На правах рукописи
14.01.19 - детская хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПОДХОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ФИБРИНОТОРАКСА У ДЕТЕЙ С ОСТРОЙ ГНОЙНОЙ ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ
Терехина Марина Игоревна
Уфа - 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Барская Маргарита Александровна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Юлдашев Марс Тимербулатович
доктор медицинских наук Сатаев Валерий Уралович
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита состоится « 25 » февраля 2010 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Автореферат разослан « 05 » января 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук С.В. Федоров
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Острая гнойная деструктивная пневмония (ОГДП) у детей является тяжелым заболеванием с высоким процентом хронизации (от 5,1% до 20,9%) и летальностью 1-3% в специализированных детских хирургических отделениях (Цуман В.Г., 2000; Нодиров Н.Х., 2001; Рокицкий М.Р., 2002; Тихонов А.В., 2006). Легочно-плевральные формы диагностируются у 26,5-60,0% детей с деструктивной пневмонией (Котов И.И., 1997; Романчишен А.Ф., 2001; Gustafson R.A., 1990). Ранняя диагностика, выбор рациональных методов лечения детей с фибринотораксом остаются актуальными проблемами детской хирургии.
Несмотря на совершенствование антибактериальной терапии, методов санации плевральной полости, результаты традиционных способов лечения фибриноторакса не всегда являются удовлетворительными. Одним из направлений улучшения результатов лечения детей с фибринотораксом при ОГДП является применение ферментных препаратов. В литературе к настоящему времени работ, посвященных данной теме, немного и данные их неоднозначны. Так, в некоторых исследованиях отмечено, что применение стрептокиназы или урокиназы при внутриплевральном введении позволяет избежать декортикации, сократить сроки госпитализации детей (Красилов В.Л., 2000; Hilliard T.N., 2003; Ozcelic C., 2004; Misthos P., 2005). Другие авторы считают, что использование данного метода лечения не исключает необходимости в оперативном лечении пациентов с гнойно-фибринозным выпотом (Nilius G., 2006; Bouros D, 2007). Все это определяет целесообразность дальнейших исследований.
При лечении пациентов со спаечной болезнью детские хирурги применяют фонофорез мази ируксол или электрофорез коллализина с целью разрушения и утилизации коллагеновых волокон (Бирюков В.В., 2002; Коновалов А.К., 2003). Однако работ, посвященных физиотерапевтическому способу применения ферментов в лечении детей с фибринотораксом нет, что определяет необходимость исследования этого вопроса.
Среди маркеров воспаления, исследуемых в последнее время, обращается внимание на цитокины. В некоторых исследованиях получены данные о повышении уровня фактора некроза опухоли - альфа в сыворотке крови при тяжелой пневмонии, и степень этого повышения отражает тяжесть заболевания и прогноз (Monton C., 1999; Bauer T.T., 2000). Однако в других исследованиях показано, что провоспалительные цитокины в силу короткого периода полужизни и низкой специфичности не могут использоваться в качестве маркера системного воспаления (Белобородова Н.В., 2006; Гельфанд Б.Р., 2007). Учитывая неоднозначность имеющихся данных, диагностическое значение фактора некроза опухоли - альфа у детей с острой гнойной деструктивной пневмонией требует изучения.
Цель исследования: улучшение результатов лечения детей с фибринотораксом при острой гнойной деструктивной пневмонии.
Задачи исследования:
Выявить клинико-лабораторные диагностические критерии фибриноторакса у детей с острой гнойной деструктивной пневмонией.
Провести изучение уровня фактора некроза опухоли - альфа у детей с легочно-плевральными формами острой гнойной деструктивной пневмонии в динамике заболевания, выявить его корреляционные связи и значимость в определении тяжести состояния детей.
Разработать показания к фибринолитической терапии фибриноторакса у детей с острой гнойной деструктивной пневмонией.
