Современные подходы к лечению функциональных запоров у детей
запор препарат слабительный дети
В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова
(ГУЗ «Консультативно-диагностический центр для
детей», ГОУ ДПО «Медицинская
академия последипломного образования», Санкт-Петербург)
Цель обзора. Представить диагностические критерии запоров функционального происхождения у детей и систематизировать подходы к составлению лечебных программ.
Основные положения. Запоры функционального происхождения составляют 95% всех случаев констипации у детей. Согласно МКБ-10, в соответствующей рубрике традиционно различают синдром раздраженной кишки (СРК) и собственно функциональные запоры. Римские критерии III дают установочные критерии диагностики указанных заболеваний. В клинической практике педиатра важно различать гипертонические и гипотонические запоры. В лечебных программах видное место отводится слабительным препаратам, особенно в случаях возникновения суб- или декомпенсированных вариантов запоров. Среди них заслуживает внимания препарат Форлакс® на основе макрогола 4000 (полиэтиленгликоля 4000) с возможностью назначения последнего с 6-месячного возраста. В литературе есть данные, указывающие на безопасность и высокую эффективность этого лекарственного средства.
Заключение. Римские критерии СРК применимы лишь по отношению к детям среднего и старшего школьного возраста. При составлении лечебных программ детям, страдающим функциональными запорами, целесообразно учитывать вариант последних (спастические или гипотонические), степень компенсации, возраст ребенка. При назначении препаратов слабительного действия следует отдавать предпочтение средствам с осмотическим механизмом действия.
Ключевые слова: Дети, функциональные запоры, лечение, слабительные средства.
Запоры остаются серьезной проблемой современной педиатрии. К сожалению, она нередко недооценивается как родителями маленького пациента, так и педиатрами. В самом деле, прямой угрозы жизни ребенка в большинстве случаев нет, а многие дети достаточно спокойно переносят задержку стула в течение нескольких дней [1, 2, 4]. Это порождает иллюзию относительной безвредности запоров, что является очень серьезной ошибкой.
Нарушение любой функции организма - всегда проблема, а нарушение акта дефекации - проблема с подтекстом. Попробуйте спросить у подростка про стул, особенно в присутствии родителей, и вы увидите широкий спектр эмоциональных реакций - от полного смущения до агрессии.
Американские врачи подходят к разговору с пациентом на столь щекотливую тему весьма деликатно. В частности, вопрос подростку о частоте дефекаций задается строго конфиденциально. К тому же, используется простейшая, но весьма рациональная терминология: «number one» - сходить по-маленькому, «number two» - по-большому. Может быть, и нам перенять подобный опыт?
Терминология. Термин «запор» или «констипация» происходит от латинского constipatio, (синоним - obstipatio), в дословном переводе - скопление.
Термином «хронический запор» обозначают стойкое или часто повторяющееся нарушение функции толстой кишки продолжительностью более 3 мес, с частотой стула менее 3 раз в неделю (для детей до трех лет - менее 6 раз в неделю), с вынужденным натуживанием, занимающим более 25% времени акта дефекации, с ощущением «неполного опорожнения кишки» [2, 8]. Казалось бы, все понятно, однако с вычислением процента натуживания часто возникают сложности.
Эпидемиология. Согласно данным американских ученых, запорами страдают от 30 до 50% трудоспособного населения развитых стран и от 5 до 20% детей в общей популяции [11-13]. Запоры как основная жалоба встречаются у 3-5% амбулаторных пациентов на приеме педиатра и у 25% амбулаторных пациентов на приеме педиатра-гастроэнтеролога. При этом у 35% девочек и 55% мальчиков, страдающих запорами, отмечается энкопрез [12]. К сожалению, надежной статистики в отношении частоты этого недуга среди детей нашей страны нет.
Нормальная физиология. В норме у человека прямая кишка пуста. Кал скапливается в сигмовидной кишке. Перемещение его в ампулу прямой кишки вызывает рефлекторный позыв на дефекацию за счет растяжения ампулы, раздражения нервных рецепторов как слизистой оболочки, так и более глубоко расположенных рецепторов мышечной оболочки. У здоровых людей позыв возникает регулярно утром под ортостатическим влиянием, после вставания с постели или вскоре после завтрака под влиянием гастродуоденоцекального рефлекса. Акт дефекации контролируется центральной нервной системой (ЦНС), и здоровый человек может подавить позыв. Дети умеют это делать с 1,5-2 лет.
