Приложение 1
Анкета "Уровень информированности родителей"
Пожалуйста, прочитайте вопросы и предлагаемые к ним ответы. Выберете один или несколько вариантов ответа, который вам больше подходит, обведите его или впишите свой вариант ответа в любую строчку.
Заранее благодарим вас за внимание и участие!
Родители:
Мать___________________________
Отец___________________________
Ваш возраст_____________________
Образование_________________________
Какие способности проявляет ваш ребёнок в учёбной деятельности?
способный
хороший
средний
малоспособный
труднообучаемый
Отношение к учёбе ребёнка:
считаю, что это его дело
переживаю вместе с ним неудачи
радуюсь его успехам
систематически оказываю помощь в подготовке домашних заданий
осуществляю контроль над учёбой
Существуют ли у ребёнка проблемы в образовательном учреждении?__
Какие?_____________________
Есть ли проблемы с обучением?______________________________
Кто занимается с ребёнком дома? __________________________
Какие затруднения в воспитании детей вы испытываете (недостаток свободного времени, незнание возрастных особенностей, отсутствие единых требований в воспитании , другие причины? ) _____________________
Знаете ли вы, что в школе существует социальный педагог? ______
Знаете ли вы , какую деятельность выполняет социальный педагог?___
Нуждаетесь ли вы в помощи социального педагога? ______
Какую конкретную помощь вы хотели бы получить от социального педагога? _________
Обращались ли вы за помощью к социальному педагогу? ______
По какой причине? ____________________
Удовлетворены ли вы сотрудничеством с социальным педагогом?
да
нет
отчасти
Затрудняюсь ответить
Приложение 2
Анкета "Подростки о родителях (ПоР)"
АНКЕТЫ ДЛЯ ДЕТЕЙ
Ф.И.О и контактные телефоны родителей (законных представителей)
________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка______________________________________
Дом.адрес____________________________________
Дом.тел__________ сот.тел______________________
Адрес электронной почты____________________
Место учебы______________________________
Мой отец (моя мать)
Очень часто улыбается мне
Категорически требует, чтобы усвоил, что я могу делать, а что нет
Не хватает терпеливости в отношении ко мне
Когда я ухожу, сам решает, когда я должен вернуться
Всегда быстро забывает то, что сам говорит или приказывает
Когда у меня плохое настроение, советует мне успокоиться и развеселиться
Считает, что у меня должно существовать много правил, которые я обязан выполнять
Постоянно на меня кому-то жалуется
Представляет мне столько свободы, сколько мне надо
За одно и то же один раз наказывает, а другой прощает
Очень любит делать что-нибудь вместе
Если назначает какую-нибудь работу, то считает, что я должен делать только ее, пока не закончу
Начинает сердиться и возмущаться по поводу любого пустяка, который я сделал
Могу идти, куда захочу, и не спрашивать у него разрешения
В зависимости от моего настроения отказывается от многих своих дел.
Когда мне грустно, пытается развеселить и воодушевить меня
Всегда настаивает на том, что за все мои проступки я, должен быть наказан
Его мало интересует то, что меня волнует и чего я хочу
Если б я захотел, то мог бы идти, куда захочу каждый вечер
Имеет определенные правила, но иногда соблюдает их, иногда - нет
Всегда с пониманием выслушивает мои взгляды и мнения
Следит за тем, чтобы я всегда делал то, что мне сказано
Иногда у меня возникает ощущение, что я ему противен
Практически позволяет мне делать все, что мне нравится
Меняет свои решения так, как ему будет удобно
Часто хвалит меня за что-либо
Всегда точно хочет знать, что я делаю и где нахожусь
Хотел бы, чтобы я стал другим, изменился
Позволяет мне самому выбирать дело по душе
Иногда очень легко меня прощает, а иногда - нет
Старается открыто доказать, что любит меня
Всегда следит за тем, что я делаю на улице или в школе
Когда я сделаю что-нибудь не так, постоянно и везде говорит об этом
Предоставляет мне много свободы. Редко говорит "должен" или "нельзя"
Очень тяжело заранее определить, как поступит, когда я сделаю что-нибудь плохое или хорошее
Считает, что я должен иметь собственное мнение по каждому вопросу
Всегда тщательно следит за тем, каких друзей я имею
Когда его чем-то задену или обижу, не будет со мной говорить, пока я сам не начну
Всегда легко меня прощает