Разработать физиотерапевтический способ лечения детей с фибринотораксом. фибриноторакс гнойный деструктивный пневмония
Определить клиническую эффективность разработанного метода физиотерапевтического лечения фибриноторакса.
Научная новизна.
На основании ретроспективного анализа результатов хирургического лечения легочно-плевральных форм острой гнойной деструктивной пневмонии определена следующая зависимость: если для санации плевральной полости потребовалось выполнить более 3-х пункций или дренирование, то у 58,3% и 65,6% пациентов соответственно формируется фибриноторакс в подостром периоде течения заболевания.
Впервые примененная оценка уровня фактора некроза опухоли - альфа при легочно-плевральных формах острых гнойных деструктивных пневмоний у детей позволила подтвердить тяжесть состояния при развитии сепсиса у данной категории больных.
Впервые разработан и применен в клинике новый физиотерапевтический способ лечения фибриноторакса у детей с использованием препаратов коллагеназы для электрофореза или фонофореза (удостоверение на рационализаторское предложение №18 от 15.04.09), определены показания к его применению и эффективность с позиции доказательной медицины.
Впервые обоснована необходимость включения в схему лечения детей с фибринотораксом фибринолитической терапии, что позволило достоверно (р=0,0001) сократить сроки рассасывания фибрина в плевральной полости с 9,0±4,1 месяцев в контрольной группе до 6,8±1,7 месяцев в основной, избежать формирования хронических форм заболевания.
Практическая значимость.
Определены клинико-лабораторные диагностические критерии фибриноторакса у детей с острой гнойной деструктивной пневмонией, способствующие своевременной диагностике этой патологии.
Определены показания для назначения фибринолитической терапии детям с легочно-плевральными формами острой гнойной деструктивной пневмонии.
Разработанный способ физиотерапевтического лечения фибриноторакса у детей позволил улучшить результаты и сократить сроки рассасывания фибрина в плевральной полости с 9,0±4,1 месяцев до 6,8±1,7 месяцев.
Положения, выносимые на защиту.
Формирование фибриноторакса у детей с легочно-плевральными формами острой гнойной деструктивной пневмонии зависит от характера санации плевральной полости.
Определение фактора некроза опухоли - альфа у детей с легочно-плевральными формами острой гнойной деструктивной пневмонии позволяет подтвердить тяжесть состояния при развитии сепсиса у данной категории больных.
Доказана эффективность разработанного физиотерапевтического способа лечения фибриноторакса у детей с использованием препаратов коллагеназы, который позволяет сократить сроки рассасывания фибрина в плевральной полости, снизить частоту хронических форм плевральных нагноений.
Апробация работы. Основные положения диссертации изложены на 2-ом Всероссийском конгрессе педиатров и детских хирургов «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004); на городской конференции хирургов «Успехи и достижения хирургической службы» (Самара, 2008); на IX научной конференции «Аспирантские чтения 2008» (Самара, 2008); на V ежегодной Московской конференции «Гнойно-септические заболевания у детей» (Москва, 2009). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр детской хирургии и факультетской педиатрии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».
Публикации. По результатам проведенного исследования опубликовано в печати 13 работ, из них одна статья в журнале, включенном в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий Российской Федерации, в которых рекомендована публикация основных результатов диссертационных исследований на соискание степеней доктора и кандидата наук.
Внедрение результатов работы. Основные положения и разработки исследований внедрены в практику детского гнойного хирургического отделения ММУ Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова г.о. Самара, единственного в области, где лечатся больные с септическими заболеваниями. Результаты проведенных исследований внедрены в учебный процесс кафедры детской хирургии Самарского государственного медицинского университета.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 39 рисунками; состоит из оглавления, введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, раздела собственных исследований, включающих 2 главы, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 257 источников (176 отечественных и 81 иностранный), 8 приложений.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением с 2004 по 2008 годы находилось 176 пациентов с легочно-плевральными формами ОГДП в возрасте от 3 месяцев до 15 лет. Средний возраст детей составил (M±s) 5,8 ± 4,8 лет. Мальчиков было 98, девочек - 78. Наиболее часто ОГДП развивалась у детей от 1 до 3 лет (77 человек, 43,8%).
