Состояние диагностики и лечения эхинококкоза брюшной полости (обзор литературы)
Бейшеналиев А.С., Майканаев Б.Б., Ниязов А.К., Кудайбердиев А.А., Мамышов А.Ж., Жынжыров Б.К., Осмонбекова Н.С.
Аннотация
В статье описывается состояние диагностики и лечения эхинококкоза брюшной полости, а именно гепатодуоденальной области. В данной работе мы изучили существующие проблемы в диагностике и лечении эхинококкоза на основе изученных и описанных в научных трудах различными авторами. Лечение эхинококкоза все еще остается не до конца решенной проблемой, несмотря на множество работ. Изучены преимущества и недостатки оперативных вмешательств. Выявлены главные хирургические направления в лечении данной патологии в гепатобилиарной хирургии от миниинвазивных вмешательств до традиционных, радикальных способов операции. Каждый способ операции внес свой вклад в лечение эхинококкоза и определил свои границы в применении для конкретного больного. На данный момент отсутствует золотой стандарт в диагностике и лечении эхинококкоза гепатобилиарной области. Многие авторы считают, что лучшим методом лечения являются миниинвазивные вмешательства, так как они особо не влияют на качество жизни пациентов в отдаленном периоде, но существуют недостатки. Традиционные способы операции являются высоко травматичными для пациентов, что усугубляют качество жизни. В связи с этим доля осложнений не имеют тенденции к снижению. Выяснено, что единого золотого стандарта хирургического лечения нет, что оставляет вопрос открытым, актуальным и требует исследований по разработке новых алгоритмов диагностики, новых способов оперативного лечения для улучшения качества жизни пациентов с эхинококкозом гепатобилиарной области.
Ключевые слова: эхинококкоз печени, диагностика, современные методы, хирургическое лечение.
CURRENT STATE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ABDOMINAL ECHINOCOCCOSIS (LITERATURE REVIEW)
эхинококкоз брюшная полость
Abstract
The essence of this article is about the state of diagnosis and treatment of echinococcosis of the abdominal cavity, namely the hepatoduodenal region. In this work, we studied the existing problems in the diagnosis and treatment of echinococcosis based on those studied and described in scientific works by various authors. And as sources showed us, the treatment of echinococcosis remains an incompletely resolved problem, despite a lot of work. The advantages and disadvantages of surgical interventions have been studied. The main surgical directions in the treatment of this pathology in hepatobiliary surgery, from minimally invasive interventions to traditional, radical methods of surgery, have been identified. Each method of operation made its contribution to the treatment of echinococcosis and determined its limits in application for a particular patient. Data from domestic and foreign literature have given their assessment that at the moment there is no gold standard in the treatment of echinococcosis of the hepatobiliary region. Many authors believe that the best treatment method is minimally invasive interventions, since they do not particularly affect the quality of life of patients in the long term, but there are disadvantages. Traditional methods of surgery are highly traumatic for patients, which worsens the quality of life. In this regard, the percentage of complications does not tend to decrease. As a result, it was found that there is no single gold standard for surgical treatment, which leaves the question open, relevant and requires research to develop new diagnostic algorithms, new methods of surgical treatment to improve the quality of life of patients with echinococcosis of the hepatobiliary region.
Keywords: liver echinococcosis, diagnosis, modern methods, surgery.
В Кыргызстане и во всем мире идет активная тенденция роста паразитарных болезней, а именно эхинококкоза. Эхинококкоз относится категории тяжелый болезней и преимущественно первую очередь поражает печень. Ранее обнаружение развития болезни очень трудно, так как протекает бессимптомно [16] и только при плановом обследовании можно обнаружить начало болезни.
Mc Manus D. P., Zhang W., Li J., Bartley P. B. указывают, на то что имеет низкий темп роста болезни от 1-5 мм в год [15].
При опросе и сборе анамнеза нужно ответить на следующие поставленные вопросы, которые могут помочь в установки диагноза: 1. в каком регионе проживаете; 2 беспокоят ли боли в животе; 3. возникает ли субфебрильная температура. Также нужно проводить лабораторные и инструментальные способы обследования [17, 18]. Многие авторы при наличии ультразвукового исследования и компьютерной томографии, назначают магнитнорезонансную томографию.
При лабораторных исследованиях, а именно, серологические тесты для выявления антител к E. granulosus имеют чувствительность 95 % и специфичность 98 % [19]. В начальных стадиях данные способы малоинформативны, так как имеют низкие проценты и послеоперационном периоде они могут давать положительные результаты, что может путать специалистов о развитии рецидива болезни. Также могут иметь косвенные значение показатели анализов крови (нейтрофилез, незначительное повышение скорости оседания эритроцитов, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза).
Существует множество классификации, но большинство специалистов используют классификацию M. Milicevic принятую и утвержденную в 1994 году, так как она удобна и основана на ультразвуковом исследовании [20-23].
Эхинококкоз лечат двумя способами это медикаментозно в сочетании оперативными методами. Медикаментозном лечении применяют альбендазол [24].
При изучении научных трудов, многие ученые добились хороших результатов при применении лекарств химиотерапии, но и ряд ученых остались при своем мнении что основным способом лечения это операция.
Зарубежной и отечественной литературе имеются множество классификации эхинококкоза печени, именно в сочетании оперативными способами лечения. Трудности использования этих классификации в том, что существуют различные способы операции. К примеру такое выражение как «идеальная эхинококкэктомия» суть операции заключается в резецированние кисты без вскрытия [25], а другие ученные считают, что резекция печени и эхинококкэктомия с удалением фиброзной капсулы не относятся к этому выражению [26].
Модернизированные способы лечения это пункционно-дренирующие под контролем УЗИ, лапароскопические, оперативное вмешательство через минилапаротомный доступы. Несмотря на данные способы лечения и развития их осложнения все еще высокие 56 %, а смертельный исход 8,6 % [27, 28]. Большинство хирургов остаются в своем мнении о радикализме, по их мнению, это приносит низкие показатели рецидива, но нельзя забывать о качестве жизни пациентов в раннем и послеоперационном периоде [29-30].
Главной этиологией защита фиброзной капсулы определены технические особенности, связанные с возможным риском повреждения сосудисто-секреторных структур с последующим возможным возникновением осложнений, как на операционном столе, так и в послеоперационном периоде. Н.К. Хазра и др. считают, что объем перицистэктомии в комплексном лечении альбендазолом вполне достаточен для обеспечения сопоставимых результатов лечения с резекционными способами [31]. Другие авторы, если невозможно достичь желаемого уровня радикализма, используют способы криодеструкции.
Данные способы считаются эффективны, но имеют также ограниченную область применения и ряд характерных осложнений, таких как: травма желчевыводящих путей из-за трудности контроля глубины работы из-за невидения [32, 33]. При анализе научных данных авторов из клиник эндемичных районов выясняется, что основным способом хирургического лечения является открытая эхинококкэктомия с удалением содержимого кисты с оболочной гидатидозной [34, 35].
При выполнении подобных операций возникает вопрос, как обработать оставшуюся полость. В качестве обработки возбудителей в разное время применялись такие растворы, как эфир, перекись водорода, поваренная соль в различных концентрациях, спирт, вазелин и др. До настоящего времени в качестве препаратов выбора исследователи использовали 30%-ный гипертонический раствор хлорида натрия, 80%-ный раствор глицерина и повидон-йод и доказали свою эффективность в комплексе. Помимо того, что они обладают явным противопаразитарным действием, они безопасны и нетоксичны для больного. Но, несмотря на все преимущества, этот препарат не гарантирует полного отсутствия возможности рецидива болезни. По современным данным, несмотря на применение современных препаратов противопаразитарного лечения, рецидивы возникают в 7% случаев [36, 37].
Разработано несколько методов ликвидации оставшейся полости кисты: оментопластика, дренирование вакуумным дренированием, тампонирование. Сравнение ближайших и отдаленных результатов в зависимости от способа удаления остаточной полости показало значительную эффективность дренирования полости активным вакуумным дренированием, что позволило сократить сроки госпитализации и снизить послеоперационные осложнения [38].
В последние годы существенно возросла доля исследований, посвященных малоинвазивным хирургическим методам лечения. Развитие новых технологий в медицине привело к созданию оптимальных методов лечения кистозного эхинококкоза печени, основанных на малоинвазивных технологиях, таких как чрескожная эхинококэктомия пункционно-аспирационной (PAIR, percutaneous aspiration-injection-reaspiration перевод «ПАИР, аспирация-инъекция-чрескожное дыхание») под контролем УЗИ контроль, дренирование кисты под контролем УЗИ, лапароскопические резекции печени и эхинококэктомия. Исследования, включая большой метаанализ, были основаны на ретроспективном анализе лечения пациентов, перенесших ПАИР по поводу паразитарных заболеваний печени, в сочетании с терапией альбендазолом. Были проведены сравнения с классическими хирургическими методами. Авторы пришли к выводу, что минимально инвазивный подход имеет более высокую противопаразитарную эффективность и меньшую частоту рецидивов, осложнений и смертности. У этих пациентов наблюдалась более короткая продолжительность стационарного лечения.
