептические операции. Гнойные септические операции лучше выполнять в другом помещении, в крайнем случае, их можно делать после асептических операций.
Перевязочный материал стерилизуют заранее и хранят в биксах. Шовный материал готовят заранее и хранят в герметически закрывающейся банке с сулемовым раствром. Для бесперебойной работы в течение 6 - 8 часов пользуются 2-3 комплектами инструментов, необходимых для данной операции, поочередно стерилизуя их в непрерывно кипящем растворе.
Перед операцией инструктируют помощников о главных этапах операции, так как их действия должны соответствовать работе оператора, чтобы исключить излишние движения и помехи. При одной квалифицированном помощнике он становится напротив оперирующего или рядом с ним. Второй помощник (если он имеется) стоит у столика с инструментами.
После операции помещение и место хирургической
работы тщательно очищают, а при гнойных операциях дезинфицируют. Чистота в
операционной, отсутствие пыли, дезинфекция и другие профилактические
мероприятия против инфицирования операционных ран должны быть постоянной
заботой врача.
5. Фиксация животного
С животными надо обращаться спокойно, ласково, но уверенно. Нельзя допускать грубых окриков и побоев животных. Подходить следует без резких движений, уверенно. При грубом обращении с животным и при болезненных процедурах включаются рефлексы самозащиты, и животными становятся опасными для человека.
При осмотре животного и проведении малоболезненных манипуляций животное должен фиксировать владелец, находиться при этом он должен со стороны головы. На собаку должен быть одет намордник. При его отсутствии челюсти связывают тесьмой или бинтом.
При фиксации в спинном положении собаку кладут
спиной на стол. Тазовые конечности привязывают к столу, грудные вытягивают
вдоль спины и так же привязывают. Иногда конец тесьмы правой конечности
проводят под спиной и над левым предплечьем, а другую тесьму таким же образом
на противоположную сторону. Натягивая тесьму, конечности прижимают к туловищу и
фиксируют, затем привязывают к столу голову животного.
6. Обезболивание. Общая анестезия, местная
анестезия
Спленэктомию проводят под сочетанным обезболиванием: комбинация местной и общей анестезий.
Перед общей анестезией выполняют премедикацию: для снижения секреции железистого эпителия 0,1%-ный раствор атропина по 0,05 мл/кг массы тела;
для профилактики аллергических реакций 1%-ный раствор димедрола по 0,1-0,05 мл/кг;
для повышения свертываемости крови 12,5%-ный раствор этамизила по 0,2 мл/кг. Если есть риск сильного кровотечения при оперативном вмешательстве, ставят внутривенный катетер в подкожную вену предплечья или вену сафену. Для инфузий при сильной кровопотере целесообразно применять растворы декстранов (полиглюкин и реополиглюкин) из расчета 10 мл/кг массы тела, аминокапроновую кислоту - 3-5 мл/кг массы тела и кальция глюконат.
Через 15-20 мин после премедикации инъецируют
нейролептик - 1%-ный раствор ксилазина из расчета 0,1 мл/кг массы тела в
сочетании с золетилом. Местную анестезию выполняют инфильтрацией 0,5%-ного
раствора новокаина линейно по месту разреза брюшной стенки и в
желудочно-селезеночную связку.
7. План и техника операции: оперативный доступ,
оперативный прием, остановка кровотечения, заключительная часть операции
Оперативный доступ.
Оперативный доступ к селезенке лапаротомией предпупочным медианным разрезом. Для этого делают линейный разрез кожи и подкожной клетчатки в предпупочной области. Кровоточащие сосуды прижигают коагулятором или торзируют. После этого тупым способом обнажают белую линию живота, которую подхватывают двумя хирургическими пинцетами и рассекают брюшистым скальпелем, держа его режущей частью вверх. В образовавшееся отверстие проводят тупоконечные ножницы и, подняв ими брюшную стенку, делают разрез необходимой длины. Погрузив руки в брюшную полость, в правом подреберье нащупывают селезенку и аккуратно выводят ее из операционной раны.
Остановка кровотечения.
Проводится путем коагулирования с помощью электрокаугулятора или торзированием.
Оперативный прием.
