Современные принципы лечения гнойных ран мягких тканей (обзор литературы)
Мамакеев К.М., д-р мед. наук, Национальный хирургический центр,
г. Бишкек, Кыргызстан
Уметалиев Ю.К., д-р мед. наук, Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева г. Бишкек, Кыргызстан
Абдышев Э.А., Национальный хирургический центр, г. Бишкек, Кыргызстан
Ниязов Б.С., д-р мед. наук, Кыргызский государственный медицинский институт переподготовки и повышения квалификации им. С.Б. Даниярова, г. Бишкек, Кыргызстан
Ниязова С.Б., канд. мед. наук, Кыргызский государственный медицинский институт переподготовки и повышения квалификации им. С.Б. Даниярова, г. Бишкек, Кыргызстан
Маматов А.А., Национальный хирургический центр, г. Бишкек, Кыргызстан
Аннотация
Рассматривается вопросы лечения гнойных ран в экспериментальной и клинической хирургии. Традиционные методы лечения зачастую оказываются малоэффективными и возникает необходимость в их усовершенствовании, разработке новых методов и средств. На сегодняшний день много методов по улучшению результатов лечения гнойных ран, однако ни один из способов не удовлетворяет хирургов полностью и сам факт многочисленности предлагаемых методик указывает на их недостаточную эффективность и отсутствие единой точки зрения по данной проблеме. Основным в лечении гнойных процессов является своевременное и широкое раскрытие гнойников и последующее рациональное их дренирование, что способствует уменьшению всасывания продуктов распада микробов и тканей, токсинов, ограничению процесса и скорейшему отторжению некротизированной ткани. В общей структуре хирургических заболеваний хирургическая инфекция наблюдается у 35-45% больных. Это связано с возрастанием числа больных с гнойными ранами и сложностью в выборе лечебной тактики.
Ключевые слова: репарация, регенерация.
Abstract
MODERN PRINCIPLES OF TREATMENT OF PURULENT WOUNDS OF SOFT TISSUE (LITERATURE REVIEW)
Mamakeev K., Dr. habil., National Surgical Center, Bishkek, Kyrgyzstan Umetaliev Yu., Dr. habil., I.K. Akhunbaev Kyrgyz State Medical Academy,
Bishkek, Kyrgyzstan
Abdyshev E., National Surgical Center, Bishkek, Kyrgyzstan Niyazov B., Dr. habil., Kyrgyz State Medical Institute of Post-Graduate Training and Continuous Education named S. B. Daniyarov, Bishkek, Kyrgyzstan, Niyazova S., M.D., Kyrgyz State Medical Institute of Post-Graduate Training and Continuous Education named S. B. Daniyarov, Bishkek, Kyrgyzstan, Mamatov A., National Surgical Center, Bishkek, Kyrgyzstan
Discusses the treatment of purulent wounds in experimental and clinical surgery. Traditional methods of treatment often turn out to be ineffective and there is a need to improve them and develop new methods and means. Today there are many methods to improve the results of treatment of purulent wounds, but none of the methods completely satisfies surgeons and the very fact of the numerous proposed methods indicates their insufficient effectiveness and the lack of a common point of view on this problem. The main thing in the treatment of purulent processes is the timely and wide opening of ulcers and their subsequent rational drainage, which helps reduce the absorption of decay products of microbes and tissues, toxins, limit the process and speedy rejection of necrotic tissue. In the general structure of surgical diseases, surgical infection is observed in 35¬45% of patients. This is due to the increasing number of patients with purulent wounds and the difficulty in choosing treatment tactics.
Keywords: repair, regeneration.
Раневой процесс представляет собой сложный комплекс реакций, развивающихся в организме в ответ на любое повреждение мягких тканей, образующийся в большинстве случаев после вскрытия гнойных заболеваний мягких тканей (аденофлегмоны, флегмоны, абсцессы, парапроктиты, гидроадениты и тд.). Существующие в настоящее время методы местного лечения гнойной раны, после соответствующей хирургической обработки М. И. Кузин систематизировал в следующие основные группы: закрытый способ лечение в управляемой абактериальной среде и открытый способ -- лечение под повязкой. Закрытый способ лечения загрязненных и гнойных ран заключается в том, что после тщательной хирургической обработки гнойного очага в раневой полости располагаются перфорированную трубку, концы которой выводят через апертуры, а края раны над трубкой ушивают наглухо, создавая тем самым изоляцию раневой полости от внешней среды.
С развитием медицины появились технические возможности лечение ран в условиях «управляемой абактериальной среды». Этот метод предупреждает внутригоспитальную инфекцию уменьшает чрезмерную воспалительную реакцию, стимулирует процессы репаративной регенерации, сокращает сроки подготовки ран к закрытию. К сожелению для его обеспечения в лечении гнойных ран необходимы изоляторы общего или местного типа, являющиеся сложным и дорогостоящим техническим устройством обслуживающимся специально обученным персоналом.
