Статья: Совершенствование подходов в диагностике и лечении фибриноторакса у детей с острой гнойной деструктивной пневмонией

Для выполнения этой задачи нами применялся физиотерапевтический способ лечения фибриноторакса с применением препаратов коллагеназы.

Критерием оценки эффективности нового способа лечения фибриноторакса являлся срок рассасывания фибринозных напластований в плевральной полости. Учитывая, что физиологический процесс дезорганизации фибрина длительный, нами были проанализированы как непосредственные, так и ближайшие результаты лечения легочно-плевральных форм ОГДП в группах сравнения.

Учитывая, что неудовлетворительные результаты (формирование хронических неспецифических заболеваний легких) возможно выявить только в отдаленном периоде, оценка непосредственных и ближайших результатов лечения нами проводилась по двухбалльной системе - хорошие и удовлетворительные.

Хороший: клиническое выздоровление, при контрольной рентгенографии отсутствие пневмонической инфильтрации, в плевральной полости нет остаточных полостей, грубых фибринозных шварт, допускается подчеркнутая паракостальная плевра и запаянный косто-диафрагмальный синус.

Удовлетворительный: клиническое выздоровление, при аускультации - ослабление дыхания на стороне поражения, рентгенологически отсутствие пневмонической инфильтрации, имеется фибриноторакс, наложения фибрина 0,5 см и более.

После проведенного лечения на момент выписки из стационара хороший результат достигнут у 15 (48,39%) пациентов основной группы и 9 (29,03%) пациентов контрольной группы. С фибринотораксом выписаны на амбулаторное лечение 16 (51,61%) детей основной группы и 22 (70,97%) ребенка контрольной группы. Статистически значимого различия эти результаты не имеют (р = 0,192).

Дети с хорошим результатом лечения выписывались под наблюдение педиатра по месту жительства. При выписке рекомендовался курс фитотерапии (грудной сбор по возрасту), поливитамины, домашний режим, осмотр через 1 месяц в хирургическом отделении с контрольной рентгенографией грудной клетки, УЗИ плевральных полостей, общими анализами крови и мочи.

Дети с удовлетворительным результатом лечения переводились для дальнейшего лечения в местный санаторий пульмонологического профиля или (при отказе родителей) выписывались на амбулаторное лечение по месту жительства. Рекомендовался повторный курс рассасывающей терапии (физиотерапия с препаратами коллагеназы для детей основной группы и с алоэ и магнием для детей контрольной группы), а также антибактериальная терапия, фитотерапия, поливитамины, домашний режим, осмотр через 1 месяц в хирургическом отделении с контрольной рентгенографией грудной клетки, УЗИ плевральных полостей, общими анализами крови и мочи.

Срок госпитализации (M ± s) в основной группе составил 31,8 ± 11,3 дней, в контрольной 30,9 ± 8,1 дней, что не имеет статистически значимого различия (р = 0,989).

Сроки наблюдения детей составили от 6 месяцев до 2 лет, дети осматривались через 1, 3 и 6 месяцев после выписки, дальнейшие осмотры назначались по необходимости, исходя из клинических и лабораторных данных.

Для оценки ближайших результатов мы сравнили клиническую картину и динамику результатов рентгенологического и ультразвукового исследований у пролеченных нами больных через 6 месяцев после выписки. Эффективность лечения определялась числом исследуемых, у которых произошло рассасывание фибринозных напластований в плевральной полости.

Через 6 месяцев после выписки из стационара рассасывание фибриноторакса произошло у 25 (80,65%) пациентов основной группы и 16 (51,61%) пациентов контрольной группы. Фибриноторакс диагностирован у 6 (19,35%) детей основной группы и 15 (48,39%) детей контрольной группы. Различие этих исходов статистически значимо, р = 0,031.

Для применяемого нами способа лечения фибриноторакса определяли повышение вероятности развития благоприятного исхода с расчетом: повышения относительной пользы (ПОП); повышения абсолютной пользы (ПАП); числа больных, которых необходимо лечить данным способом, чтобы достичь определенного благоприятного эффекта у одного больного (ЧБНЛ).

Таблица 2 - Статистические показатели повышения вероятности благоприятного исхода при применении нового способа лечения фибриноторакса

Результаты представлены в табл. 2. Частота исходов в группе лечения, ЧИЛ = 25/31 = 80,7%; частота исходов в группе контроля, ЧИК = 16/31 = 51,6%; относительная польза ЧИЛ/ЧИК = 1,56. Повышение относительной пользы составило 56,2%, что свидетельствует о клинически значимом эффекте. Повышение абсолютной пользы составило 29,0%.

За время диспансерного наблюдения 16 детей основной группы получили 1 курс физиотерапии с препаратами коллагеназы, 13 детей - 2 курса и 2 ребенка - 3 курса с интервалом в 2 месяца.

Через 12 месяцев после выписки из стационара ультразвуковые и рентгенологические признаки фибриноторакса имелись только у 3 (9,7%) детей контрольной группы, у одного из них выздоровление наступило только через 21 месяц. В среднем, срок рассасывания фибрина в плевральной полости у детей основной группы составил 6,8 ± 1,7 мес. (M ± s), у детей контрольной группы 9,0 ± 4,1 мес. Различие этих сроков статистически значимо, р = 0,0001. Таким образом, применение фибринолитической терапии позволяет сократить сроки очищения плевральной полости от фибринозных напластований, в среднем, на 2,2 месяца.

Отдаленные результаты через 2 года оценены у 22 (64,7%) больных. Остальные 12 пациентов на осмотр не явились по причине смены места жительства. Родители 3-х осмотренных пациентов (2-х больных группы контроля и 1 больного основной группы) предъявляли жалобы на частые, до 4-5 раз в год, бронхиты у детей, редкий влажный кашель. На рентгенограммах у всех троих детей отмечалось усиление, тяжистость легочного рисунка. Этим пациентам рекомендовано стационарное обследование, включающее компьютерную томографию легких, измерение показателей функции внешнего дыхания, бронхографию для верификации бронхоэктазов, пневмосклероза легких. Остальные пациенты жалоб не предъявляли, развивались соответственно возрасту, посещали детские сады и школы.

В ближайшем и отдаленном периоде, при проведении контрольного обследования в группах сравнения в сроки от 1 мес. до 2 лет, формирования хронических форм плевральных нагноений (хроническая эмпиема, фиброторакс) не выявлено.

Проанализированы также непосредственные результаты лечения всех 176 пациентов.

Исходами к моменту выписки детей из стационара были: фибриноторакс - 66 (37,5%) пациентов, буллы - 1 (0,6%), выздоровление - 107 (60,8%). Летальных исходов было 2 (1,1%), причинами в обоих наблюдениях был тяжелый сепсис с полиорганной недостаточностью, двусторонняя гнойная деструктивная пневмония, легочно-плевральная форма. Оба ребенка страдали тяжелой сопутствующей патологией: сахарный диабет I типа, тяжелое течение, с развитием комы у одного пациента и детский церебральный паралич, олигофрения, эпилепсия у другого.

Длительность пребывания детей с легочно-плевральными формами деструктивной пневмонии в стационаре составила в среднем 27,2 ± 9,3 дней (M ± s), максимальной она была у детей с пиопневмотораксом - 34,4 ± 13,4 дня, минимальной у пациентов с фибринотораксом - 19,8 ± 6,6 дней.

Был проведен анализ зависимости непосредственных результатов (хорошие и удовлетворительные, по тем же критериям) лечения детей с легочно-плевральными формами ОГДП от способа санации плевральной полости - пункции или дренирования. Выявлено, что результат лечения зависел не только от вида патологии, но и от способа санации плевральной полости, причем тенденции одинаковы для всех легочно-плевральных форм. Это наглядно отражено в табл. 3.

При анализе представленных в таблице 3 данных выявлено, что различия в исходах статистически значимы (р=0,000001). Следовательно, можно предположить следующие закономерности:

Если у пациента с легочно-плевральной формой ОГДП плевральная полость успешно санируется с помощью не более 3-х пункций, или количество экссудата достаточно мало и плевральные пункции не требуются, то результат лечения в большинстве (81,9% и 72,2% соответственно) случаев будет хорошим. Таким пациентам курс рассасывающей физиотерапии при необходимости можно рекомендовать выполнить амбулаторно после выписки из стационара.

Таблица 3 - Зависимость исходов от вида хирургического лечения больных с легочно-плевральными формами деструктивной пневмонии.

ч2=36,37, df=3, p=0,000001

Если клиническая ситуация такова, что для санации плевральной полости потребовалось выполнить более 3-х пункций или дренирование, то высока вероятность (58,3% и 65,6% соответственно) образования в плевральной полости фибринозных отложений. Таким пациентам курс рассасывающей физиотерапии необходимо начинать уже в стационаре сразу по стабилизации состояния.

Учитывая выявленные нами закономерности формирования фибриноторакса и эффективность нового способа лечения с применением препаратов коллагеназы, мы предлагаем схему лечения при легочно-плевральных формах острых гнойных деструктивных пневмониях у детей (рис. 1). Применение данной схемы с 2004 года позволило избежать формирования хронических форм плевральных нагноений. Тогда как за предыдущие 10 лет работы отделения (1994-2003 г.г.) формирование хронической эмпиемы и фиброторакса наблюдалось у 7,2% пациентов.

Рис.1. Рекомендуемая схема лечения при легочно-плевральных формах ОГДП

Низкий уровень летальности (1,1%) за последние 5 лет, отсутствие хронических форм плевральных нагноений, а также улучшение результатов лечения детей с фибринотораксом свидетельствует об эффективно проведенной работе по улучшению диагностики и лечения легочно-плевральных форм острой гнойной деструктивной пневмонии.

ВЫВОДЫ

Дифференцированное, с учетом способа санации плевральной полости, назначение фибринолитической терапии в подостром периоде гнойной деструктивной пневмонии у детей позволило избежать хронических форм плевральных нагноений (ранее 7,2%), сократить сроки рассасывания фибриноторакса с 9,0±4,1 месяцев до 6,8±1,7 месяцев.

Клинико-лабораторными диагностическими критериями фибрино-торакса являются: увеличение частоты дыхания не более чем на 22% от возрастной нормы, частоты сердечных сокращений не более чем на 23%, ЧД/ЧСС не более чем на 10%, нормальное количество лейкоцитов в периферической крови, нормальный ЛИИ, повышение уровня С-реактивного белка не более чем до 6,0 мг/л (при норме 0-1 мг/л).

У детей с легочно-плевральными формами деструктивной пневмонии превышение нормальных значений фактора некроза опухоли - альфа в сыворотке крови подтверждает развитие сепсиса.

Наличие у ребенка фибриноторакса в подостром периоде течения гнойной деструктивной пневмонии, при условии нормальной температуры тела, является показанием к проведению фибринолитической физиотерапии.

Клиническая эффективность физиотерапевтического применения препаратов коллагеназы при фибринотораксе у детей выражается повышением вероятности благоприятного исхода в отношении сроков рассасывания фибрина в плевральной полости - повышение абсолютной пользы 29,0%; повышение относительной пользы - 56,2% (ДИ 6,6-128,9%); число больных, которых необходимо лечить препаратами коллагеназы, чтобы достичь определенного благоприятного эффекта у одного больного 4 (ДИ 2-15).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В лечение детей с легочно-плевральными формами деструктивной пневмонии, которым выполнялось более 3-х плевральных пункций или дренирование плевральной полости, в подостром периоде необходимо включить курс рассасывающей физиотерапии.

Пациентам с легочно-плевральными формами гнойной деструктивной пневмонии, в лечении которых применялось не более 3-х пункций, или плевральные пункции не требовались, курс рассасывающей физиотерапии при необходимости можно рекомендовать выполнить амбулаторно после выписки из стационара.