Из всех больных с легочно-плевральными формами ОГДП у 88 (50,0%) детей был выявлен пиоторакс (гнойный или фибринозно-гнойный плеврит), у 23 (13,1%) - пиопневмоторакс, у 16 (9,1%) - фибриноторакс, у 49 (27,8%) - экссудативный (серозный или серозно-фибринозный) плеврит. В работе мы использовали классификацию В.М. Сергеева с соавторами (1981) с единственным дополнением: экссудативный плеврит при наличии легочной формы деструкции.
В диагностике легочно-плевральных форм ОГДП использовались: общеклиническое обследование, ультразвуковое исследование плевральных полостей, рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки, микробиологическое, цитологическое исследование плеврального содержимого, промывных вод бронхов, оценка лабораторных данных с расчетом лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Я.Я. Кальф-Калифу (1941).
Для диагностики сепсиса у 11 пациентов выполнено определение концентрации прокальцитонина в сыворотке крови полуколичественным иммунохроматографическим методом (BRAHMS PCT-Q).
У 25 больных при поступлении и повторно при стабилизации состояния были выполнены исследования концентрации фактора некроза опухоли - альфа (ФНО-б). Концентрацию ФНО-б в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа по стандартной методике с помощью тест-системы альфа-ФНО-ИФА-БЕСТ производства ЗАО "ВЕКТОР-БЕСТ" г. Новосибирск.
С целью оценки эффективности лечения детей с фибринотораксом проведен проспективный открытый анализ результатов лечения 62 пациентов с легочно-плевральными формами ОГДП, выделенных из всей выборки больных (176 человек) по принципу копи-пара.
Критерии включения: 1. Дети с легочно-плевральными формами острой гнойной деструктивной пневмонии: пиотораксом, пиопневмотораксом, фибринотораксом. 2. Формирование фибриноторакса в подостром периоде течения деструктивной пневмонии.
Критерии исключения: дети с вторичной деструктивной пневмонией, с экссудативным плевритом, с сопутствующей тяжелой соматической патологией с врожденными пороками развития.
Результаты лечения сравнивались в двух группах больных - основной (ОГ) и контрольной (КГ). Формирование групп, исходя из критериев включения, происходило в подостром периоде течения болезни, при стихании воспалительных явлений и наличии клинических, рентгенологических и ультразвуковых признаков фибриноторакса. Основную группу составил 31 ребенок с указанными выше вариантами легочно-плевральных форм деструктивной пневмонии, в лечение которых (в подостром периоде) входил новый способ лечения фибриноторакса с применением препаратов коллагеназы.
Для наиболее достоверной оценки результатов лечения контрольную группу формировали по принципу копи-пара, т.е. в нее вошел 31 ребенок с такими же видами ОГДП, тех же возрастных групп и схожей тяжестью состояния при поступлении. Пациенты контрольной группы получали аналогичное лечение, включающее антибактериальную, инфузионную и симптоматическую терапию, пункции или дренирование плевральной полости, без использования препаратов коллагеназы в последующем физиотерапевтическом лечении.
В каждую из групп вошли по 4 (12,9%) ребенка с фибринотораксом, по 21 (67,7%) ребенку с пиотораксом, и по 6 (19,4%) - с пиопневмотораксом. В обеих группах по 19 мальчиков и 12 девочек. Возраст больных в ОГ составил от 3 месяцев до 15 лет, в КГ - от 4 месяцев до 15 лет. Средний возраст в основной группе составил 5,19±4,54 лет (M ± s), в группе контроля 4,84±4,58 лет (M ± s). Достоверных различий по возрастному составу (р = 0,65), полу (р = 1,0), тяжести состояния на момент поступления (р = 0,77) в группах не выявлено.