В акте дефекации принимают участие: гладкая мускулатура толстой кишки, мускулатура брюшного пресса, мускулатура таза при одновременном расслаблении наружного и внутреннего анального сфинктеров. Важную роль в нормальном акте дефекации играют повышение внутрибрюшного давления в результате сокращения мышц брюшной стенки и опущения диафрагмы, расслабление внутреннего и наружного анального сфинктеров [13, 14]. В таблице представлены данные о частоте дефекаций у детей разного возраста [10].
Нередко для описания вида стула гастроэнтерологи используют так называемую Бристольскую шкалу, которая включает 7 типов стула: от «овечьего», обусловленного удлинением времени транзита каловых масс по кишечнику, до жидкого водянистого, когда время транзита резко сокращено. Нормальными для ребенка считаются варианты 3-й и 4-й: стул в форме «колбаски» с ребристой поверхностью или в форме «колбаски» («змеи»), гладкий и мягкий [2].
Кал при сбалансированном питании состоит: на 75-80% из воды, на 20-25% из твердых составляющих (10-30% - микрофлора, 10% - нерастворимые минеральные соли кальция и железа, 5% - отслоившиеся клетки кишечника или слизь, остальное - непереваренная клетчатка).
Патогенез. В общем виде патогенез запоров у детей может быть представлен двумя факторами:
· замедление транзита содержимого по кишечнику;
· нарушение акта дефекации (нарушение функции прямой кишки и (или) анального сфинктера, мышц тазового дна) - аноректальная дисфункция.
Не усложняя восприятие этого раздела, приведем основные патогенетические цепочки, возникающие при формировании запоров у детей: замедление транзита каловых масс по толстой кишке (снижение пропульсивной активности - кологенные запоры) и нарушение пассажа каловых масс по ректосигмоидному отделу (проктогенные запоры) > задержка и уплотнение стула > болезненность дефекаций > рефлекторная задержка стула > снижение рецепторной чувствительности, расширение дистальных отделов толстой кишки (или тотальное расширение кишки), дисбиоз толстой кишки > каломазание. В свою очередь, снижение рецепторной чувствительности может приводить к нарушению пассажа каловых масс по толстой кишке, что замыкает «порочный круг» [4, 5].
Классификация. Общепринятой классификации запоров у детей в нашей стране нет. Во многих литературных источниках цитируется классификация запоров И.Л. Кущ [3]. Несмотря на почтенный «возраст», она логична и достаточно проста для понимания.
Классификация запоров (Кущ Н.Л., 1976)
1. Алиментарные запоры:
· вследствие погрешности в диете,
· медикаментозные;
2. Запоры функционального происхождения:
· дискинезии с преобладанием атонии или спазма,
· психогенные,
· условнорефлекторные,
· при пилороспазме,
· эндокринные (гипофиз, надпочечники, щитовидная и паращитовидные железы);
3. Запоры органического происхождения:
· болезнь Гиршпрунга,
· долихосигма,
· мегадолихосигма,
· первичные мегаректум,
· свищевые формы атрезии прямой кишки,
· врожденное сужение анального отверстия,
· трещины заднего прохода,
· хроническое воспаление в толстой кишке,
· врожденный пилоростеноз.
В 2000 г. предложен рабочий вариант классификации запоров у детей под редакцией профессора А.И. Хавкина [6].
Классификация запоров у детей (Хавкин А.И., 2000)
По течению: острые и хронические.
По механизму развития: кологенные и проктогенные.
По стадии течения: де-, суб- и компенсированные.
По этиологическим и патогенетическим признакам: алиментарные, неврогенные, инфекционные, воспалительные, психогенные, гиподинамические, механические, токсические, эндокринные, медикаментозные, вследствие аномалии развития толстой кишки, вследствие нарушений водно-электролитного обмена.
Принято выделять 3 стадии запоров по степени компенсации.