Хвалит и наказывает очень непоследовательно: иногда слишком много, а иногда слишком мало
Всегда находит время для меня, когда это необходимо
Постоянно указывает мне, как себя вести
Вполне возможно, что в сущности меня ненавидит
Проведение каникул я планирую по собственному желанию
Иногда может обидеть, а иногда бывает добрым и признательным
Всегда откровенно ответит на любой вопрос, о чем бы я ни спросил
Часто проверяет, все ли я убрал, как он велел
Чувствую, что он пренебрегает мною
Моя комната или уголок - это моя крепость: могу убирать ее или нет, он тогда не вмешивается
Очень тяжело разобраться в его желаниях и указаниях
Условия проживания на момент анкетирования_____________
Дата__________________
Интервьюер (Ф.И.О)________________
Респондент (Ф.И.О)________________________ ___________
Приложение 3
АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ
Ф.И.О и контактные телефоны родителей (законных представителей):
Ф.И.О________________________________________________
Дом.адрес_______________________________
Место работы________________
Раб.телефон____________
Ф.И.О__________________________
Дом.адрес______________________________________________________________________________ Дом.тел___________сот.тел _____________________адрес электронной почты____________________
Место работы___________________
Раб.телефон____________
. Что вы считаете главным в семейном воспитании?_________
. Что наиболее характерно для общей атмосферы в вашей семье (подчеркните):
доброжелательность, взаимоуважение;
бодрость, радостное настроение, юмор;
спокойствие, уравновешенность;
нервозность, отчужденность, грубость.
. Что оказывает положительное влияние на нравственное воспитание детей в вашей семье?
________________________________
.Есть ли недостатки в нравственном развитии вашего ребенка? В чем они проявляются?
_____________________________
.Какие черты характера вашего сына (дочери) привлекают к нему
(к ней) людей? ________________________
.Члены вашей семьи иногда могут ударить друг друга (если да то по какой причине)?
___________________________________
.Как распределены обязанности каждого члена вашей семьи?
_______________________________
.При установлении правил поведения внутри семьи учитывается мнение детей?
_______________________
.Какие причины могут Вас побудить изменить внутрисемейные правила поведения?
____________________
.Какие меры наказания вы применяете по отношению к детям?
________________________
.Наказания в Вашей семье обсуждаются родителями вместе с детьми?
_________________________
.Считаете ли вы недостатки своих детей следствием вашего неправильного воспитания?
______________________________
.Какие черты вы хотите воспитать в своем ребенке, прежде всего?
___________________________________
.Проявление, каких качеств вы замечаете в своих детях наиболее часто?
__________________________________
.С какими отрицательными чертами, проявляющимися в вашем ребенке, вы активно боретесь?
_______________________
.Есть ли у вас общие с ребенком занятия, увлечения? Какие?
____________________
.Можете ли вы с уверенностью сказать, что ваш ребенок подготовлен к жизни? Что дает вам основание для такого вывода?__________________
18.Часто именно и как часто рассказывают вам дети о школе? Что им особенно нравится и не нравится в школе?__________________
. Как вы думаете, чего ждет ваш ребенок от семьи, в которой живет?
а) Хорошей организации быта.
б) Радости общения.
в) Покоя и защищенности.
. Что более всего заботит вас в семье?
а) Здоровье детей.
б) Хорошая учеба.
в) Трудовое участие детей в жизни семьи.
г) Настроение детей и причины его изменений.
. Одинок ли ваш ребенок в семье?
а) Да. б) Нет. в) Не знаю.
. Как вы думаете, захочет ли ваш ребенок, чтобы его будущая семья была похожа на родительскую?
а) Да. б) Нет. в) Не знаю.
. Какая из приведенных ниже жизненных установок является, по вашему мнению, для ребенка наиболее
значимой?
а) Быть материально обеспеченным человеком.
б) Встретить любовь.
в) Иметь много друзей.
г) Реализовать свои интеллектуальные возможности.
. Знаком ли ваш ребенок с теми моральными и материальными проблемами, которые существуют в семье?
а) Да. б) Нет. в) Не знаю.
. Есть ли у вашего ребенка секреты от своей семьи?
а) Да. б) Нет. в) Не знаю.
. Что для вашего ребенка вечер дома?
а) Радость общения.
б) Возможность быть самим собой.
в) Мучение и пытка.
