Низкая обеспеченность витамином D с высокой частотой встречается у детей, имеющих тяжелую патологию опорно-двигательного аппарата (болезнь Блаунта, врожденный вывих бедра, врожденная косолапость) «Здоровая кость» -- термин, который характеризует нормальное для каждого конкретного возраста анатомическое строение, соотношение кортикальной и губчатой кости, полноценную минерализацию скелета и прочность кости в условиях возрастного развития и жизнедеятельности ребенка. Основными клиническими характеристиками «здоровой кости» или «здоровья кости» являются физиологические прибавки длины тела, в том числе, в периоде роста и отсутствие переломов. Интегральным показателем «здоровья кости» является костная прочность. Практически здоровые дети, со значениями костной прочности менее 1у (<М -- 1у), составляют группу риска снижения костной прочности. Недостаток витамина D в организме растущего ребенка может привести к существенному нарушению минерального обмена и устойчивому снижению «здоровья кости».
Недостаток витамина D в организме растущего ребенка может привести к существенному нарушению минерального обмена и устойчивому снижению здоровья кости. Ряд исследований показали связь низкой костной прочности с недостаточным уровнем витамина D в сыворотке крови у подростков и взрослых. Показано, что большинство пациентов с недостаточностью витамина D обладают низкой костной массой. Пациенты с дефицитом витамина D имеют снижение прочности кости от остеопении до остеопороза. Ряд авторов подчеркивают важность измерения уровня витамина D у пациентов с низкой костной прочностью .Другие исследователи, напротив, опровергают наличие данной связи.
Профилактика низкой обеспеченности витамином D
Профилактика низкой обеспеченности витамином D в Российской Федерации до настоящего времени, прежде всего, подразумевала профилактику рахита. Ранее выбор метода специфической антенатальной профилактики зависели от климатогеографической зоны, условий жизни, особенностей быта и профессии, состояния здоровья женщины. Препараты витамина D рекомендовались (СССР/1990) беременным женщинам с 30-32 недели беременности в дозе 400-500 МЕ, реже 800-1000 МЕ в сутки. Кормящие женщины с первых дней после родов должны были получать витамин D в дозе 500-1000 МЕ ежедневно в течение 23 недель только, если они не прошли антенатальную профилактику.
Специфическая постнатальная профилактика рахита. Профилактика рахита достигается при уровне обеспеченности более 20 нг/мл - это минимально необходимый уровень витамина D в крови для реализации его костных эффектов. Эффективность витамина D как элемента эндокринной системы зависит от концентрации циркулирующего 25(ОН)D3, активность процессов обеспечивается только при уровне 25(ОН)D3, превышающем 30 нг/мл.
В России до настоящего времени использовались методические рекомендации 1990 года [66]: профилактика рахита детям препаратами витамина D с 2-3 недель жизни до 1-ого года; минимальная профилактическая доза для здоровых доношенных детей составляла 400-500 ЕД в сутки в осенне-зимне-весенний период на 1-м и 2-м году жизни; и отсутствовали четкие указания для профилактики витамина D у детей старше 2-х лет [88]; наиболее физиологичным считался метод дробных доз (по 400-500 МЕ витамина D ежедневно); допустимым считалось использовать метод «витаминных толчков» (20000-30000 МЕ витамина D 1 раз в неделю, курс 6-8 недель); в отдельных случаях использовался «уплотненный метод», при котором всю курсовую дозу витамина вводили в течение 20 дней по 10000-15000 МЕ ежедневно [66].
В настоящее время цель для назначения витамина D -- поддержание активности ферментов в цепи метаболизма витамина D как ренальной, так и экстраренальной локализации на должном уровне [61].
По данным клинических рекомендаций Американского общества эндокринологов (2011), рекомендуется 600 МЕ/сутки для формирования нормальной костной ткани; для достижения концентрации 25(ОН)D более 30 нг/мл - минимальная суточная доза 1000МЕ.
Глобальный консенсус по лечению и профилактике рахита рекомендует профилактический прием витамина D в дозировке 400 МЕ/сутки у детей первого года жизни минимум 600 МЕ/сутки -- у детей старше года. Снижения требования достаточности витамина D с 30 до 20 нг/мл уменьшило долю детей в группе риска с 70 до 10% .Эксперты института Медицины США (IOM) считают, что для большинства людей достаточным является уровень витамина D в крови 20 нг/мл, того же мнения придерживаются специалисты Общества педиатров-эндокринологов (Pediatric Endocrine Society).
В настоящее время существует проект Национальной программы «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции» (2017 г.), в основу которого положены имеющиеся консенсусы и рекомендации. Детям в возрасте до года (вне зависимости от вида вскармливания и сезона года) постоянно и непрерывно для профилактики дефицита витамина D рекомендуются препараты холекальциферола в дозе 1000 МЕ/сутки; в возрасте от 1 до 3 лет -- 1500 МЕ/сутки [40]. Для профилактики и лечения рахита используются два препарата витамина D. Применение водной формы витамина D предпочтительно у недоношенных детей с незрелой пищеварительной системой, а также при наличии у ребенка следующих сопутствующих заболеваний желудочнокишечного тракта, характеризующихся сниженной способностью к усвоению жиров: синдром нарушенного кишечного всасывания в тонкой кишке; панкреатит; муковисцидоз; болезнь Крона.
Таким образом, являются актуальными и требуют дальнейшего изучения вопросы эпидемиологии дефицита/недостаточности витамина D в разных возрастных группах, анализ факторов риска развития гиповитаминоза D; оценка его влияния на состояние здоровья детей; обоснование необходимости пересмотра эффективности проводимой D-витаминной профилактики.
Заключение. Недостаточность витамина D широко распространена во всех возрастных группах, географических регионах, в любое время года. Профилактические мероприятия гиповитаминоза D в контексте профилактики рахита проводились согласно методическим рекомендациям «Профилактика и лечение рахита у детей раннего возраста» СССР/1990. В последние годы появились новые данные о механизме действия витамина D, распространенности его гиповитаминоза, предикторах гиповитаминоза D, влиянии на состояние здоровья, активно изучаются рекомендации по профилактике и эффективности приема препаратов витамина D.
Список литературы
1. Боткина, А. С. Рахит у детей раннего возраста: новое о старом / А. С. Боткина. -- Практика педиатра. -- 2016. -- Сент. -- С. 4--10.
2. Боткина, А. С. Рахит у детей раннего возраста: профилактика и лечение / А. С. Боткина // Лечащий врач. -- 2007. -- № 7. -- С. 32--35.
3. Витамин D в практике педиатра / И. Н. Захарова, С. В. Васильева, Ю. А. Дмитриева, М. В. Мозжухина // Фарматека. -- 2014. -- № 1. -- С. 10--17.
4. Витебская, А. В. Витамин Д и показатели кальций-фосфорного обмена у детей, проживающих в средней полосе России, в период максимальной инсоляции / А. В. Витебская, Г. Е. Смирнова, А. В. Ильин // Остеопороз и остеопатии. -- 2010. -- № 2. -- С. 2--6.
5. Громова, О. А. Витамин D - смена парадигмы / О. А. Громова, И. Ю. Торшин ; под ред. акад. РАН Е. И. Гусева, проф. И. Н. Захаровой -- Москва : Торус ПРЕСС, 2015. -- 464 с.