· затруднения при > 1/4 дефекаций;
· вздутие живота или твердый кал при > 1/4 дефекаций;
· чувство незавершенной эвакуации при > 1/4 дефекаций;
· чувство аноректальной обструкции при > 1/4 дефекаций;
· мануальная помощь при осуществлении > 1/4 дефекаций;
· менее 3 дефекаций в неделю.
Достаточно беглого взгляда на эти «критерии», чтобы понять, что применение их в педиатрии, мягко говоря, затруднено. Попробуйте выявить хотя бы часть этих признаков у ребенка, скажем, 6-8 лет, и вы столкнетесь с серьезными проблемами. К сожалению, Римские критерии, задуманные как некая система для понимания сути самых разных функциональных нарушений пищеварительной системы, далеко не всегда «работают» в педиатрии.
Клинически обосновано различать гипертонические (спастические) и гипотонические функциональные запоры.
Гипертонические запоры развиваются в результате: инфекционных заболеваний или психогенных перегрузок, при неврозах, рефлекторных влияниях со стороны других органов, при патологических состояниях, препятствующих расслаблению сфинктеров заднего прохода, употреблении пищи, богатой целлюлозой.
Гипотонические запоры развиваются на фоне следующих заболеваний: рахит, гипотрофия, эндокринная патология (гипотиреоз), миатонический синдром, а также на фоне малоподвижного образа жизни.
Относительно недавно в практику педиатров вошел новый термин: синдром раздраженного кишечника (irritable bowel syndrome) - СРК. Получив своеобразный карт-бланш от МКБ-10, часть наших коллег стала ставить этот диагноз излишне широко, часто независимо от возраста больного. Чтобы развеять иллюзии на этот счет, приводим классическое определение СРК: «Многофакторное заболевание, в основе которого лежит нарушение взаимодействия в системе «головной мозг - кишка», приводящее к нарушению нервной и гуморальной регуляции двигательной функции кишечника и развитию висцеральной гиперчувствительности рецепторов толстой кишки к растяжению. В развитии СРК большое значение имеют характер высшей нервной деятельности и тип личности больного».
Само определение дает понять, что этот диагноз не для детей раннего возраста и даже не для младших школьников. Он может применяться в основном у детей старшего возраста и подростков при соответствующей клинической картине. К тому же, СРК, как и прочие функциональные запоры, является диагнозом исключения и ставится тогда, когда надежно исключены органические заболевания.
Классификация СРК весьма лаконична (F. Weber, R. McCallum, 1992):
· СРК, протекающий с преобладанием диареи;
· СРК, протекающий с преобладанием запоров;
· СРК, протекающий преимущественно с болями в животе и метеоризмом.
Согласно Римским критериям III (2006), диагностическими критериями СРК с запорами являются: абдоминальные боли или дискомфорт продолжительностью не менее 12 нед (непрерывно или периодически) в течение 6 мес в сочетании с двумя или более перечисленными ниже симптомами [9, 15]:
· облегчение после дефекации;
· приступы, сочетающиеся с изменениями частоты стула;
· приступы, сочетающиеся с изменениями формы кала.
Педиатру следует хорошо знать «симптомы тревоги», появление которых в сочетании с запорами указывает на возможное формирование органической патологии толстой кишки: немотивированная потеря массы тела, подъемы температуры до субфебрильных или фебрильных цифр, гепатомегалия, спленомегалия, появление крови в кале, изменения в клиническом анализе крови (анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ), изменения в биохимическом анализе крови.
План обследования ребенка с запорами включает следующие методы:
· серия копрограмм, анализ кала на яйца глистов и цисты лямблий;
· анализ кала на микробный пейзаж (в основном у пациентов раннего возраста);
· ректальное исследование с определением анального рефлекса (широкая ампула прямой кишки, наличие геморроидальных узлов, повышенный тонус сфинктера, вялый анальный сфинктер, зияющий анус);
· рентгенологическое исследование - ирригоскопия, колопроктодефекография;
· ректороманоскопия, колоноскопия (воспалительные и ишемические изменения, эрозии и язвы, полипы, дивертикулы, трещины, геморроидальные узлы и т. д.);
· гистологическое исследование биоптатов (аганглиоз, гипоганглиоз, дистрофические изменения) с определением тканевой ацетилхолин-эстеразы;
· неврологическое исследование (нарушение сегментарной иннервации, нарушение вегетативной регуляции).
В некоторых случаях для исключения органической патологии применяются: ультразвуковое исследование с предварительным заполнением толстой кишки раствором крахмала или эндоректальная сонография; колодинамическое исследование (ректоанальный рефлекс, тонус и чувствительность кишечной стенки); тонометрические методы (сфинктерометрия, манометрия, электромиография, баллонометрия); радионуклидные методы исследования - электроколоносцинтиграфия (исследование транзита по подвздошной и сигмовидной ободочной кишке) и сцинтидефекография (исследование эвакуаторной функции прямой кишки).
Лечение. Основными средствами лечения запоров у детей являются [7, 8, 10]:
· изменение образа жизни;
· коррекция питания;
· медикаментозная терапия;
· фитотерапия;
· бальнеотерапия;
· методики биологической обратной связи;
· лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение (ФТЛ).
На некоторых из указанных пунктов остановимся подробнее.
Изменение образа жизни. В основном это касается детей, ведущих малоподвижный образ жизни. У них чаще встречаются атонические запоры, поэтому им нужно больше двигаться, заниматься физкультурой и спортом, ограничивать компьютерное и телевизионное время.
Коррекция питания. Необходимо увеличить объем потребляемой ребенком жидкости до 1,5-2 л в день. Это касается не только летнего времени, когда расход жидкости повышен, но и других сезонов.
Как основа диетической коррекции предлагается стол № 3.
Рекомендуются: кисломолочные продукты, хлеб с отрубями, овощные салаты с растительным маслом, фрукты и ягоды (кроме кислых сортов), «темные» каши, компоты из сухофруктов, мякотные соки, сахаристые вещества (мед, варенье).
Не рекомендуются: крепкие бульоны, грибы, жирные и острые блюда, бобовые, репа, редис, редька, свежая выпечка, лук, чеснок, молоко, лимонады, шоколад и др. Ограничивается легкоусвояемая, рафинированная пища.
Важной задачей диетической лечебной программы является включение в рацион ребенка кисломолочных продуктов. Их список обширен, поэтому назовем лишь некоторые из них: кефир Агуша, Ацидолакт, Биолакт, Биокефир, Бифидок, Актимель, Витафлор и др.
Ниже приводятся дополнительные рекомендации, которые нередко помогают восстановить ритм дефекации [1]:
- натощак утром выпить 1/4-1,5 стакана минеральной воды с небольшим количеством газа («Ессентуки 4», «Ессентуки 17», «Славяновская», «Донат Mg»), кипяченой прохладной воды (с лимоном, вареньем, медом), кисломолочных напитков, настой чернослива или кураги, сока;
- натощак утром выпить от 1,2 чайной до 1 столовой ложки растительного масла;
- чернослив, курагу, инжир, столетник и мед в равных количествах пропустить через мясорубку, съесть утром натощак, намазав на кусочек зернового хлеба;
- 2 столовые ложки геркулеса залить 1/2 стакана кефира, добавить 2-3 шт. мелконарезанной кураги или чернослива, настаивать 12 ч, съесть утром натощак.
Медикаментозная терапия. В качестве лекарственной коррекции запоров у детей традиционно применяют следующие средства.
· Препараты, нормализующие микробный пейзаж (пребиотики, пробиотики). Среди пребиотиков наиболее часто используется лактулоза, обладающая еще и послабляющим действием [1, 5, 8]. Список пробиотиков весьма обширен, но в настоящее время опубликовано немало критических статей в отношении их эффективности и целесообразности назначения. Советуем в данном вопросе полагаться на собственный клинический опыт.
· Желчегонные препараты. Назначение их патогенетически оправдано при запорах практически любого происхождения. Желчные кислоты нормализуют моторику кишечника, оптимизируют действие липазы поджелудочной железы и обеспечивают поддержание нормального микробиоценоза тонкой кишки, что является одним из условий формирования нормального стула. Курс лечения 3 нед.
· Ферментные препараты. Основанием для их назначения, как правило, являются изменения в копрограммах, отражающие нарушение полостного пищеварения. Начинать следует с препаратов, содержащих только ферменты. У детей школьного возраста могут применяться комбинированные ферментные средства. Курс лечения 2-3 нед.
· Спазмолитические препараты. Из медикаментов этой группы наиболее часто используются: тримебутин (у детей старше 12 лет), мебеверина гидрохлорид (у детей старше 12 лет), гиосцин-N-бутилбромид (у детей старше 6 лет), альверина цитрат (у детей старше 6 лет). Понятно, что эти препараты используются только при спастических запорах.
