Воронежский областной клинический онкологический диспансер (БУЗ ВО ВОКОД)
Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко (ФГБОУ ВО ВГМУ)
Современные подходы к онкохирургии молочных желез
Назлиев Данаил Красимирович - врач - онколог operhir@vsmaburdenko.ru
Судаков Дмитрий Валериевич, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией sdvvrn@yandex.ru Белов Евгений Владимирович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией, operhir@vsmaburdenko.ru Шевцов Артем Николаевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией, operhir@vsmaburdenko.ru Тишинов Евгений Николаевич, ассистент кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией, operhir@vsmaburdenko.ru
Воронеж, ул. Вайцеховского, д.4, 394036, 2533293 ул. Студенческая д.10. 394036, 2531070
Аннотация
В статье рассматриваются современные подходы к хирургии молочных желез. С каждым годом увеличивается количество женщин страдающих от рака молочной железы. Лечение подобных больных строит на «трех китах»: это хирургическое лечение, радиологическое лечение и фармакологическое лечение. Несмотря на то, что выздоровление пациента невозможно без использования всех этих трех «составляющих», именно хирургическое лечение можно считать наиболее важным звеном в процессе терапии онкопатологии. В статье приводятся данные об основных оперативных воздействиях на молочной железе при онкологической патологии. Описаны такие операции, как секторальная резекция молочной железы, мастэктомия, энуклиация опухолевого очага, реконструкция молочной железы и другие виды оперативных вмешательств. Данная работа представляет собой интерес для врачей - хирургов и врачей - онкологов. Может использоваться не только в практическом здравоохранении, но и в учебном процессе медицинских Вузов, при обучении студентов и на курсах повышения квалификации практикующих врачей.
Ключевые слова: молочная железа, секторальная резекция, мастэктомия, энуклиация, рак молочной железы, РМЖ.
Abstract
Modern approaches to oncosurgery of mammary gland
D.K. Nazliev, D.V. Sudakov, E.V. Belov, A.N. Shevtsov, E.N. Tishinov
The article deals with modern approaches to breast surgery. Every year the number of women suffering from breast cancer increases. Treatment of such patients builds on "three whales": surgical treatment, radiological treatment and pharmacological treatment. Despite the fact that the recovery of the patient is impossible without the use of all these three "components", it is surgical treatment that can be considered the most important link in the therapy of oncopathology. The article presents data on the main operative effects on the mammary gland with oncological pathology. Such operations as sectoral resection of the mammary gland, mastectomy, enucleation of the tumor focus, reconstruction of the mammary gland and other types of surgical interventions are described. This work is of interest to doctors - surgeons and doctors - oncologists. It can be used not only in practical public health services, but also in the educational process of medical schools, in the training of students and in the courses for improving the skills of practicing doctors.
Key words: mammary gland, sectoral resection, mastectomy, enucleation, breast cancer, CMG
Введение
Актуальность. С каждым годом во всем мире, включая Российскую Федерацию, растет количество женщин, у которых выявляется рак молочной железы (РМЖ). В настоящее время, в зависимости от географического расположения, заболеваемость раком молочной железы составляет до 102 человек на 100 000 населения. В России этот показатель составляет 46 пациентов на 100 000 населения. Безусловно, любое лечение онкологической патологии является сложным процессом, в котором должен участвовать целый консилиум врачей, состоящий из врача-хирурга, врача-онколога, врача-радиолога, врача - химиотерапевта и врача - иммунолога[11][12]. Основные «три кита» - это хирургическое лечение, радиологическое лечение и химиотерапевтическое лечение[10]. Данная статья посвящена обзору современных способов хирургического лечения различных патологических состояний молочной железы (МЖ) и рака молочной железы в частности. Изучение основ оперативной техники является важной составляющей учебного процесса медицинских Вузов[5], в частности используется при подготовке студентов, врачей - ординаторов хирургического профиля[4], и на курсах повышения квалификации[3]. Рассмотрим основные оперативные вмешательства на молочной железе.
Секторальная резекция молочной железы - это удаление участка ткани МЖ, подозрительной на рак либо доброкачественной опухоли молочной железы.Часто данную операцию выполняют при подозрении на рак молочной железы, иногда с целью окончательной постановки диагноза[1]. Перечень показаний довольно широк. Это и доброкачественные заболевания, такие как липомы, гранулемы, хронические маститы, фиброаденомы, так и РМЖ (в данном случае секторальная резекция становится одним из этапов органосохраняющей операции)[8][9].