1. Компенсированная стадия:
· запоры по 2-3 дня,
· сохранены позывы на дефекацию,
· отсутствуют боли в животе и вздутие живота,
· запоры корригируются диетой;
2. Субкомпенсированная стадия:
· запоры по 3-7 дней,
· дефекация после слабительных,
· могут быть боли в животе и вздутие живота;
3. Декомпенсированная стадия:
· запоры свыше 7 дней,
· отсутствуют позывы на дефекацию,
· боли в животе и вздутие живота,
· каловая интоксикация,
· запоры устраняются только после сифонной клизмы.
Пример диагноза в соответствии с приведенными выше классификациями: функциональное нарушение толстой кишки (запоры), компенсированная стадия (код К 59.0).
Функциональные запоры составляют 95% в структуре констипационного синдрома у детей. В их основе лежат расстройства моторной, всасывательной, секреторной и экскреторной функций толстой кишки без выраженных структурных изменений стенки кишечника.
Среди причин функциональных запоров выделяют следующие.
1. Алиментарные:
· количественный недокорм (отсутствует рефлекторный позыв на дефекацию),
· недостаток в рационе пищевых волокон,
· избыточное употребление жиров,
· избыточное употребление белка (мяса, яиц),
· употребление большого количества протертых блюд,
· недостаточное употребление жидкости или ее избыточные потери,
· торопливая еда, нарушения режима питания;
2. Психофизиологические:
· подавление позыва на дефекацию,
· «боязнь горшка»,
· невроз (социальная дезадаптация, личностные особенности);
3. Рефлекторные (при заболеваниях других органов).
Помимо этого, важная роль в генезе запоров принадлежит ряду других факторов.
1. Нарушения нервной регуляции на разных уровнях:
· функциональная незрелость (до 1,5 лет) и малое количество ганглиев интрамуральных нервных сплетений или их повреждение,
· функциональные расстройства центральных механизмов регуляции дефекации у детей раннего возраста при перинатальных поражениях ЦНС,
· дисфункция гипоталамической области и вегетативных спинальных ганглиев в структуре психовегетативного синдрома (перинатального, посттравматического, постинфекционного или наследственного генеза),
· нарушения спинальной иннервации (например, спондиломиелодисплазия);
2. Перенесенные кишечные инфекции (например, стафилококковый энтероколит до 1 года, дизентерия, сальмонеллез и др.), аскаридоз, приводящий к нарушению формирования и дистрофическим изменениям интрамуральных ганглиев;
3. Пищевая аллергия.
В основе патогенеза функциональных запоров лежат расстройства моторной функции толстой кишки, возникающие вследствие дискоординации ее тонических и пропульсивных сокращений, нарушения тонуса мускулатуры кишки, а также изменения возбудимости вегетативной нервной системы.
Забегая немного вперед, скажем, что наиболее сложно лечить запоры, вызванные психофизиологическими причинами. Всем известен феномен, когда после болезненной дефекации маленький ребенок начинает бояться горшка, подавляя позыв. Это часто бывает на фоне, например, сформировавшейся трещины в области анального сфинктера. Родители не сразу реагируют на новую ситуацию, что уменьшает шансы на эффект обычной медикаментозной терапии. Нередко в подобных случаях приходится прибегать к помощи невролога или психотерапевта.
Согласно МКБ-10, различают следующие варианты функционального запора.
Синдром раздраженного кишечника (К 58):
· синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров (К 58.9);
Другие функциональные кишечные нарушения (К 59):
· запор (К 59.0),
· функциональное нарушение кишечника неуточненное (К 59.9).
Согласно Римским критериям III (2006), в соответствующей рубрике (литеры G и H) различают:
G. Функциональные расстройства у новорожденных и детей раннего возраста (0-3 года):
· G4. Младенческая колика,
· G5. Функциональная диарея,
· G6. Младенческая дисхезия,
· G7. Функциональный запор;
Н. Функциональные расстройства у детей и подростков (4-18 лет):
· H2b. Синдром раздраженной кишки,
· H3а. Функциональный запор.
Критерии функционального запора включают два или более из перечисленных ниже симптомов, проявляющихся в течение 12 нед (непрерывно или периодически) за 6 мес [9, 15]: