Статья: Совершенствование подходов в диагностике и лечении фибриноторакса у детей с острой гнойной деструктивной пневмонией

Статистическая обработка производилась в соответствии с технологией современного компьютерного анализа данных на IBM-совместимом персональном компьютере с использованием приложений Microsoft Excel пакета Office XP Service Pack 2 и Statistica (StatSoft) версии 6.0, программа Random BC функционировавших в операционной среде Microsoft Windows XP Professional.

Для анализа соответствия вида распределения количественных переменных закону нормального распределения применен критерий Шапиро-Уилка. Изменение значений лейкоцитов, ЛИИ, С-реактивного белка и ФНО на момент поступления и по окончании лечения было оценено с помощью непараметрического критерия Уилкоксона. Для проверки однородности нескольких групп был применен критерий Краскела-Уоллиса. Дальнейшие апостериорные сравнения групп проводились с применением критерия Манна-Уитни с применением поправки Бонферрони.

Для определения связи между количественными и порядковыми переменными был применен коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Сравнительный анализ качественных переменных проводился с помощью критерия Хи-квадрат и точного двустороннего критерия Фишера.

Для оценки эффективности лечения детей с фибринотораксом с точки зрения доказательной медицины проводилось определение повышения вероятности развития благоприятного исхода с расчетом: повышения относительной пользы, повышения абсолютной пользы, числа больных, которых необходимо лечить данным способом, чтобы достичь определенного благоприятного эффекта у одного больного, отношения шансов.

Методы лечения.

Хирургическое лечение очага гнойной инфекции заключалось в повторных пункциях или дренировании плевральной полости. При отсутствии воздуха в плевральной полости, получении серозного, серозно-фибринозного или небольшого количества (менее 3 мл/кг массы тела) гнойно-фибринозного выпота применяли пункционный метод лечения. Если при первой пункции получали воздух или большое количество гнойно-фибринозного экссудата, то выполняли дренирование плевральной полости. Показанием к дренированию являлось также отсутствие положительной динамики при пункционном лечении (после 2-3 пункций).

При постановке дренажа налаживалась система пассивного оттока по Бюллау и в течение следующих двух суток оценивался характер отделяемого и его количество. При отсутствии сброса воздуха, уменьшении количества экссудата до 20-30 мл в сутки, осуществляли перевод на систему активной аспирации по Редону. При активном сбросе воздуха, наличии бронхоплеврального свища использовали активную аспирацию. Показанием к удалению дренажа являлось прекращения выделения экссудата и полное расправление легкого.

Таблица 1 - Хирургическое лечение в группах.

ч2=1,31, df=3, p=0,73

Хирургическое лечение повторными пункциями получили 95 пациентов (54,0%), дренирование плевральной полости выполнено 63 пациентам (35,8%). Длительность стояния дренажа составила от 3 до 40 дней (в среднем, 11,25 дней) и была максимальной у детей с бронхоплевральными свищами.

В группах сравнения местное лечение очага воспаления в плевральной полости включало также пункции и дренирование (табл. 1). Статистически значимой разницы в хирургическом лечении между группами сравнения не выявлено (р=0,73).

Физиотерапевтическое лечение детей с фибринотораксом.

Выявление на 2-3й неделе стационарного лечения клинических признаков формирования фибриноторакса, подтвержденных рентгенологически и при ультразвуковом исследовании плевральных полостей являлось показанием к назначению физиотерапевтического лечения, при условии нормальной температуры тела.

В обеих группах физиотерапевтическое лечение начинали с магнитотерапии, затем в контрольной группе дети получали электрофорез с 1% раствором йодистого калия или электрофорез алоэ (раствор для инъекций) и магния сульфата (2% раствор) на грудную клетку. В основной группе применяли новый способ лечения фибриноторакса - электрофорез (детям младше 3 лет) или фонофорез (детям с 3 лет и старше) с препаратами коллагеназы. При выборе способа физиотерапевтического воздействия учитывали возраст ребенка.

У всех больных лечение начинали с краткого курса магнитотерапии №3-5 на очаг поражения в легком и плевральной полости. Сеансы магнитотерапии проводили аппаратом «Полюс-1», переменным или пульсирующим низкочастотным магнитным полем, в прерывистом режиме, с частотой 30 Гц. В положении пациента лежа цилиндрический индуктор устанавливали рабочей поверхностью на грудную клетку поперечно на область проекции патологического очага. Интенсивность и время воздействия зависели от возраста пациентов и составили соответственно 10 мТл и 5 мин для детей 3 месяцев - 2 лет, 10 мТл и 10 мин для детей 2-6 лет, 15 мТл и 12 мин для детей 7-11 лет и 15 мТл и 15 мин для детей 12-16 лет.

Лекарственный электрофорез проводили детям младше 3 лет аппаратом «Поток-1». Противопоказанием для проведения электрофореза было любое нарушение целостности кожного покрова в месте наложения электродов, ввиду возможности развития электрохимического ожога. Плотность гальванического тока и время воздействия составили 0,01-0,02 мА/см2 и 10 минут соответственно для детей младше 12 месяцев, 0,03-0,05 мА/ см2 и 10-15 минут для детей 1-7 лет и 0,05-0,07 мА/ см2 и 15-20 мин для детей 7-16 лет. Марлевую салфетку, смоченную лекарственным веществом, накладывали на кожу грудной клетки на стороне поражения, на нее помещались гидрофильная прокладка и свинцовая пластина электрода таким образом, чтобы салфетка выступала за края электрода на 1 см со всех сторон. Курс лечения в стационаре составлял 4-5сеансов и рекомендовался после выписки повторно через 1 месяц.

В контрольной группе для лекарственного электрофореза использовали 1% раствор калия йодида или комбинацию жидкого экстракта алоэ (вводится с катода) с 2% раствором магния сульфата (вводится с анода).

В основной группе использовали раствор коллагеназы.

Детям старше 3 лет рассасывающая терапия проводилась с помощью ультразвука. Фонофорез проводили аппаратом для ультразвуковой терапии «УЗТ-101 Ф» с частотой 880 кГц. При такой частоте (800-900 кГц) ультразвук проникает в ткани организма на глубину 4-5 см. Интенсивность воздействия составила 0,2 Вт/см2 для детей от 3 до 10 лет и 0,4 Вт/см2 для детей от 10 до 16 лет. Использовался непрерывный или импульсный режим, время воздействия составило от 2 до 7 минут. В качестве контактной среды использовались препараты коллагеназы.

Результаты исследования и их обсуждение.

Проведена статистическая обработка физикальных (частота дыхания, число сердечных сокращений, соотношение ЧД/ЧСС) и лабораторных данных у 176 детей с легочно-плевральными формами ОГДП при поступлении в стационар. Сравнение всех показателей выполняли с помощью критерия Манна-Уитни с применением поправки Бонферрони и оценкой уровня значимости найденных различий (при р?0,0083 различие считалось статистически значимым).

Выявлены значимо более низкие показатели частоты дыхания у детей с фибринотораксом по сравнению с пиопневмотораксом (р = 0,00003), пиотораксом (р = 0,00004) и плевритом (р = 0,0046).При статистическом анализе частоты сердечных сокращений выявлено значимое уменьшение показателя у пациентов с фибринотораксом по сравнению с пациентами с пиопневмотораксом (р = 0,002) и пиотораксом (р = 0,005). При статистическом анализе соотношения ЧД/ЧСС у детей в зависимости от вида патологии выявлено, что этот показатель значимо ниже у детей с фибринотораксом в сравнении с детьми с пиотораксом (р = 0,0002), пиопневмотораксом (р = 0,0001), плевритом (р = 0,004).

При анализе количества лейкоцитов выявлено статистически значимое снижение их количества у пациентов с фибринотораксом по сравнению с остальными видами легочно-плевральных форм деструктивных пневмоний: с плевритом (р = 0,003), пиотораксом (р = 0,00006), пиопневмотораксом (р = 0,000006). Лейкоцитарный индекс интоксикации значимо ниже у детей с фибринотораксом по сравнению с пиопневмотораксом (р = 0,0008) и пиотораксом (р = 0,007). Уровень С-реактивного белка значимо ниже у детей с фибринотораксом по сравнению с пиопневмотораксом и пиотораксом (р = 0,003 и р = 0,005 соответственно).

Физикальные и лабораторные показатели при фибринотораксе статистически значимо отличаются от таковых при других легочно-плевральных формах, что дает возможность поиска диагностических критериев этой формы поражения. Полученные нами средние значения были сравнены со средними нормальными значениями для здоровых детей в каждой возрастной группе (Студеникин М.Я., 1969; Доскин В.А., 1997). Были выявлены следующие характеристики: при фибринотораксе увеличение частоты дыхания происходит не более чем на 22% от возрастной нормы, частоты сердечных сокращений не более чем на 23%, ЧД/ЧСС не более чем на 10%. Для фибриноторакса характерно нормальное количество лейкоцитов в периферической крови, нормальный ЛИИ, повышение уровня С-реактивного белка не более чем до 6,0 мг/л (при норме 0-1 мг/л).