. Считаете ли вы, что в вашей семье есть взаимопонимание с детьми?_________________________
. Интересуются ли дети вашей работой?______________
. Знаете ли вы друзей ваших детей?_________________
. Бывают ли они у вас дома?__________________
. Участвуют ли дети вместе с вами в хозяйственных заботах?______
. Проверяете ли вы, как они учат уроки?____________
.Существует ли у Вас в семье традиция отмечать семейные праздники?
____________________
. Участвуют ли дети в подготовке семейных праздников?_____
. В "детские праздники" дети предпочитают, чтобы вы были с ними, или хотят проводить их без взрослых?_____________________
36. Обсуждаете ли вы с детьми прочитанные книги?_______
. А телевизионные передачи и фильмы?______
. Бываете ли вместе в театрах, музеях, на выставках и концертах?______
. Участвуете ли вместе с детьми в прогулках, туристических походах?_______
. Предпочитаете ли проводить отпуск с ними или без них?______
. Были ли случаи побега ребенка из дому (если да, то укажите предполагаемую причину и сроки)?________________
. Были ли случаи пребывания ребенка в ЦВИАРНе (Центр временной изоляции, адаптации и реабилитации несовершеннолетних)?______
. Как вы, считаете, необходим ли в нашем городе ЦВИАРН (Центр временной изоляции, адаптации и реабилитации несовершеннолетних)?_______________
. Нуждается ли ваша семья в дополнительной психолого-педагогической помощи?_________
. Употребляете ли вы алкоголь, табак и/ или другие наркотические вещества (если да, то как часто)?________
. Бывают ли у вашего ребенка головные боли: беспричинные, при волнении, после физической нагрузки?______
. Бывает ли слезливость?_______
. Бывает ли слабость, утомляемость после занятий (в школе, детском саду, дома)?
______________________
. Бывают ли нарушение сна (долгое засыпание, чуткий сон, снохождение, ночное недержание мочи, трудное пробуждение по утрам)?________________
. Отмечается ли при волнении повышенная потливость и появление красных пятен?________
. Бывают ли головокружения?________
. Бывают ли обмороки?________
. Отмечалось ли когда- нибудь повышенное артериальное давление?__
. Бывают ли боли, неприятные ощущения в области сердца?_
. Бывает ли часто насморк?___________
. Бывает ли часто кашель?_____________
. Бывает ли часто потеря голоса?________________________ _
. Бывают ли боли в животе?___________________________
. Бывают ли боли в животе до еды?______________________ _
. Бывают ли боли в животе во время приема пищи?____________ __
. Бывают ли тошнота, изжога, отрыжка?_____ ______
. Бывают ли нарушения стула (запоры, поносы)?_____________
. Была ли дизентерия?___________________________________________________
. Была ли болезнь Боткина ?________________________
. Бывают ли боли в пояснице?________________________________
. Бывают ли когда - нибудь боли при мочеиспускании?__________
. Бывает ли реакция на какую - то пищу, запахи, цветы, пыль, лекарства (сыпь, отеки, затрудненное дыхание)? __________________
. Бывает ли реакция на прививки (сыпь, отеки, затрудненное дыхание)? ___________
. Имелись ли проявления диатеза (покраснения кожи, шелушение кожи, экзема)?______
. Состоит ли ваш ребенок на учете у врача (причина)_________
Условия проживания на момент анкетирования__________
Дата__________ интервьюер (Ф.И.О., подпись)___________________
респондент(Ф.И.О., подпись)________________________________
респондент(Ф.И.О., подпись)
Приложение 4
Акт обследования жилищно-бытовых условий проживания
дата обследования: _____________________ г.
Ф.И.О., должность специалиста (специалистов), проводивших обследование:
Проводилось обследование условий проживания несовершеннолетнего:
Ф.И.О, дата рождения, ученика класса ____ МБ(А)ОУ "СОШ № ___ "
. Сведения о родителях (опекунах)
Мать: Ф.И.О., дата рождения, место работы
Отец: Ф.И.О., дата рождения, место работы
. Сведения о несовершеннолетних
.1 Состояние здоровья: физическое развитие детей соответствует возрасту, внешних признаков наличия заболевания не выявлено (выявлено). Признаки физического или психического насилия над детьми отсутствуют (присутствуют).
.2 Внешний вид: дети чистые, ухоженные, имеют необходимую одежду и обувь для дома, посещения образовательного учреждения, прогулок. Все вещи в хорошем состоянии, соответствуют возрасту детей, имеется верхняя одежда по сезону и времени года.