Показанием к выполнению органосохраняющих операций в нашей клинике являются:
* Язвенная болезнь луковицы и постбульбарного отдела ДПК.
* Наличие нормацидного и умеренно выраженного гиперацидного состояния желудка, положительный тест медикаментозной ваготомии. Грубой тактической ошибкой считаем выполнение операции по поводу язвенной болезни без дооперационного изучения кислотопродуцирующей функции желудка. Только наличие информации о состоянии кислотопродукции и ее изменении под воздействием фармпрепаратов (медикаментозная ваготомия) позволит выполнить адекватную операцию, обеспечивающую стойкое снижение агрессивного пептического фактора.
* Отсутствие атрофического и гиперпластического гастрита, метаплазии и дисплазии эпителия. Не секрет, что зачастую операции по поводу язвенной болезни выполняются без гистологического изучения состояния слизистой желудка. Вместе с тем наличие диспластических изменений слизистой в отдаленные сроки после операции может стать причиной развития рака оперированного желудка.
* Отсутствие суб- и декомпенсированной формы дуоденостаза и парапапиллярных дивертикулов. Обязательным считаем рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки до операции. Единственным противопоказанием к рентгеноскопии может служить экстренный характер оперативного вмешательства (кровотечения, перфорация) либо невозможность выполнения полноценной рентгеноскопии ДПК на фоне декомпенсированного стеноза выходного отдела желудка.
* Отсутствие органической патологии пилорического жома. В этой связи новым шагом в оценке состояния пилорического жома является эндоскопическая ультрасонография, с помощью которой на ультраструктурном уровне можно изучить структуру пилоруса и судить о его функции (о чем было сказано выше).
При изолированной язвенной болезни ДПК в нашей клинике применяются органосохраняющие операции - селективная проксимальная ваготомия (СПВ) с коррекцией пилоруса и (или) кардии. Выбор способа завершения операции зависит от локализации язвенного дефекта и наличия (или отсутствия) состоятельности кардиального и пилорического жомов.
При пилоробульбарных язвах, протекающих на фоне органической несостоятельности пилорического жома (по данным эндоскопического и рентгенологического исследований, а также трансабдоминальной и эндоскопической ультрасонографии), выполняется пилоровосстанавливающая операция.
Когда пептическая язва локализуется на передней стенке начального отдела луковицы ДПК с вовлечением в рубцовый процесс пилорического жома, выполняется передняя гемипилорэктомия с восстановлением пилорического сфинктера (рис. 5, а).
Если язвенная ниша находится в начальном отделе медиальной стенки луковицы ДПК с распространением рубцовых тканей на пилорус, выполняется пилоробульбэктомия с последующим восстановлением пилорического сфинктера (рис. 5, б).
Наконец, в том случае, если до операции у пациента установлена выраженная гиперсекреция, недостаточность кардиального жома (скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), с целью подавления кислотопродуцирующей функции желудка и профилактики рефлюкс-эзофагита проводится СПВ с хирургической коррекцией кардии (рис. 5, в).
За более чем 20-летний период работы в клинике новые хирургические технологии были применены у 1184 больных. В том числе у 738 (62,3%) с язвенной болезнью ДПК и 446 (37,7%) - желудка.
Рис. 5 Органосохраняющие операции при язвенной болезни
Резекция желудка была выполнена у 950 (80,2%) больных, органосохраняющие операции - у 234 (19,8%). Такое соотношение органосохраняющих и резекционных операций объясняется объективным подходом в выборе показаний к селективной проксимальной ваготомии. Положительным фактором такого подхода является низкий процент рецидива язвы после СПВ. Так, при более чем 15-летнем наблюдении процент рецидива пептической язвы после ваготомии в клинике составил 1,7% (4 больных).
В раннем послеоперационном периоде умерло 6 пациентов, что составило 0,5%. У 3 больных причиной смерти явилась тромбоэмболия легочной артерии, легочные и сердечно-сосудистые осложнения - у 2, и один пациент погиб от послеоперационного панкреатита.
Средний койко-день в клинике после операции на желудке составил 11,8±2,4 сут. При этом он существенно не отличался в группе больных после резекции желудка (12,6±2,1 сут) и после СПВ (10,9±2,7 сут).
Ни в одном случае в раннем послеоперационном периоде мы не имели осложнений, обусловленных применением разработанных новых способов операции.
Средние сроки временной утраты трудоспособности составили 60±5,3 сут. Как и длительность послеоперационного койко-дня, число дней на больничном листке не отличалось существенно у пациентов, перенесших резекцию желудка (60,3±2,1 сут) либо органосохраняющее вмешательство (59±2,7 сут).
С помощью инструментальных методов исследования в ранние сроки после операции изучали моторно-эвакуаторную функцию оперированного желудка, на основании чего определяли стратегию и тактику лечебно-реабилитационных мероприятий.
При эндоскопическом исследовании в ранние сроки после операции картина анастомозита 0 степени по классификации Н.С. Рудой (1999) имела место у 86,2% больных, анастомозита I степени - у 1%, а у 1,3% больных эндоскопическая картина соответствовала анастомозиту II степени. У остальных больных анастомозит не наблюдался.
Заживление швов анастомоза после всех типов резекции и формирования анастомоза по типу первичного натяжения установлено в 93,2% случаев.
По результатам рентгенологического исследования пациентов, после резекции желудка нарушения моторно-эвакуаторной функции культи имеют место у 83,5% в виде гипотонии, а у 1,9% больных имеет место атония культи желудка. После селективной проксимальной ваготомии моторно-эвакуаторные расстройства в виде гипотонии желудка отмечены у 77,7% больных, в том числе у 6,3% пациентов имела место атония желудка.
В ближайшие и отдаленные сроки после оперативного вмешательства сохраняется слоистая структура зоны жома и клапана и отчетливо просматриваются сосуды в продольном и поперечном сечении, что свидетельствует о жизнеспособности сформированного искусственного сфинктера. Однако зачастую оценка выполненной операции, которую дает врач, существенно отличается от оценки пациента. В последнее время широко используется изучение качества жизни (КЖ), которое определяет сам больной. Иными словами, изучается объективный показатель субъективности. В настоящее время известно много вариантов оценки качества жизни - от общепризнанных мировых шкал до местных, используемых в тех медицинских учреждениях, из которых они вышли.
В нашей клинике оценка КЖ проводится с помощью специфического опросника - гастроинтестинального индекса для хирургических больных (GIQLI), который был создан специальной международной комиссией и является специфичным для гастроинтестинальной хирургии.
Тест включает 36 вопросов, касающихся 5 основных категорий КЖ: общее субъективное восприятие своего здоровья (1), психическое состояние (2), физическое состояние (3), социальное функционирование (4), ролевое функционирование (5). На каждый вопрос респондент может дать ответ по пятибалльной шкале (от 0 до 4 баллов). Затем подсчитывается сумма баллов по всем вопросам, которая и является гастроинтестинальным индексом (ГИ) для данного пациента. При этом чем больше ГИ, тем выше качество жизни. Максимально возможное значение ГИ - 144 балла.
Основная группа тестированных - 206 пациентов, оперированных с использованием новых хирургических технологий в сроки от 1 года и более после операции. В качестве группы контроля проанализированы результаты опроса 50 здоровых лиц и 56 пациентов с язвенной болезнью в стадии ремиссии. Группы были близки по возрастно-половому составу.
По результатам опроса гастроинтестинальный индекс в основной группе составил 118 баллов, в группе контроля - 136 баллов, а среди пациентов с язвенной болезнью - всего 101 балл (рис. 6).
При сравнении пациентов с язвенной болезнью и оперированных были выявлены достоверные отличия по общему ГИ и по категориям: общее субъективное восприятие своего здоровья (1), психическое состояние (2), физическое состояние (3) и социальное функционирование (4).
Таким образом, в результате подсчета ГИ оказалось, что у больных гастродуоденальными язвами КЖ значительно ниже показателей группы контроля.
Рис. 6 Показатели качества жизни по опроснику GIQLI
Слева направо: 1 - с язвой; 2 - резекция; 3 - органосохраняющая операция; 4 - здоровые В наибольшей степени КЖ страдает у пациентов, получающих консервативную терапию.
Снижения качества жизни больных, связанного с выполнением оперативного вмешательства, не выявлено.
Применение новых хирургических технологий в лечении язвенной болезни желудка полностью оправдало себя. Результаты инструментальных исследован ий 988 больных в отдаленные сроки после операции были следующими.
Рецидив пептической язвы был выявлен у 6 (0,6%) пациентов (в том числе 2 пациента с синдромом Золлингера-Эллисона), рефлюкс-эзофагит - у 12 (1,21%) (в том числе катаральный - у 11 и у 1 пациента после проксимальной резекции желудка - эрозивно-язвенный эзофагит), демпинг-синдром средней степени тяжести у 3 (0,3%, все пациенты после операции Ру). Эти пациенты были пролечены консервативно и в хирургическом лечении не нуждались.
Ни в одном случае после операции по поводу язвенной болезни пациент не был признан инвалидом. На основании проведенных комплексных клинико-эндоскопических исследований нами разработана и применяется классификация функциональной активности гастродуоденоанастомоза, основанная на числе сокращений последнего в единицу времени.
Классификация функциональной активности анастомозов: функционально пассивный анастомоз - за контрольный промежуток времени (1 мин) перистальтика анастомоза не зарегистрирована или наблюдались его неполные сокращения:
* I степень - 1 сокращение в минуту;* II степень - 2-3 сокращения в минуту;* III степень - 4-5 сокращений в минуту.
Заключение
Показания и выбор способа хирургического лечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки остаются предметом дискуссии терапевтов и хирургов. Проводимые изучения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения гастродуоденальных язв показывают, что объем и способ резекции желудка является одним из ведущих факторов возникновения и прогрессирования болезни оперированного желудка.
Использование в предоперационном периоде как традиционных, так и новых методов обследования позволяет выбрать адекватный способ консервативного или оперативного лечения у пациентов с язвенной болезнью.
Комплексное обследование больных в ранние и отдаленные сроки после операции показывает, что созданные искусственно кардия, привратник сохраняют свое строение, возмещают утраченную форму и функцию желудка, обеспечивают надежную профилактику постгастрорезекционных синдромов и восстанавливают качество жизни оперированных пациентов.
гастродуоденальный язва лечение желудок
Список собственных трудов по проблеме хирургического лечения гастродуоденальных язв
1. Жерлов Г.К., Дамбаев Г.Ц. Резекция желудка с искусственным жомом в области анастомоза в хирургии гастродуоденальных язв. Томск: Изд-во Томского ун-та, 1993. 150 с.
2. Жерлов Г.К., Зыков Д.В., Баранов А.И. Арефлюксные анастомозы в хирургии рака желудка. Томск: Изд-во ТПУ. 1996. 172 с.
3. Жерлов Г.К., Кошель А.П. Первичная и реконструктивная еюногастропластика в хирургии заболеваний желудка. Томск: Изд-во Томского ун-та, 1999. 212 с.
4. Жерлов Г.К., Ефименко Н.А., Зыков Д.В. Хирургическое лечение "трудных" язв желудка. Томск: Изд-во ТПУ. 1999. 168 с.
5. Жерлов Г.К., Баранов А.И., Гибадулин Н.В. Пилорусмоделирующие и пилоруссохраняющие резекции желудка. М.: МЗ Пресс, 2000. 144 с.
6. Оперированный желудок. Анатомия и функция по данным инструментальных методов исследования // Под ред. Г.К. Жерлова, А.П. Кошеля. Новосибирск: Наука, 2002. 240 с.
7. Соколович Г.Е., Белобородова Э.И., Жерлов Г.К. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Томск: STT, 2001. 382 с.