Для диагностики сепсиса и системной воспалительной реакции у 11 детей выполнено полуколичественное определение концентрации прокальцитонина в сыворотке крови. У всех 11 детей результаты пробы были положительными: ПКТ ? 0,5 нг/мл у 4 человек (системная воспалительная реакция), ПКТ ? 2 нг/мл - у 5 (сепсис) и ПКТ ?10 нг/мл - у 2 пациентов (тяжелый сепсис).

У 25 больных при поступлении и повторно при стабилизации состояния были выполнены исследования концентрации фактора некроза опухоли - альфа (ФНО-б). Среди обследуемых были 3 (12,0%) ребенка с пиопневмотораксом, 11 (44,0%) - с пиотораксом, 9 (36,0%) - с плевритом и 2 (8,0%) с фибринотораксом. Среди них было 6 больных с сепсисом, подтвержденным прокальцитониновым тестом и 1 ребенок с бактериемией Staphylococcus sp. Мальчиков было 16, девочек - 9. Средний возраст составил 6,6±4,84 (M±s) лет.

Превышение нормальных значений (от 0 до 6 пг/мл) уровня ФНО-б получено только у 6 больных с сепсисом - от 7,1 до 17,2 пг/мл (в среднем, 11,7 пг/мл). У всех остальных пациентов, независимо от вида патологии, уровень ФНО-б не превышал нормальных референсных значений и составил от 0,0 до 4,1 пг/мл.

Были исследованы корреляционные зависимости между ФНО-б и такими показателями как лейкоцитоз, ЛИИ, С-реактивный белок, лейкоформулой, а также временем пребывания больного в стационаре, тяжестью состояния, видом выделенной патогенной флоры и возрастом пациентов.

Определение коэффициента корреляции фактора некроза опухоли-альфа методом Пирсона выявило статистически достоверную тесноту связи между: ФНО и количеством юных клеток (0,658, р=0,004); ФНО и количеством миелоцитов (0,652, р=0,004). Эти корреляции линейные, положительные. Зависимости уровня фактора некроза опухоли от остальных показателей не выявлено.

Второе исследование концентрации ФНО-б в венозной крови проводили при стабилизации состояния пациента, стихании воспалительного процесса, подтвержденном такими лабораторными показателями как лейкоцитоз, ЛИИ и С-реактивный белок. Нами получены следующие результаты: в 10 наблюдениях уровень ФНО-б снизился, в том числе у пациентов с сепсисом, в 14 наблюдениях - остался неизменным в пределах нормальных референсных значений, и в 1 наблюдении у ребенка с бактериемией Staphylococcus sp. - повысился до 7,1 нг/мл. Статистически значимыми изменения ФНО-б не являются (р = 0,59).

Таким образом, фактор некроза опухоли - альфа отражает динамику тяжести состояния пациентов только при возникновении сепсиса.

При выполнении пациенту лечебно-диагностических мероприятий (плевральная пункция, фибробронхоскопия) получаемый материал отправляли на бактериологическое исследование. С целью выявления бактериемии бактериологическому исследованию подвергалась также кровь пациентов.

Среди верифицированных возбудителей в группе грамположительных преобладал Staphylococcus (34,2%), грамотрицательных - Klebsiella (6,2%) и Acinetobacter (4,9%). Грибы рода Candida высевались в 9,8% наблюдений.

Был проанализирован также характер высеваемой флоры у детей в зависимости от срока их поступления в стационар. Суммарное количество грамотрицательной и смешанной флоры возрастает с 38,3% при поступлении ранее 5 суток до 63,6% при давности заболевания более 21 дня.

Одним из важных моментов в лечении легочно-плевральных форм деструктивных пневмоний у детей является своевременная и адекватная санация плевральной полости. При несвоевременной диагностике, запоздалом хирургическом лечении или неправильно выбранном методе санации высока вероятность отложения фибрина в плевральной полости, что замедляет реэкспансию и ограничивает подвижность пораженного легкого. Образованная фибринозными напластованиями остаточная полость в плевре является очагом инфекции для организма, кроме того, ограничивает участие прилежащей доли легкого в акте дыхания, что является риском для повторного воспаления. Поэтому после перенесенной деструктивной пневмонии чрезвычайно важным является скорейшее освобождение плевральной полости от фибринозных отложений и восстановление таким образом полноценной функции легких.