Выполняется 2 полуовальных разреза, движущихся радиально по отношению к соску. Далее, отступая три сантиметра от края образования на всю толщу молочной железы до фасции большой грудной мышцы под контролем руки[2], фиксирующей объемное образование, выполняют разрез с другой стороны[6]. Сектор с опухолевым образованием удаляют. Гемостаз. Отдельными швами производят соединение тканей. При необходимости возможно отдельное наложение наводящих швов на подкожно-жировую клетчатку. По ситуации - отдельные узловые швы на кожу или косметические швы на кожу[7].
Это «щадящая» операция, особенно если заранее установлен доброкачественный характер опухолевого процесса - тогда обем оперативного вмешательства (секторальной резекции) может быть уменьшен.
Энуклеация опухоли молочной железы - это удаление опухоли без соблюдения онкологических принципов. В данном случае метод не является предпочтительным при РМЖ, вследствие несоблюдения правил резекции от края опухоли (без отступа). При проведении энуклеации это расстояние будет практически отсутствовать. Производят вылущивание опухоли. Показаниями являются доброкачественные заболевания молочной железы, такие как липома и фиброаденома МЖ. Важным аспектом является убеждение в отсутствии возможности течения злокачественного процесса.
Производят полукруглый или линейный разрез, который производят в зависимости от локализации патологического очага. Затем, «тупым» и «острым» путем с помощью инструментов опухоль выводится в поле зрения для визуализации, прошивается и вылущивается. Гемостаз. Швы на ткань молочной железы. При необходимости возможно отдельное наложение наводящих швов на подкожно - жировую клетчатку. Швы на кожу: отдельные узловые или косметические, в зависимости от оперативной ситуации. Есть ряд особенностей при локализации опухолей в параареолярной области. При близком расположении к ареоле - разрез могут выполнять параллельно ареоле. В отличии от патологических образований, находящихся далеко от ареолы, где выполняется разрез над ними.
Мастэктомия - удаление МЖ, а так же жировой клетчатки, включающей лимфатические узлы (ЛУ), а так же удаление малой и/или большой грудной мышц в зависимости от мастэктомии.
В настоящее время существует большое количество различных мастэктомий. Наибольшее распространение получили: по Холстеду, по Пейти, Маддену, Урбану-Холдину. В наше время наиболее часто осуществляют мастэктомию в модификациях Маддена и Пейти, так как они являются малотравматичными и не приводят к инвалидизации, как например в случае с операцией Холстеда.
Мастэктомия по Холстеду (Холстеду - Маеру) удаление МЖ, подмышечной клетчатки с большой и малой грудной мышцей. Однако по современным данным, удаление мышц не увеличивает радикальность операции, а лишь приводит к инвалидизации. Поэтому, данная операция выполняется в настоящее время лишь в случае случаях прорастания опухоли в большую грудную мышцу. опухлевый онкологический мастэктомия
Расширенная радикальная мастэктомия (с удалением парастернальных ЛУ) -удаление МЖ, а так же большой и малой грудной мышцами, жировой клетчаткой подмышечной, подлопаточной, подключичной и парастернальной областей. Операция практически идентична операции по Холстеду, за исключением вскрытия грудной клетки и удаления лимфатических узлов, лежащих с внутренней стороны грудины.
Мастэктомия по Пейти производят удаление МЖ с подмышечной клетчаткой в едином блоке с малой грудной мышцей.
Мастэктомия по Маддену производят удаление МД с подмышечной клетчаткой, но без удаления большой и малой грудных мышц. Мастэктомия по Мадденуявляется достаточную радикальной и в тоже время остается функциональной, позволяя избежать инвалидизации.
Простая мастэктомия - удалениие МЖ с фасцией большой грудной мышцы, но без удаления грудных мышцы и жировой клетчатки подмышечной впадины.
Гемимастэктомия с лимфаденэктомией - удаление одной половины МЖ с жировой клетчаткой подмышечной, подлопаточной и подключичной зон. Большая и малая грудная мышцы не удаляются.
Простая мастэктомия и гемимастэктомия с лимфаденэктомией в последние годы выполняются редко, ввиду того, что при данных оперативных воздействиях практически никогда не удается тотально удалить жировую, клетчатку с ЛУ.
Мастэктомия и ее модификации остается одной из основных операций при РМЖ. В крайне запущенных случаях возможно выполнение мастэктомии при гнойных поражениях МЖ.
