Выбор Цитофлавина был обусловлен тем, что 55 из 132 пациентов находились во 2-й пограничной группе прогноза ПОН по системе APACHE III с риском летального исхода до 50%. У этих пациентов мы оценили тяжесть состояния по системе APACHE III до назначения препарата и после 10 дней лечения (рис. 5).
До начала лечения 55 пациентов находились в пограничной группе ПОН по системе APACHE III с риском летального исхода до 50%. Баллы APACHE III у них колебались от 69 до 96. После курса лечения Цитофлавином отмечено снижение баллов по системе APACHE III от 12 до 34 (12,5-25%) у всех пациентов. Все больные после курса лечения Цитофлавином перешли в субкомпенсированную группу по системе APACHE III 44-68 баллов. Наибольшее снижение баллов APACHE III (20-25%) было отмечено у пациентов с более тяжелой ПОН исходно. Выявлена умеренная отрицательная корреляция (r=0,5483, p<0,05) между исходной степенью ПОН и динамикой снижения баллов APACHE III после курса лечения Цитофлавином.
Рис. 5. Баллы по шкале APACHE III у пациентов с высоким риском рецидива кровотечения до и после курса лечения Цитофлавином
Таблица. Показатели ЛДФ у пациентов с острыми язвами до и после курса лечения Цитофлавином
|
Тело желудка |
Антральный отдел желудка |
||||||
|
ПМ |
СКО |
ИЭМ |
ПМ |
СКО |
ИЭМ |
||
|
До лечения |
2,7 p<0,2 |
2,2* p<0,05 |
0,68±0,12* p<0,05 |
3,9 p<0,1 |
2,1* p<0,05 |
0,84±0,05* p<0,05 |
|
|
После курса лечения Цитофлавином (10 дней) |
3,1 |
2,6* |
0,87±0,12* |
4,2 |
2,8* |
1,4±0,12* |
Примечание. ПМ - показатель микроциркуляции, СКО - среднеквадратичное отклонение, ИЭМ - индекса эффективности микроциркуляции, * - p<0,05.
Клинический пример
Больная М., 51 года, оперирована по поводу миомы матки, массивная интраоперационноа кровопотеря, ДВС-синдром, после операции получала антикоагулянты. Для профилактики острых язв желудка назначены блокаторы протонного насоса - Лосек 20 мг 2 раза в сутки. Несмотря на это, на 3-и сутки послеоперационного периода отмечено кровотечение из множественных острых язв желудка. Увеличена доза блокаторов протонного насоса (Лосек по 40 мг 3 раза в сутки внутривенно), на 2-е сутки от начала терапии - рецидив кровотечения из множественных острых язв. Кровотечение остановлено эндоскопически. Баллы ПОН по системе APACHE III 88. При эндоскопической рН-метрии гипацидность. Лосек отменен, назначен Цитофлавин. Рецидивов кровотечения не было. На 7-е сутки выполнена суточная рН-метрия (рис. 6).
Заключение
нормацидность, выраженный дуоденогастральный рефлюкс в ночное время. Помимо Цитофлавина, назначены прокинетики (мотилиум). На 10-е сутки на контрольной ЭГДС острые язвы зарубцевались. Баллы по системе APACHE III 64. Таким образом, причина образования острых язв в послеоперационном периоде у этой пациентки - локальная ишемия стенки желудка на фоне массивной кровопотери, ДВС-синдрома и ПОН, провоцирующий фактор - дуоденогастральный рефлюкс. К лечению таких пациентов необходимо добавлять антиоксиданты и прокинетики.
Таким образом, применение антиоксидантной терапии у больных с кровотечением из острых язв в пограничной группе ПОН по системе APACHE III позволяет снизить степень выраженности ПОН на 12-34 балла. Мы сравнили летальность в пограничной группе прогноза ПОН на фоне применения Цитофлавина и без него (рис. 7).
Из 246 больных во 2-й группе прогноза ПОН умерли 89, что составило 36,2%, при прогнозируемой летальности в этой группе до 50%. Из 55 пациентов этой группы, получавших в качестве монотерапии Цитофлавин, умерли 11, что составило 20%, из 191 пациента, получавшего стандартную антисекреторную терапию, умерли 78, что составило 40,2%, Таким образом, при использовании антиоксидантной терапии у больных 2-й группы прогноза летальность была в 2 раза ниже (p<0,05).
Следовательно, с точки зрения современной медицины, улучшить результаты лечения пациентов с острыми язвами можно при индивидуальном подходе к терапии и профилактике острых язв во всех 3 группах риска. У больных острыми язвами на фоне высокой секреторной активности желудка основным направлением лечения является антисекреторная терапия. Рекомендовано назначение ингибитора протонного насоса в дозе 40 мг 2 раза в сутки в течение всего периода риска рецидива кровотечения, но не менее 5 дней. Больным острыми язвами на фоне нормальной или сниженной секреторной активности желудка рекомендовано в качестве основного препарата назначать антиоксидантную терапию. Больным с баллами ПОН по системе APACHE III>70 и риском развития кровотечения из острых язв необходимо назначать Цитофлавин в дозе 20 мг 2 раза в сутки в течение всего периода риска, но не менее 10 дней, что позволяет снизить степень выраженности ПОН на 5,5-25% и уменьшить летальность.
Рис. 6. Суточный мониторинг рН пациентки М. (исследование без антисекреторных препаратов, на 7-е сутки лечения Цитофлавином)
Рис. 7. Летальность в пограничной группе прогноза на фоне лечения Цитофлавином и стандартной терапии
Литература
1. Афанасьев В.В. Цитофлавин в интенсивной терапии. Метод. рекомендации. Ст-Петербург 2005; 20.
2. Гельфанд Б.Р., Гурьянов В.А., Мартынов А.Н. Профилактика повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях. Consilium medicum 2005; 5: 6: 464-468.
3. Ивашкина Н.Ю., Шульпекова О.Ю., Ивашкин В.Т. Что мы знаем о лечебных возможностях антиоксидантов. Рус мед журн 2000; 8: 4: 22-26.
4. Курпаткин А.И., Сидоров В.В. Лазерная доплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. Руководство для врачей. М: Медицина 2005; 256.
5. Курыгин А.А., Скрябин О.Н., Стойко Ю.М. Диагностика, профилактика и лечение острых гастродуоденальных язв у хирургических больных. Consilium medicum 2004; 4: 46-49.
6. Лазарев И.А. Методы оценки тяжести состояния больных осложненными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, возможности коррекции в процессе хирургического лечения: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М 1997; 38.
7. Лейдерман И.Н. Синдром полиорганной недостаточности (ПОН). Метоболические основы. Вестн. интенсивной терапии 1999; 2: 8-15.
8. Михайлов А.П., Данилов А.М., Напалков А.Н., Шульгин В.Л. Острые язвы и эрозии пищеварительного тракта: Учебное пособие. Ст-Петербург: СПбГУ 2004; 96.
9. Пар В.И., Лешихина Ю.А., Прилуцкая Н.В. и др. Профилактика и лечение полиорганной недостаточности у хирургических больных в отделении интенсивной терапии. Метод. рекомендации. М: Полисан 2005; 16.
10. Cook D.J., Griffith L.E., Walter S.D. et al. The attributable mortality and length of intensive care unit stay of clinically important gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Crit Care 2001; 5: 6: 368- 375.
11. Kantorova I., Svoboda P., Scheer P. et al. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a randomized controlled trial. Hepatogastroen-terology 2004; 51: 57: 757-761.