Однако оговаривается, что высокий риск развития кровотечений не может оказывать влияние на принятие решения о назначении антитромботической терапии. Три балла и более по шкале HAS-BLED - это призыв к более осторожному назначению антикоагулянтов, более тщательному контролю, а в ряде случаев - к коррекции дозы [Шубик, 2014].
Общие аспекты применения НОАК у пациентов с ФП
В новой редакции практического руководства European Heart Rhythm Association имеется указание на необходимость ежегодного контроля за пациентами, принимающими НОАК.
Обязательным является оценка уровня гемоглобина, показателей функции печени и почек. У пациентов со сниженной функцией почек, а также пациентов в пожилом и старческом возрасте контроль вышеназванных параметров следует проводить несколько раз в год.
Функцию почек оценивают путем расчета СКФ по формуле Cockroft-Gault. Ни один НОАК не может быть назначен при СКФ менее 15 мл/мин. Сниженные дозы ривароксабана до 15 мг в сутки или апиксабана до 2,5 мг 2 раза в сутки могут применяться при СКФ равной 15-30 мл/мин. Дабигатран не может использоваться при СКФ менее 30 мл/мин, но при СКФ равной 30-50 мл/мин допустимо назначение данного НОАК в дозах 110 ил 150 мг 2 раза в сутки [Фонякин, 2014]. Перед оперативным лечением следует отменить НОАК, отменяют за 24-48 часов. Ишемический инсульт, возникший на фоне приема НОАК. Возобновление приема антикоагулянта следует рассматривать через 3-14 дней после мозговой катастрофы в зависимости от степени неврологического дефицита и при исключении геморрагической трансформации по данным КТ.
ФП и ОКС
Частота возникновения ФП у пациентов с ОКС колеблется в широких пределах от 10 % до 21 % и увеличивается с возрастом пациентов. В популяции ФП связана с повышенным уровнем госпитальной смертности (25,3 % при ФП против 16.0 % без ФП), 30-дневной смертности (29,3 % против 19,1 %), смертности в течение первого года после перенесенного ОКС (48,3 % против 32,7 %). коронарный аритмия фибрилляция антикоагулянт
Таким образом, ФП является независимым фактором смерти во время госпитализации пациентов по поводу ОКС. Частота инсульта выше у пациентов с ИМ и ФП, чем у пациентов без ФП (3,1 % для пациентов с ФП против 1,3 % с синусным ритмом).
Таким образом, ФП является независимым предиктором плохого отдаленного исхода у пациентов с ОКС. Пациенты с ОКС нуждаются в двойной антиагрегантной терапии. При ФП для профилактики инсульта может потребоваться добавление варфарина либо НОАК (тройная терапия). Но продолжительность такой терапии должна быть минимизирована от 4 до 6 недель. Возможен также вариант двойной терапии - пероральный антикоагулянт + клопидогрел. После периода такой двойной терапии в течение 12 месяцев, в случае проведения ЧКВ, пациента переводят на монотерапию НОАК [Канорский, Гиляревский, 2018].
Кардиоверсия (фармакологическая и электрическая)
Общеизвестно, что для пациентов с ФП или ТП продолжительностью более 48 часов или при аритмии неизвестной давности рекомендуется антикоагулянтная терапия варфарином или НОАК не менее 3-х недель до и не менее 4 недель после кардиоверсии, независимо от оценки CHA2DS2- VASc.
НОАК более эффективны и безопасны, чем варфарин. В ретроспективных исследованиях оценивался риск развития ТЭ у пациентов после кардиоверсии без последующей антикоагуляции. Риск развития ТЭ был в 5 раз выше [Craig, Wann, 2019].
ФП и тяжелое поражение печени
Применение НОАК противопоказано у пациентов с заболеваниями печени, сопровождающимися коагулопатией и кровотечениями, с циррозом печени класса С по Чайлду - Пью. Дабигатран и апиксабан могут применяться у больных с циррозом печени класса В по Чайлду - Пью, но с осторожностью.
Применение НОАК после мозгового кровоизлияния. После внутричерепного кровотечения возобновление приема НОАК начинают через 4-8 недель.
Применение НОАК после ЖКК. После ЖКК возобновление приема НОАК начинают через 4-7 недель [Канорский и др., 2018].
Перевод больных на другой режим антикоагулянтной терапии
Перевод больных с приема варфарина на прием НОАК. Если МНО менее 2.0, то НОАК может быть назначен немедленно. Если МНО составляет 2,0-2,5, то предпочтительнее назначать НО-АК на следующий день. При МНО более 2,5 учитывают МНО и время полувыведения варфарина (36-48 часов). Прием НОАК может быть назначен при МНО 3,0 и менее для ривароксабана, 2,0 и менее для апиксабана и дабигатрана.
Перевод больных с НОАК на варфарин. Учитывая медленное начало действия варфарина, может потребоваться 5-10 дней до достижения терапевтического диапазона МНО. Следовательно, НОАК и варфарин должны назначаться одновременно до тех пор, пока МНО не достигнет необходимого терапевтического диапазона.
Перевод с приема НОАК на парентеральное введение антикоагулянтов. Парентеральное введение гепаринов может быть начато в момент предполагавшегося применения очередной дозы НОАК.
Перевод с гепаринов на НОАК. Применение НОАК может начинаться через 2 часа после прекращения внутривенного введения нефракционированного гепарина. Применение НОАК может начинаться в момент предполагаемого применения следующей дозы низкомолекулярных гепаринов [Канорский и др., 2018].
Заключение
Таким образом, профилактика ишемического инсульта при ФП за последнее десятилетие вышла на новый качественный уровень. Сегодня НОАК занимают лидирующие позиции в качестве препаратов выбора при ФП. Фиксированная доза, отсутствие лекарственных и пищевых взаимодействий, отсутствие потребности в постоянном мониторинге МНО позволили данной группе препаратов занять ведущие позиции среди антитромботических средств, используемых в профилактике сосудистых мозговых катастроф.
Можно прогнозировать, что в будущем будут проведены новые клинические исследования, которые откроют новые возможности НОАК, расширят показания к применению данных препаратов.
Список литературы
1. Бокарев И.Н., Кондратьева Т.Б. 2016. Новые оральные антикоагулянты в клиничской практике. Эффективность и проблемы. Клиническая медицина. 94 (5): 383-387.
2. Бокерия Л.А. 2005. Профилактика инсульта при фибрилляции предсердий. Анналы аритмологии. 3: 45-55.
3. Бокерия О.Л., Копалиани Т.И. 2016. Откажемся ли мы от варфарина? Анналы аритмо- логии. 13 (2): 87-95.
4. Галявич А.С. 2012. Современные подходы к профилактике инсультов при фибрилляции предсердий. Новые технологии в медицине. Кардиология. 5: 93-97.
5. Дамулин И.В., Андреев Д.А. 2015. Фибрилляция предсердий. Российский медицинский журнал. 6: 41-45.
6. Ефремова О.А., Клеткина А.С., Камышникова Л.А., Беляева С.С. 2013. Применение антикоагулянтов у больных с фибрилляцией предсердий и пороками сердца. Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. 25 (168): 118-121.
7. Канорский С.Г., Гиляревский С.Р. Тарасов А.В., Жук В.С., Явелов И.С. 2018. Новые рекомендации EHRA по антикоагулянтной терапии у больных с фибрилляцией предсердий: комментарии российских экспертов. Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний. 6 (19): 45-56.
8. Клеткина А.С., Ефремова О.А. 2014. Антитромботическая терапия фибрилляции предсердий. Научный результат. Серия: Медицина и фармация. 1 (1): 24-30.
9. Кобалова Ж.Д., Шавров А.А. 2018. Практические аспекты антикоагулянтной терапии дабигатраном у пациентов с фибрилляцией предсердий и АГ. Кардиология. 58: 42-55.
10. Марцевич С.Ю., Лукина Ю.В. 2017. Варфарин и его значение в эру новых оральных антикоагулянтов. Вопросы контроля эффективности и безопасности лечения. Рациональная Фарм а- котерапия в Кардиологии. 13: 699-705.
11. Новикова Н.А., Воловченко А.Н. 2016. Варфарин: место в современной антикоагулянтной терапии. Специализированный медицинский журнал. 1: 50-58.
12. Нурашева Э.Е., Мырзагулова А.О., Текебаева Л.А., Утеулиев Е.С. 2017. Возможности современной антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий и ишемическим инсультом. Вестник КазНМУ. 4: 116-118.
13. Остроумова О.Д., Воеводина Н.Ю., Павлеева Т.Ф., Пиксина Г.Ф., Голобородова И.В. 2015. Профилактика инсульта у пациента с фибрилляцией предсердий и сопутствующими заболеваниями. Системные гипертензии. 15 (2): 55-59.
14. Сторожаков Г.И., Борисов С.Н., Гендлин Г.Е., Мелехов А.В. 2013. Применение пероральных антикоагулянтов при фибрилляции предсердий: современное состояние проблемы и новые возможности. Архив внутренней медицины. 2: 57-64.
15. Фонякин А.В. 2014. Дабигатрана этексилат при неклапанной фибрилляции предсердий в реальной практике и перспективы его применения для профилактики инсульта. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 6 (2): 44 - 50.
16. Фонякин А.В. 2014. Современные рекомендации и перспективы применения новых пероральных антикоагулянтов при неклапанной фибрилляции предсердий. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 4: 19-25.
17. Шубик Ю.В. 2014. Антитромботическая терапия при фибрилляции предсердий: новые пероральные антикоагулянты. Медицинский совет. 11: 38-48.
18. Craig T., Wann L.S. 2019. Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. P. 52.
19. Eliquis (apixaban), package insert. Princeton, N.J.: Bristol-Myers Squibb; Dec, 2012.
20. Perzborn E., Roehrig S., Straub A., Kubitza D., Misselwitz F 2011. The discovery and development of rivaroxaban, an oral, direct factor Xa inhibitor. Nature reviews. 10: 61-75.
21. Pradaxa (dabigatran), package insert. Ridgefield, Conn.: Boehringer Ingelheim; Apr, 2013.
22. Xarelto (rivaroxaban), package insert. Titusville, N.J.: Janssen; Mar, 2013.
References
1. Bokarev I.N., Kondrat'eva T.B. 2016. Novye oral'nye antikoaguljanty v klinichskoj praktike. Jeffektivnost' i problemy [New oral anticoagulants in medicine practice. Efficiency and problems]. Klinicheskaja medicina. 94 (5): 383-387.
2. Bokerija L.A. 2005. Profilaktika insul'ta pri fibrilljacii predserdij [Prevention of stroke on patients with atrial fibrillation]. Annaly aritmologii. 3: 45-55.
3. Bokerija O.L., Kopaliani T.I. 2016. Otkazhemsja li my ot varfarina? [Can we refuse of warfarin?] Annaly aritmologii. 13 (2): 87-95.
4. Galjavich A.S. 2012. Sovremennye podhody k profilaktike insul'tov pri fibrilljacii predserdij. Novye tehnologii v medicine [Modern approaches of prevention of strokes with atrial fibrillation. New technologies in medicine]. Kardiologija. 5: 93-97.
5. Damulin I.V., Andreev D.A. 2015. Fibrilljacija predserdij [Atrial fibrillation]. Rossijskij medicinskij zhurnal. 6: 41-45.
6. Efremova O.A., Kletkina A.S., Kamyshnikova L.A., Beljaeva S.S. 2013. Primenenie antiko- aguljantov u bol'nyh s fibrilljaciej predserdij i porokami serdca [Analysis of therapy with anticoagulants in patients who have malformations of the heart and atrial fibrillation]. Nauchnye vedomosti Belgo- rodskogo gosudarstvennogo universiteta. Serija: Medicina. Farmacija. 25 (168): 118-121.
7. Kanorskij S.G., Giljarevskij S.R. Tarasov A.V., Zhuk V.S., Javelov I.S. 2018. Novye rek- omendacii EHRA po antikoaguljantnoj terapii u bol'nyh s fibrilljaciej predserdij: kommentarii rossijskih jekspertov [New EHRA recommendations on anticoagulant therapy in patients with atrial fibrillation: comments of Russian experts]. Mezhdunarodnyj zhurnal serdca i sosudistyh zabolevanij. 6 (19): 45-56.
8. Kletkina A.S., Efremova O.A. 2014. Antitromboticheskaja terapija fibrilljacii predserdij [Antithrombotic atrial fibrillation therapy]. Nauchnyj rezul'tat. Serija: Medicina i farmacija. 1 (1): 24-30.
9. Kobalova Zh.D., Shavrov A.A. 2018. Prakticheskie aspekty antikoaguljantnoj terapii dabigatranom u pacientov s fibrilljaciej predserdij i AG [Practical aspects of anticoagulant therapy with dabigatran in patients with atrial fibrillation and hypertension]. Kardiologija. 58: 42-55.
10. Marcevich S.Ju., Lukina Ju.V. 2017. Varfarin i ego znachenie v jeru novyh oral'nyh antiko- aguljantov. Voprosy kontrolja jeffektivnosti i bezopasnosti lechenija [Варфарин и его значение в эру новых оральных антикоагулянтов. Вопросы контроля эффективности и безопасности лечения]. Racional'naja Farmakoterapija v Kardiologii. 13: 699-705.
11. Novikova N.A., Volovchenko A.N. 2016. Varfarin: mesto v sovremennoj antikoaguljantnoj terapii [Warfarin: a place in modern anticoagulant therapy]. Specializirovannyj medicinskij zhurnal. 1: 50-58.
12. Nurasheva Je.E., Myrzagulova A.O., Tekebaeva L.A., Uteuliev E.S. 2017. Vozmozhnosti sovremennoj antikoaguljantnoj terapii u pacientov s fibrilljaciej predserdij i ishemicheskim insul'tom [Possibilities of modern anticoagulant therapy in patients with atrial fibrillation and ischemic stroke]. Vestnik KazNMU. 4: 116-118.
13. Ostroumova O.D., Voevodina N.Ju., Pavleeva T.F., Piksina G.F., Goloborodova I.V. 2015. Profilaktika insul'ta u pacienta s fibrilljaciej predserdij i soputstvujushhimi zabolevanijami [Prevention of stroke in patients with atrial fibrillation and comorbidities]. Sistemnye gipertenzii. 15 (2): 55-59.
14. Storozhakov G.I., Borisov S.N., Gendlin G.E., Melehov A.V. 2013. Primenenie peroral'nyh antikoaguljantov pri fibrilljacii predserdij: sovremennoe sostojanie problemy i novye vozmozhnosti [The use of oral anticoagulants in atrial fibrillation: current state of the problem and new opportunities]. Arhiv vnutrennej mediciny. 2: 57-64.
15. Fonjakin A.V. 2014. Dabigatrana jeteksilat pri neklapannoj fibrilljacii predserdij v real'noj praktike i perspektivy ego primenenija dlja profilaktiki insul'ta [Dabigatran etexilate in non-valvular atrial fibrillation in real practice and prospects of its use for stroke prevention]. Nevrologija, nejropsihiatrija, psihosomatika. 6 (2): 44-50.
16. Fonjakin A.V. 2014. Sovremennye rekomendacii i perspektivy primenenija novyh peroral'nyh antikoaguljantov pri neklapannoj fibrilljacii predserdij [Current recommendations and prospects for the use of new oral anticoagulants in non-valvular atrial fibrillation]. Nevrologija, nejropsihiatrija, psihosomatika. 4: 19-25.
17. Shubik Ju.V. 2014. Antitromboticheskaja terapija pri fibrilljacii predserdij: novye peroral'nye antikoaguljanty [Antithrombotic therapy for atrial fibrillation: new oral anticoagulants]. Medicinskij sovet. 11: 38-48.
18. Craig T., Wann L.S. 2019. Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. p. 52.
19. Eliquis (apixaban), package insert. Princeton, N.J.: Bristol-Myers Squibb; Dec, 2012.
20. Perzborn E., Roehrig S., Straub A., Kubitza D., Misselwitz F 2011. The discovery and development of rivaroxaban, an oral, direct factor Xa inhibitor. Nature reviews. 10: 61-75.
21. Pradaxa (dabigatran), package insert. Ridgefield, Conn.: Boehringer Ingelheim; Apr, 2013.
22. Xarelto (rivaroxaban), package insert. Titusville, N.J.: Janssen; Mar, 2013.