Размещено на http: //www. allbest. ru/
НИИ гастроэнтерологии Сибирского государственного медицинского университете, г. Северск
Современные тенденции диагностики и лечения гастродуоденальных язв
Г.К. Жерлов
Аннотация
В лекции приведены современные взгляды на диагностику и выбор тактики в лечении осложненных и неосложненных гастродуоденальных язв, проанализированы многолетние результаты применения на практике органосохраняющих и органомоделирующих операций при осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Отражены достижения в сохранении качества жизни оперированных больных. Предложены оригинальные классификации функциональной активности гастродуоденоанастомоза и степени анастомозитов.
Ключевые слова: язвенная болезнь, язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки, оперативное лечение, диагностика, хирургия, гастроэнтерология.
Введение
Язвенной болезнью страдает огромное число людей. К примеру, в благополучной Европе число язвенников составляет 2-3% населения. По данным Минздрава РФ, в нашей стране на учете находится около 3 млн больных, из них каждый десятый был оперирован (Кравцова Т.Ю., 2000; Крылов Н.Н., 2000). В Москве гастродуоденальные язвы встречаются у 5-7 человек на 1000 населения, в Санкт-Петербурге - у 10 (Новицкий В.А., 1996). В США ежегодно регистрируется 350 тыс. новых случаев заболевания язвенной болезнью, 100 тыс. человек ежегодно подвергаются хирургическому лечению и 6 тыс. умирают от различных осложнений этого заболевания (Кузин Н.М., 1997; Петров В.П., 2001). Среди причин инвалидности заболевания желудочно-кишечного тракта занимают 5-е место (2,3% от первичной инвалидности), причем к стойкой утрате трудоспособности в 50,6% из них приводит язвенная болезнь (из них 2/3 после оперативного лечения) (Пустынкина Л.С. с соавт., 2000).
В настоящее время нет единого мнения в вопросах патогенеза язвообразования и, как следствие, отсутствует единый этиопатогенетический подход к лечению пациентов с язвенной болезнью. Сегодня уже не вызывает сомнения тот факт, что основным методом лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) должен быть консервативный. Появление новых эффективных лечебных препаратов, таких как блокаторы протонной помпы и Н2-блокаторы, антигеликобактерные средства, привело к уменьшению числа операций. Вместе с тем возникающие у части больных осложнения в виде кровотечения, перфорации, пенетрации, стенозирования, малигнизации требуют хирургического вмешательства. Причем частота осложненных форм болезни, требующих неотложного оперативного вмешательства, не имеет тенденции к снижению. И если, по данным Минздрава РФ, в России за последнее время число плановых операций при язвенной болезни снизилось в 2 раза, то число экстренных операций за этот же период, напротив, увеличилось в 2-3 раза, соответственно и операционная летальность возросла на 20-25%.
По мере накопления опыта в хирургическом лечении язвенной болезни выяснилось, что любое оперативное вмешательство приводит к развитию патологических органических и функциональных симптомов, таких как рецидив язвы, демпинг-синдром, дуоденогастральный рефлюкс, диарея. Общеизвестным является тот факт, что одним из ведущих патогенетических факторов формирования болезней оперированного желудка является объем и способ его резекции. Большое значение при этом имеет ликвидация привратникового механизма и дуоденального пассажа, что является, как писал великий русский физиолог И.П. Павлов, "...тяжелым нарушением единства пищеварительной системы".
На сегодняшний день при язвенной болезни применяется большое число органосохраняющих и органомоделирующих методик оперативных вмешательств. Однако следует заметить, что ни одна из них не решает до конца проблему профилактики "болезни оперированного желудка". В связи с вышеизложенным основное направление работы НИИ гастроэнтерологии СибГМУ - функциональная хирургия язвенной болезни - является весьма актуальным.
Решение главной задачи заключается в разработке новых органосохраняющих и органомоделирующих операций, направленных на максимально возможное сохранение формы и функции желудка, предусматривающее восстановление трансдуоденального пассажа пищи и моделирование искусственных сфинктеров взамен разрушенных или удаленных естественных, что является залогом улучшения качества жизни оперированных больных.
1. Современные методы инструментальной диагностики язвенной болезни
Говоря о хирургическом лечении, считаю необходимым остановиться на дооперационной диагностике, которая во многом является определяющим моментом в выборе вида и способа оперативного лечения.
Не останавливаясь на рутинных способах диагностики язвенной болезни, хочу задержаться на современных методах предоперационного обследования.
рН-метрия. С целью исследования кислотопродуцирующей функции желудка методом внутрижелудочной рН-метрии используются рНзонды, преобразующие физико-химический параметр среды - концентрацию водородных ионов - в электрический сигнал в диапазоне величины рН от 1,0 до 9,3. Данный метод позволяет более физиологично изучить кислотопродуцирующую функцию желудка.
В своей работе мы использовали следующие методики рН-метрии:
- кратковременная внутрижелудочная рН-метрия;- продолжительная (24-часовая) внутрижелудочная рН-метрия;- эндоскопическая рН-метрия.
Кратковременную внутрижелудочную рН-метрию проводили на аппарате "Гастроскан-5М", имеющем возможность работать с двух-, трех- и пятиэлектродными рН-зондами.
Исследования, проводимые с помощью внутрижелудочной pH-метрии, значительно расширили возможности определения кислотообразующей функции желудка. Внутрижелудочная pH-метрия позволяет раздельно изучать процессы, которые происходят в различных зонах желудка: кислотообразование в теле и защелачивание в антральном отделе, возникновение дуоденогастральных и гастроэзофагеальных рефлюксов. В то же время если кратковременная pH-метрия может использоваться как базисный метод исследования желудочного кислотообразования, то 24-часовая pH-метрия позволяет не только выявить наличие, но и исследовать особенности возникновения рефлюксов у больного. Выполнение эндоскопической pH-метрии необходимо для оценки кислотообразования и установления размеров кислотопродуцирующей зоны желудка.
Эндоскопическая ультрасонография. В последние годы широко внедряется эндоскопическая ультрасонография (ЭУС), которая позволяет специалисту видеть не только поверхность слизистой оболочки, но и осмотреть все слои органа и близлежащие структуры. Даже незначительные изменения стенки желудка эндосонографически визуализируются с гистологической достоверностью.
Так, с помощью ЭУС можно прогнозировать риск желудочно-кишечного кровотечения. Например, при осмотре дна язвенного дефекта, который зачастую прикрыт фибрином, использование ЭУС позволяет визуализировать сосудистые структуры в глубине стенки, от их размера и глубины залегания будет зависеть степень риска кровотечения. На рис. 1 приведена эндосонограмма больного с язвой задней стенки луковицы ДПК, осложненной пенетрацией в головку поджелудочной железы и наличием сосудистой структуры в дне язвы. Дном язвенного дефекта является ткань поджелудочной железы, видимый сосуд диаметром 1,2 мм подходит непосредственно к ее поверхности, что свидетельствует о высоком риске рецидивного кровотечения. В данном случае пациенту показано оперативное лечение.
Рис. 1 Ультразвуковая эндосонограмма больного В., 35 лет. В дно язвы открывается сосуд (выделен)
При выборе органосохраняющего варианта операции важным моментом является сохранение органической состоятельности пилорического жома. ЭУС позволяет достаточно достоверно диагностировать степень рубцовых изменений стенки и прогнозировать развитие стеноза. На рис. 2, а представлен рубцово-измененный привратник, отчетливо видна соединительно-тканная прослойка в мышечном слое. Такое выраженное замещение соединительной тканью мышечного слоя пилорического жома является объективным критерием его органической несостоятельности. Для сравнения показан органически и функционально состоятельный привратник (рис. 2, б). Наконец, значительные трудности вызывает дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных язв желудка. Зачастую факт раковой язвы подтверждается лишь при плановом гистологическом исследовании резецированного желудка. Применение ЭУС помогает в решении этой сложной задачи.
Рис. 2 Ультразвуковая эндосонограмма:а - органическая несостоятельность пилорического жома;б - функционально состоятельный пилорус
Необходимо учитывать следующие критерии злокачественных язвенных поражений:
- протяженность инфильтрации стенки более 50 мм;- толщина стенки более 10 мм;- толщина дна язвы более 5 мм;- эхогенность дна язвы;- наличие увеличенных регионарных лимфоузлов;- форма, контуры, эхогенность и размеры лимфоузлов;- преимущественное утолщение слизистого слоя стенки желудка в отличие от подслизистого при хронической язве;- неровный серозный слой стенки желудка в месте поражения.
Электрогастрография. В нашей клинике для изучения двигательной функции желудка внедрена и используется современная компьютеризированная многоканальная система "Полиграф". Электрогастрографическое (ЭГГ) исследование проводят для оценки моторной функции желудка до и после лечения и для дифференциальной диагностики различных заболеваний желудка. Электрогастрографический метод позволяет обнаружить нарушение перистальтической деятельности в том случае, если рентгенологическое обследование его еще не регистрирует. Так, например, в период обострения язвенной болезни по результатам текущего спектрального анализа преобладает тахиаритмический тип нарушения моторики, характеризующийся совокупностью бради- и тахигастритических отклонений. По мере стихания процесса ЭГГ постепенно приближается к нормальному виду с формированием нормогастритического типа моторики (рис. 3).