Несовершенство ПАИР являются трудности удаления содержимого кисты при кистах у девочек. А если киста достигает контура печени, такую процедуру не принимают из -за риска инфицирования брюшной полости. При использовании этого метода наблюдались следующие осложнения: анафилактический шок, желчные свищи, склерозирующий холангит [39, 40]. В последнее десятилетие наметилась тенденция к пересмотру показаний к лапароскопическим хирургическим вмешательствам из-за риска абдоминальной инфекции.
Большая часть исследователей отмечают удобство лапароскопического доступа у больных с одиночными кистами и при их расположении на периферии [41, 42]. Единого мнения о целесообразности использования роботизированных технологий в лечении эхинококкоза печени пока не установлено [43, 44]. Ряд исследователей полагают, что лишь у части больных после радикальных операций возникают рецидивы [45], но эти вмешательства травматичны [46].
Таким образом, Ф. И. Махмадов при резекции печени или тотальной перицистэктомии при крупных кистах рецидив составляет 0,7%, а рецидив эхинококкоза после органосохраняющих операций наблюдается в 10-15%[47]. Это послужило основой для разработки и совершенствования радикальных методов лечения [48] и более широкого их использования в стационарах. Тем не менее, несмотря на многочисленные преимущества радикальной операции, многие хирурги [49, 50] не противостоят одному подходу перед другим, поскольку они выполняются по разным рекомендациям и, кроме того, существует риск развития печеночной недостаточности после гепатэктомии. Некоторые хирурги [51] рекомендуют использовать аргоноплазменные коагулянты при радикальных операциях и обязательной послеоперационной профилактике при лечении эхинококкоза печени.
Дальнейшем после операции могут возникнуть различные осложнения, требующие консервативного или повторного хирургического лечения. После органосохраняющих операций к ним относятся абсцессы остатков просвета печени, экстравазация желчи, нагноение операционной раны, плевриты, особенно при локализации абсцессов на диафрагмальной поверхности печени, кровоизлияния и редко печеночная недостаточность [52]. Многие осложнения возникают после радикальных операций. Большое внимание уделяется профилактике осложнений, однако их частота остается достаточно высокой.
Несмотря на большое внимание к предотвращению осложнений, их частота остается достаточно высокой. Одним из наиболее сложных этапов хирургического лечения эхинококкоза печени является удаление желчного свища. В большинстве случаев это небольшие свищи, которые можно закрыть Z-образными швами или закрепить швы зубными лигатурами. Однако даже при использовании этого метода может возникнуть экстравазация желчи, что в дальнейшем может привести к образованию свища желчных протоков, требующему повторного хирургического вмешательства; Основная задача -- тщательное шитье [53].
Если киста прорастает в общий желчный или печеночный проток, свищ труднее закрыть, он связан с механической желтухой и холангитом и часто является причиной острого панкреатита [54].
Ж. О. Белеков [55] рекомендует пластическую операцию с вырезанием лоскута из стенки капсулы или наложение ряда швов, но эти методы не всегда гарантируют герметичность.
А. И. Мусаев [56] предлагает при попадании кисты в общий желчный проток удалять желчный свищ открытым лоскутом, вырезанным из париетальной брюшины и иммобилизовать медицинским клеем. Этот метод оказался более эффективным, но, если вокруг свища имеется жидкость (желчь, кровь), восстановить клапан сложно.
Д. В. Молдоташев [57] для фиксации лоскута брюшины использовал клей «Sumcon», который также фиксирует лоскут брюшины при наличии жидкости и М.М. Платов и др. [58] рекомендовали гастродуоденоскопию и удаление фрагментов хитиновой мембраны и дочерних кист из общего желчного протока первоначально для разрешения желтухи, с последующим акантозом в качестве второго этапа после улучшения. Рекомендуется хирургическое удаление. Для предотвращения капиллярного или пузырного кровотечения, особенно после гепатэктомии, помимо тщательной перевязки или наложения швов сосудов ряд исследователей используют пластину «Тахокомб» [59] и А. К. Воронцов и Р С. Калашник [60] рекомендует использовать препарат «Полигемостаз» для остановки капиллярного и паренхиматозного кровотечения путем нанесения препарата на поверхность и на рану печени с дополнительным компрессированием.