Статья: Современные подходы к терапии рефлюксной болезни пищевода

В ходе мультицентрового исследования, проведенного в США у 230 пациентов с эрозивным рефлюкс-эзофагитом, показано, что лечение омепразолом в течение 8 нед в дозе 20 мг в сутки приводило к выздоровлению 73,5%, в дозе 40 мг - 74,7%, а использование плацебо - только 14%. По данным эндоскопии, прием омепразола в дозах 20 и 40 мг в сутки в течение 4 нед пациентами с рефлюксной болезнью пищевода способствовал излечению тяжелого пептического эзофагита соответственно у 70 и 82% больных, прием плацебо - только у 6%; при дозе 40 мг эффект проявлялся быстрее.

Омепразол оказался эффективным у пациентов с рефлюксной болезнью пищевода, резистентных к лечению блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов, особенно в отношении противорецидивного действия. Из 61 больного тяжелым рефлюкс-эзофагитом (при продолжительности симптомов в среднем 4,3 года - от 6 мес до 29 лет), у которого терапия ранитидином в суточной дозе 300 мг и более в течение в среднем 15 мес (3-96 мес) не привела к эндоскопической ремиссии, при лечении омепразолом в дозе 40 мг в сутки в течение 4; 8 и 12 нед симптоматический эффект был достигнут соответственно у 63; 84 и 92% пациентов. Эндоскопически выздоровление установленно у 48; 80 и 92% больных. В 134 случаях рефлюкс-эзофагита назначали приметидин по 1,6 г в сутки, в 138 - омепразол по 20 мг в сутки. Спустя 8 нед терапии омепразолом выздоровление эзофагоскопически установлено у 75% пациентов при эзофагите I степени, у 76% - при II степени, у 66% - при III степени и у 75% - при IV степени. У больных, леченных циметидином, эти показатели соответственно составляли 56; 48 и 20%, а у больных эзофагитом IV степени выздоровления не наблюдалось. Лечение омепразолом эффективнее, чем комбинированная терапия ранитидином и метоклопрамидом. Успешное применение омепразола у больных рефлюксной болезнью пищевода, резистентных к блокаторам Н2-рецепторов гистамина, отмечено многими гастроэнтерологами.

Омепразол вполне пригоден в качестве средства длительной противорецидивной терапии рефлюксной болезни пищевода. Двойное слепое исследование, проводившееся в течение 6 мес, показало, что прием 10 мг омепразола позволяет сохранить эндоскопическую ремиссию у 45% пациентов. При дозе 20 мг подобный эффект отмечен у 65%, а в контрольной группе - только у 25% больных. При длительном назначении больным рефлюксной болезнью пищевода омепразол в большей мере, чем блокаторы Н2-рецепторов, предохраняет от образования доброкачественных стриктур в пищеводе.

Анализу эффективности омепразола при лечении рефлюксной болезни пищевода посвящен ряд обзоров. Новый ингибитор протонной помпы лансопразол, структурно близкий омепразолу, по лечебному эффекту не уступает ему, о чем свидетельствуют наблюдения, проведенные в 9 госпиталях в скандинавских странах.

Лечение рефлюкс-эзофагита гастроцепином также дает положительные результаты [6], хотя по сравнению с блокаторами Н2-рецепторов препараты этого типа обладают меньшей способностью снижать кислотность желудочного содержимого.

Из прокинетических средств лечения рефлюксной болезни пищевода в последнее время привлекает внимание цизаприд (пропульсин) [14]. Этот препарат повышает тонус сфинктера нижнего отдела пищевода, что объясняют его способностью стимулировать выделение ацетилхолина. Все гастроэнтерологи, изучавшие действие цизаприда, пришли к заключению, что он эффективно предупреждает рецидивы рефлюксной болезни пищевода. Однако в острых стадиях заболевания эффективность его невысока, так как он не обладает антисекреторным свойством.

Поскольку в слюне содержатся достаточно сильные ингибиторы протеолитических ферментов, включая желудочный пепсин, стимуляция слюноотделения с помощью жевательной резинки отчетливо снижает время кислотного клиренса при рН-мониторировании пищевода. Это обстоятельство позволяет рекомендовать больным рефлюксной болезнью пищевода чаще пользоваться жевательной резинкой.