Двумя полуовальными разрезами рассекают кожу, подкожную клетчатку с тканью МЖ, аккуратно отделяют от кожи - с одной стороны до грудины, с другой - до широчайшей мышцы спины, сверху - до ключицы, снизу - до реберной дуги. Далее выделяют и удаляют малую грудную мышцу, лежащую под большой грудной мышцей. Постепенно удаляют всю жировую клетчатку, включающую в себя ЛУ, в которых могло произойти метастазирование. Важным моментом является удаление жировой клетчатки[13] подлопаточной, подключичной и подмышечной областей. Рана послойно ушивается.
Радикальная резекция молочной железы - производят удаление сектора МЖ (1/2 или 1/3 всего объема ткани молочной железы) включая подлежащий участок фасции большой грудной мышцы единым блоком с малой грудной мышцей, а так же жировой клетчаткой и ЛУ подключичной, подмышечной и подлопаточной зон.
В последние годы, данная операция становится операцией выбора, особенно на ранних стадиях РМЖ, в частности при размерах опухоли менее 30 мм, при нахождении опухоли в верхнее - наружном квадранте, отсутствии метастазов в ЛУ, при достаточном размере МЖ, и возможности проведения лучевой терапии в послеоперационном периоде[14][15]. Радикальная резекция всегда должна сопровождаться лучевой терапией. Единственный минус данной операции - ее определенная техническая сложность.
Двумя полуовальными разрезами производят рассечение кожи, затем рассекают подкожно - жировую клетчатку, ткани МЖ (при этом необходимо отступить не менее 30 мм от края опухоли). Аккуратно отделяют от кожи - с одной стороны до грудины, сверху - до ключицы, снизу - до реберной дуги. Затем выделяют и удаляют малую грудную мышцу, лежащую под большой грудной мышцей[16]. Последовательно удаляют все жировую клетчатку, содержащую ЛУ, а так же жировую клетчатку подлопаточной, подключичной и подмышечной областей. Последовательно ушивают рану.
Реконструкция МЖ после мастэктомии. Реконструкция МЖ включает в себя восстановление былой формы и объема удаленной МЖ. Реконструкция чаще всего осуществляется с помощью эндопротеза либо собственными тканями пациентки.
При эндопротезировании на место, где располагалась МЖ, помещают специализированный протез. Производят растяжение тканей, добиваясь увеличения протеза до размера оставшейся молочной железы (с целью сохранения принципа симметрии). Далее, используя пересадку кожи выполняют имитацию соска.
Реконструкция МЖ собственными тканями включает использование лоскутов (кожа, подкожная клетчатка, мышцы), которые пересаживаются на место МЖ. В настоящее время имеется множество методов выкраивания лоскута, каждый из них имеет свои плюсы и минусы, показания и противопоказания[18][17]. Реконструкция МЖ собственными тканями является довольно сложной в техническом плане операцией, и в следствии этого проводится в небольшом количестве лечебных учреждений.
Обезболивание. В зависимости от вида выполняемой операции и от объема патологического образования вид обезболивания тоже будет разниться. В случае удаления липомы молочной железы вполне подойдет местная анестезия с использованием новокаина или лидокаина. В случае наличия злокачественных образований чаще используют эндотрахеальный или внутривенный наркоз, или комбинированный наркоз.
Нельзя сказать, что при определенной патологии будет 100% выполнятся определенная операция. Выбор обусловлен множеством факторов: это и расположение патологического очага, его размеры, его взаимодействия с окружающими тканями, степень распространенности патологического процесса, квалификация хирурга, возможности лечебного учреждения и так далее. Тем не менее представленные выше виды оперативных воздействий с большей или меньшей частотой встречаются в современной хирургии и онкологии.
Список литературы
1. Актуальные вопросы типовой анатомии передней области шеи в аспекте запросов клинической практики / Ю.В. Малеев, А.В. Черных, А.Н. Шевцов, Д.Н. Голованов, В.В. Стекольников // Журнал анатомии и гистопатологии. - 2015. - Т. 4, № 3 (15). - С. 79 - 80.
2. Вариантная анатомия поверхностных надчревных сосудов и ее значение в реконструктивной хирургии молочной железы / А.В. Черных, Е.И. Закурдаев, Н.В. Якушева, Д.В. Судаков, М.П. Закурдаева // Молодежный инновационный вестник. - 2017. - Т. 6, № 1. - С. 142 - 145.
3. Возможности элективного курса при изучении современных методов медицинской визуализации / А.В. Черных, Н.В. Якушева, А.Н. Шевцов, Ю.В. Малеев, Е.В. Белов, Д.В. Судаков, Е.И. Закурдаев // Журнал анатомии и гистопатологии. - 2017. - Т. 6, № S. - С. 49.