Для выполнения спленэктомии после выведения органа из операционной раны расправляют желудочно-селезеночную связку и рассчитывают необходимое число лигатур. Для надежного лигирования с минимальным риском лигатурных кровотечений лигатуры накладывают на каждый крупный сосуд, находящийся в желудочно-селезеночной связке. Необходимо учитывать, что желудочно-селезеночная артерия делится на желудочно-сальниковую и собственно селезеночную артерии приблизительно в середине желудочно-селезеночной связки. Поэтому накладывать лигатуры необходимо как можно ближе к селезенке, чтобы случайно не лигировать левую желудочную артерию, что может привести к некрозу большой кривизны желудка и поджелудочной железы. Для этого сосуды лигируют, начиная с каудального края, как наиболее доступного для манипуляций. На каждый из выбранных сосудов с участком связки накладывают две лигатуры на расстоянии 2...3 см одна от другой.
Особое внимание при лигировании необходимо уделять селезеночным артериям и вене, которые легируют двойными лигатурами. После лигирования сосудов селезенки культю желудочно-селезеночной связки обильно промывают 0,25%-ным раствором диоксидина и погружают в брюшную полость. Приступают к завершающему этапу операции.
Заключительная часть операции
Операцию завершают после ревизии брюшной полости
на предмет кровотечения. Санируют брюшную полость 0,25%-ным раствором
диоксидина, после этого накладывают швы на брюшную стенку. Первым, прерывистым,
швом зашивают брюшину и белую линию живота, захватывая иглой прямую мышцу
живота и поверхностную фасцию. Для данного шва лучше использовать прочные
нерассасывающиеся нити (лавсан, фторест, капрон). При необходимости накладывают
прерывистый или непрерывный шов на подкожную клетчатку, используют
рассасывающиеся нити (кетгут, полигликалидамиды и др.). Кожу зашивают с
использованием любого вида прерывистого шва нерас- сасывающимися нитями. На
кожу целесообразнее накладывать прерывистый или горизонтальный петлевидный шов.
Обработка швов - террамицин.
8. Послеоперационное содержание
В послеоперационный период проводят следующие мероприятия:
антибиотикотерапию препаратами групп цефалоспоринов или фторхинолонов в течение не менее 5 сут после операции;
терапию сердечно-сосудистой системы 10%-ным раствором сульфокамфокаина из расчета 0,05 мл/кг массы тела животного, панангином и рибоксином из расчета 0,2 мл/кг веса внутривенно;
витаминотерапию витаминами группы В - до 14 сут после операции, витаминами A, D, Е перорально;
антиоксидантную терапию витамином С, эмицидином до 21 сут после операции.
Для купирования рвотного синдрома применяют метоклопрамид по 0,1 мг/кг, обволакивающие и спазмолитические средства. При опасности развития реактивного панкреатита перорально назначают блокаторы Нг-гистаминовых рецепторов: гастросидин, ранитидин или внутривенные инфузии контрикала. Для профилактики железодефицитной анемии назначают железосодержащие препараты: феррумлек глубоко внутримышечно, гематоген перорально до 21 сут после операции и др.
Швы обрабатывают мазью «Левомеколь» по общепринятой методике один раз в день и снимают на 12-е сутки после выполнения оперативного вмешательства. Все это время животное должно находиться в послеоперационной попоне, предохраняющей швы. Назначают щадящую диету кисломолочными продуктами и нежирным бульоном на 5-е сутки после операции.
Необходимо отметить, что при выполнении
спленэктомии в первые 14 сут отмечают иммуносупрессию, которая в большинстве
случаев не требует применения специальной терапии. Наличие эритроцитопении и
снижение количества гемоглобина у таких животных не являются угрожающими жизни,
и при соответствующей терапии эти показатели приходят в норму уже к 14-20-м
суткам после операции.
9. Заключение
Селезенка не принадлежит к числу жизненно важных органов, но в играет существенную роль в организме.
Несомненно, что основной вопрос хирургии - сохранение органа и его функции - отступает на второй план, когда речь заходит о выборе между сохранением органа и сохранением жизни животного. Поэтому в большинстве случаев выполняют спленэктомию, и только в 15 % случаев делают резекцию органа или спленопексию (фиксируют орган к боковой брюшной стенке).