У 84% пациентов с функциональными эзофагеальными болями в груди и нарушениями моторики пищевода наблюдаются различные психические отклонения, в том числе депрессивные расстройства - у 52%, соматические нарушения - у 20%, чувство страха - у 36%, что дает основание для назначения им психотропных средств, в частности антидепрессантов.

Эффективность ряда препаратов снижается при назначении их совместно с антацидами, особенно содержащими алюминий. Это установлено в отношении циметидина и ранитидина. Указанное обстоятельство диктует целесообразность соблюдения интервалов продолжительностью 1-2 ч между приемом антацидов и других средств, используемых при лечении рефлюксной болезни пищевода.

Рефлюкс-эзофагиты нередко встречаются при склеродермии. Имеются данные об эффективности омепразола при лечении подобных эзофагитов. Отдаленные результаты консервативного лечения больных рефлюкс-эзофагитом детально изучены P.P. Бектаевой [7]. Эффективность лечения оценивалась в зависимости от степени выраженности рефлюкс-эзофагита по В.Х. Василенко и А.Л. Гребеневу (табл. 2).

Таблица 2

Отдаленные результаты консервативного лечения рефлюкс-эзофагита

Показаниями к длительному лечению рефлюксной болезни пищевода считают тяжелое течение заболевания с повторными обострениями, наличие выраженных персистирующих симптомов, заболевание умеренной тяжести, обострявшееся более 3 раз в год, безуспешность хирургического антирефлюксного лечения, рефлюксную болезнь при склеродермии [12]. Хирургическое лечение показано при тяжелом язвенном эзофагите, пептическом стенозе пищевода, кровотечении и других осложнениях [2].

Литература

1. Василенко В.Х., Вайнштейн Г.И., Гребете А.Л. К патогенезу, распознаванию и клинике желудочно-пищеводного рефлюкса // Тер. арх. 1966. Т. 38, № 1. С. 8-13.

2. Бектаева P.P. Недостаточность кардии в клинике внутренних болезней (патогенез, особенности клинического течения, дифференцированная терапия): Дис.... д-ра мед. наук. М., 1991. 274 с.

3. Ильинич В.К., Решетников Е.А., Баташова В.П. Доклиническая диагностика заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью эзофагогастродуоденоскопии // Тер. арх. 1988. Т. 60, № 1. С. 74-76.

4. Лещенко В.И. Особенности течения, диагностики и лечения пептических поражений пищевода при аксиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы: Автореф. дис....канд. мед. наук. М., 1992. 230 с.

5. Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Л.: Медицина, 1991. 224 с.

6. Шептулин А.А., Хромов В.Л., Охлобыстин А.В. и др. Эффективность применения гастроцепина для лечения больных с рефлюкс-эзофагитом // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 1995. Т. 5, № 3. С. 262-263.

7. Гребенев А.Л., Нечаев В.М. Эзофагит // Руководство по гастроэнтерологии / Под ред. Ф.И. Комарова, А.Л. Гребенева. М., 1995. С. 167- 203.

8. Юдин А.А. Консервативное лечение больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы // Клин, мед. 1968. Т. 47, № 2. С. 39-44.

9. Agreus L., Sverdsudd К., Nyren О. et al. The epidemiology of abdominal symptoms // Gastroenterology. 1994. Vol. 107. P. 102-109.

10. Castell D.O. Chest pain of undetermined origin // Progress in understanding and menagement of gastrointestinal motility disorders. 1993. P. 131-148.

11. Galmiche J.P., Brandstatter G, Evrent M. et al. Combined therapy with cisapride and cimetidine in severe reflux oesophagitis // Gut. 1988. Vol. 29. P. 675-681.

12. Heller M.D. Long-term menagement of reflux esophagitis // Motility, clinical perspectives in gastroenterology. Issue 25 march 1994. P. 4-6.

13. Janssens J., Vantrappen G., Chillebert G. 24-hour recording of esophageal pressure and pH in patients with noncardiac chest pain // Gastroenterology. 1986. Vol. 90. P. 1978-1984.

14. Tytgat G., Anker O., Carling L. et al. Effect of cisapride on relapse of reflux esophagitis healed with antisecretory drug // Scand. J. Gastroent. 1992. Vol. 27. P. 175-183.

Wienbeck M., Barnet J. Epidemiology of reflux disease and reflux esophagitis // Scand.J. Gastroent. 1989. Vol. 24, Suppl. 156. P. 7-13.