Рис. 3. Электрогастрография больного П., 48 лет. Диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: а - период обострения; б - период ремиссии
2. Хирургическое лечение гастродуоденальных язв
При язвенной болезни желудка и сочетанных язвах в клинике используем 7 вариантов операций на желудке, в том числе 4 пилорусмоделирующих, 1 пилоруссохраняющий, 1 - с формированием искусственной кардии и 2 варианта гастропластических операций. На рис. 4 представлены эти варианты резекции.
Рис. 4 Варианты резекции желудка: а - дистальная резекция желудка с искусственным пилорическим жомом; на фронтальном разрезе показана структура гастродуоденоанастомоза; б - дистальная резекция желудка с искусственным пилорическим жомом в сочетании с полным инвагинационным клапаном из подслизисто-слизистых тканей; в - дистальная резекция желудка с искусственным пилорическим жомом в сочетании с клапаном-створкой, формируемым из подслизисто-слизистых тканей передней стенки культи желудка и двенадцатиперстной кишки; г - пилоруссохраняющая резекция желудка с клапаном по передней поверхности двенадцатиперстной кишки; д - субтотальная дистальная резекция желудка по Ру с инвагинационным клапаном в отводящей петле тонкой кишки; е - субтотальная дистальная резекция желудка с первичной еюногастропластикой; ж - проксимальная резекция желудка с формированием инвагинационно-клапанного эзофагогастроанастомоза
Мы придерживаемся индивидуальной тактики в выборе способа операции для каждого пациента, который определяется следующими моментами:
- типом, локализацией и размером язвы;- уровнем кислотопродукции;- морфофункциональным состоянием пищевода, желудка и ДПК;- выраженностью патоморфологических изменений в слизистой оболочке желудка.
Говоря о выборе способа операции при язвенной болезни желудка, позвольте напомнить классификацию желудочных язв, предложенную H.D. Johnson в 1965 г. и модифицированную В.Н. Чернышевым, В.И. Белоконевым в 1993 г.
К язвам желудка первого типа относятся истинные язвы тела желудка; язвы второго типа (сочетанные) - язвы желудка и язвы (постъязвенные рубцы, рубцовая деформация) луковицы ДПК; третий тип - язвы пилорического отдела и пилорического канала и, наконец, четвертый тип - множественные язвы желудка.
Итак, при язвах желудка первого типа, при отсутствии пенетрации в малый сальник, функциональной и органической несостоятельности пилорического жома, суб- и декомпенсированной формах дуоденостаза показана пилоруссохраняющая резекция желудка. При язвах желудка, осложненных пенетрацией в малый сальник, с вовлечением двигательных веточек нерва Латарже, при функциональной или органической недостаточности привратника считаем необходимой пилорусмоделирующую резекцию желудка с формированием искусственного пилороподобного жома в сочетании с клапанными структурами.
При язвенной болезни желудка второго типа выбираем дистальную резекцию желудка с искусственным жомом в сочетании с клапаном-створкой. Эта операция показана в случаях грубой рубцовой деформации луковицы ДПК, открытой дуоденальной язве или после ушивания перфоративной язвы.
При язвенной болезни желудка третьего типа в связи с функциональной или органической недостаточностью привратника необходимой операцией является пилорусмоделирующая резекция желудка, предусматривающая создание искусственного пилорического жома в сочетании с клапанными структурами.
При четвертом типе язвенной болезни желудка операция носит сугубо индивидуальный характер и определяется как локализацией и размера ми язвенных дефектов, так и состоянием привратника желудка, характером морфологических изменений слизистой оболочки желудка.
В особых случаях язвенной болезни, при язвах тела желудка более 5 см в диаметре с пенетрацией в соседние органы, при гигантских субкардиальных язвах с выраженной деформацией субкардиального отдела с пенетрацией в соседние органы резекция желудка выполняется в объеме субтотальной. Аналогичная ситуация возникает при наличии гигантских язв тела желудка в сочетании с выраженными диспластическими процессами в слизистой оболочке тела желудка. С целью восстановления функциональной состоятельности формируемого органокомплекса у таких больных выполняется первичная еюногастропластика или накладывается Y-образный анастомоз с инвагинационным клапаном в отводящей петле тонкой кишки. При язвах собственно кардии или субкардиальных язвах с локализацией на задней стенке показано выполнение проксимальной резекции желудка с инвагинационноклапанным эзофагогастроанастомозом.