Кроме хирургического метода очищения раны, на сегодняшний день в литературе выделяют еще четыре способа: аутолитический, физический или механический ферментативный (энзимотерапия) и биохирургический. Выбор способа зависит от таких факторов как размер локализация тип раны, необходимая эффективность и селективность некрэктомии, уровень болевых ощущений, количество эксудата риск инфекции и стоимость лечения. Однако имеет смысл последовательное, а лучше сочетанное применение сразу рескольких способов очищения раны. Основным в лечении гнойных процессов является своевременное и широкое раскрытие гнойников и последующее рациональное их дренирование [1, 2].
Антибиотикотерапия не решила основной проблемы -надежной профилактики инфекционных осложнений. Более того, под влиянием широкого применения антибиотиков изменился характер раневой микрофлоры, появились резистентные и антибиотико¬независимые формы микроорганизмов, участились случаи аллергических осложнений, дисбактериозов, суперинфекции, снижения иммунологической резистентности организма и других побочных явлений [1, 3, 4].
В общей структуре летальности в хирургических стационарах около 42% смертных случаев связаны с инфекцией [5-7]. Увеличение частоты гнойно- септических осложнений связывают с расширением показаний к операциям у лиц старших возрастных групп или у больных с тяжелой сопутствующей патологией; частым использованием сложных инвазивных лечебно- диагностических методик; изменением общефизиологической и иммунной реактивности больных на фоне широкого применения иммунодепрессивных цитостатических препаратов, ухудшения экологии и т.д. [8, 10]. лечение гнойная рана хирургия
Как известно, заживление ран является сложным морфологическим, патофизиологическим и биохимическим процессом, на течение и исход которого оказывают влияние факторы, обусловленные непосредственно повреждением ткани: первичная или вторичная раневая инфекция; наличие воспаления, часто с нагноением, препятствующего естественной регенерации; уровень защитных сил организма; реактивность и исходное состояние больного [9, 11]. В то же время, в последние годы появились новые факторы, оказывающие существенное влияние на течение заболеваний в целом и гнойно-воспалительные процессы в частности.
К ним относятся изменение окружающей среды, социально-экономические факторы, злоупотребление наркотическими средствами и т.д. Действие этих факторов на клиническое течение гнойно-воспалительного процесса и особенности лечения гнойной раны изучены недостаточно [12, 13]. Таким образом, общее и местное лечение ран следует проводить с учетом микробной флоры, общего состояния организма, оценки защитных сил и стадии клинического течения раневого процесса [13-15].
Во-первых, лечение ран должно строиться в строгом соответствии с теми изменениями, которые происходят в различные фазы раневого процесса; во-вторых, в большинстве случаев только медикаментозное лечение не может полностью обеспечить достаточно эффективного воздействия на раневой процесс; в-третьих, в настоящее время нет лекарственных средств, которые одновременно могут вызвать быстрое и полное отторжение некротических тканей, надежное подавление раневой инфекции и эффективно стимулировать регенерацию. Если суммировать основные задачи лечения гнойных ран, то в первой фазе раневого процесса они сводятся к скорейшему очищению раны, созданию условий для адекватного дренирования и подавлению жизнедеятельности раневой микрофлоры, а во второй -- к стимуляции регенерации. В настоящее время при местном лечении ран с успехом применяются свыше 100 антисептических средств и препаратов, различающихся по своей природе и механизму действия [16-18].
Существенный прогресс в лечении гнойных ран связан с созданием многокомпонентных мазей на водорастворимой основе и иммобилизованных ферментов [19, 20].
Протеолитические ферменты, выделяющиеся при аутолизе тканей, а так же продуцируемые лейкоцитами, имеют наибольшее значение в раневом процессе в период очищения. Они усиливают выход нейтрофилов и мононуклеаров из кровеносного русла в рану, фагоцитоз бактерий и продуктов распада тканей, с чем связано их опосредованное антибактериальное действие. Большинство применяемых ферментов получают из поджелудочной железы животных (трипсин, химотрипсин, панкреатическая рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза) или из бактериальных культур -- стрептокиназа, стрепдорназа, коллагеназа, альфа-амилаза.
Однако иммобилизованные ферменты далеко не всегда доступны для использования в повседневной практике. Этому препятствуют их дефицитность и дороговизна, кратковременность воздействия, разрушающее действие на грануляционную ткань, возможность усиления общей интоксикации при активных процессах некролиза. Кроме того, могут иметь место аллергические реакции и непереносимость к водорастворимым мазям, а при длительном их применении появляется устойчивость микроорганизмов к содержащимся в их составе антибиотикам. Узкая направленность одних и дороговизна других препаратов в условиях, появляющихся все новых штаммов микроорганизмов обосновывают поиск методов эффективного местного воздействия на раневой процесс [21, 24].