· Слабительные средства. По механизму действия они классифицируются следующим образом:
1) вызывающие химическое раздражение рецепторного аппарата кишки - производные антрахинона (препараты сенны, крушины, ревеня) и дифенилметана (бисакодил), а также жирные кислоты (касторовое масло);
2) обладающие осмотическими свойствами - макрогол 4000 (Форлакс®), лактулоза;
3) увеличивающие объем содержимого кишечника - отруби, морская капуста, семена Plantago ovata и т. д.;
4) способствующие размягчению каловых масс и их скольжению - вазелиновое и миндальное масло.
В последние годы хорошо зарекомендовал себя в клинической практике Форлакс®. В его составе полиэтиленгликоль 4000 и вспомогательные вещества. Препарат фиксирует воду на протяжении всего кишечника, увеличивает объем кишечного содержимого, восстанавливает рефлекс к дефекации. Благодаря этому обеспечивается мощный осмотический эффект. Отмечается хорошая клиническая переносимость форлакса, он не приводит к привыканию, не нарушает процессы переваривания и всасывания в кишечнике, не вызывает вздутия живота. Препарат разрешен к использованию в детском возрасте начиная с 6 месяцев. Стандартная доза для детей среднего и старшего возраста 1-2 пакетика (по 4 г), растворенных в 50 мл воды, для детей младшего возраста подбирается индивидуально. Препарат выпивается утром натощак. Курс лечения от 10 дней.
Слабительные средства различают также по точкам приложения [1, 7]:
1) действующие на уровне тонкой кишки - желаемый эффект наступает через 4-5 ч (масла, солевые слабительные);
2) действующие на уровне толстой кишки - эффект проявляется через 8-12 ч (производные антрахинона, дифенилметана);
3) контактные средства (клизмы, свечи) - действуют в прямой кишке, поэтому их эффект наступает через 10-20 мин.
Не следует пренебрегать и правилами назначения слабительных средств у детей:
- избегать длительного приема (возможны побочные эффекты - неконтролируемая диарея, обезвоживание, формирование органической патологии толстой кишки);
- рекомендуется индивидуальный подбор доз;
- не применять одновременно средства, действующие на различных уровнях кишечника;
- при необходимости длительного назначения отдавать предпочтение препаратам, не вызывающим привыкания и болей в животе (лактулоза, отруби, морская капуста, кафиол и т. д.).
По мнению большинства авторов, назначение производных антрахинона и дифенилметана в детском возрасте нецелесообразно. Важно помнить, что частое и бесконтрольное применение слабительных средств может привести к значительной потере минеральных солей.
· Витаминно-минеральные комплексы.
В качестве обобщения приведем программы лечения детей с гипо- и гипертоническим вариантами запоров.
Лечение гипотонических запоров
При этом виде запоров показана пища с высоким содержанием пищевых волокон. Введение прикормов детям первого года жизни начинают с овощного пюре. Полезно фруктовое пюре с черносливом. Детям более старшего возраста рекомендуются фруктовые и овощные соки, мед, варенье, хлеб из муки грубого помола, чернослив, курага, свекла и т. д. Назначаются:
· пребиотики с послабляющим эффектом (лактулоза);
· препараты, обладающие осмотическими свойствами, - Форлакс® и др.;
· препараты, увеличивающие объем каловых масс (гидрофильные) - семена Plantago ovata, биологически активные добавки, содержащие пищевые волокна;
· антихолинэстеразные препараты (перорально коротким курсом);
· коррекция вторичных дисбиотических нарушений (пре- и пробиотики);
· «тренирующие» термоконтрастные клизмы;
· стимуляция перистальтики кишечника: ФТЛ - электрофорез с кальцием, антихолинэстеразными препаратами (прозерин, убретид), амплипульс-терапия; массаж, электростимуляция толстой кишки, рефлексотерапия.
Лечение гипертонических (спастических) запоров
При этом виде запоров ограничивают употребление продуктов с большим содержанием клетчатки, в рацион активно вводят яйца, соки (морковный, абрикосовый, апельсиновый), мясо. Показаны успокаивающие процедуры (теплые ванны, теплый душ, грелка). При недостаточной эффективности этих мер и наличии симптомов каловой интоксикации применяют очистительные клизмы.