В этой связи, особого внимания заслуживают электролизные растворы и в частности гипохлорит натрия, который обладает высокой неполитической активностью, антимикробным, дегидратирующим и местным иммуномодулирующим воздействием [22, 23].
Так, гипохлорит натрия обладает выраженной антимикробной активностью как в отношении грамм-положительных, так и в отношении грамм-отрицательных бактерий, включая антибиотикорезистентную флору. С другой стороны, в литературе имеются сведения, что при использовании гипохлорита натрия репаративные процессы в ране протекают значительно медленнее, а, по некоторым сведениям, даже происходит торможение регенерации тканей [25-29].
В последние годы в литературе появились сведения об успешном применении электрохимически активированных растворов нейтрального анолита и католита при лечении гнойно-воспалительных заболеваний и ран [30-32].
Эффективность применения нейтрального анолита во многом подобна гипохлориту натрия и основана на выраженной бактерицидной, вирулицидной, фунгицидной и спороцидной активности раствора. Однако, как и гипохлорит натрия, анолит замедляет процессы репарации тканей. Поэтому в качестве стимулятора биологических процессов, репаративной и физиологической регенерации, стимулятора местных иммунных процессов авторами предлагается использовать католит. Указываемые в литературе недостатки гипохлорита натрия и нейтрального анолита можно нивелировать применением в комплексном лечении гнойных ран биологической ткани, богатой активными веществами. Одним из путей решения данной проблемы может быть более рациональное применение ксеногенных и аллогенных тканей. Но, в связи с определенными техническими трудностями при заборе и сложностью обеспечения асептики, а также выраженностью видового антигенного несоответствия, ксеногенные ткани значительно уступают аллогенным. В последнее время в качестве биологических стимуляторов раневого процесса находят широкое применение различные тканевые и белковые препараты, из которых в результате ферментативного расщепления в ране образуются биологически активные вещества.
К этой группе относятся экстракты из различных органов, тканей, пленки из консервированной кожи и другие белковые препараты [33, 34]. Также успешно применяли компоненты крови в виде бактериостатической кровяной повязки или гемопасты, так называемый гемосинтолизин -препарат, приготовленный из гемолизированной крови в комбинации с гентамицином, который использовался в виде повязки на свежие раны [35-39].
Определенный интерес также представляет применение в качестве биологических стимуляторов раневого процесса ткани плаценты человека, богатой гормонами и гормоноподобными веществами, нейропептидами, факторов роста, ферментов и многих других биологически активных веществ [40, 41].
Доказано, что ткань плаценты человека обладает выраженным ранозаживляющим действием, регенерирующей, гемостатической, противовоспалительной активностью, а также ускоряет нормализацию показателей местного иммунитета [42-44].
Исследователи отмечают, что применение ткани плаценты при лечении гнойных процессов в мягких тканях способствовало эффективному очищению ран от некротических тканей, ускоряло регенерацию и эпителизацию. Тем не менее, широкое использование в гнойной хирургии, хорошо зарекомендовавшей себя ткани плаценты сдерживается двумя основными факторами: во-первых, проблемой ее обработки и хранения; во-вторых, необходимостью предварительного очищения поверхности язв и ран [45-47].
Естественный комплекс цитокинов регулирует течение раневого процесса на всех его стадиях. Так, в раннем периоде (первые 7 суток) наблюдалось усиление миграции и функциональной активности нейтрофилов, что приводило к полному очищению ран от бактериальной обсемененности. На более поздних сроках (10-19 сутки) под влиянием естественного комплекса цитокинов ускорялись такие перестроечные процессы, как появление большого количества фибробластов, образование коллагеновых волокон, нарастание эпителия с краев раны.
Наряду с фибробластическими процессами также включались механизмы подавления избыточного разрастания соединительной ткани. Вслед за экспериментальными исследованиями, появились работы об эффективном локальном использовании препаратов рекомбинантных цитокинов (Беталейкин и Ронколейкин) в клинике. В частности, О. Р. Зиганшинуспешно использовал Ронколейкин для лечения хронического простатита в виде уретральных инстилляций [1, 48], а Л. Ф. Азнабаева и А. С. Симбирцев доказали эффективность локального использования Беталейкина через трансназальный катетер у больных с гнойными риносинуситами [1, 49]. Имеются данные о применении препарата Беталейкин с целью местной иммунокоррекции при лечении гнойных ран и острых абсцессов легких [50].