В последующем пациентка отмечала некоторое улучшение самочувствия, значительно уменьшились боли и тугоподвижность в суставах и костях. Через месяц (12.09.2016) при обследовании установлено значительное снижение уровня паратгормона до 105 пг/мл (норма 10-75 пг/мл) и ионизированного кальция до 1,07 ммоль/л (норма 1,13-1,32 ммоль/л), улучшение минерализации костей. Вместе с тем полного восстановления опорной функции нижних конечностей за этот период добиться не удалось, больная передвигалась лишь на костылях и в каталке.
Следующий контроль пациентки был проведен через 6 месяцев после операции. Пациентка отмечала значительное улучшение самочувствия. Боли в суставах в покое отсутствуют, при движении - незначительные. Отеки нижних конечностей значительно уменьшились. Опорная функция нижних конечностей частично восстановилась, больная отказалась от костылей, ходит с палочкой. При обследовании (15.02.2017) установлено нормальное содержание паратгормона - 65 пг/мл (норма 10-75 пг/мл) и ионизированного кальция (Са++) - 1,17 ммоль/л (норма 1,13-1,32 ммоль/л), улучшение минерализации костей по данным остеоденситометрии. При УЗИ органов шеи (18.02.2017) - щитовидная железа в размерах не увеличена, очаговые образования в ней отсутствуют. В зоне операции патологические объемные образования не определяются. В последующем пациентка сменила место жительства и в связи с переездом в другой отдаленный регион страны перестала наблюдаться.
Представлен анализ наблюдения (истории болезни) пациентки с редкой патологией - раком околощитовидной железы. Несмотря на типичную клиническую картину (при ретроспективной оценке), больная прошла долгий путь от амбулаторного наблюдения у уролога и хирурга до неэффективного многократного лечения в травматологическом стационаре и ревматологическом отделении. Только через два года после манифестации заболевания она была госпитализирована по профилю - в эндокринологическое отделение. Диагноз "Первичный гиперпаратиреоз" установлен в крайне поздние сроки, через 2 года после развития значимых нарушений опорно-двигательного аппарата (паратиреоидной остеодистрофии). Такая длительная диагностика в первую очередь свидетельствует о неполном понимании данной проблемы и незнании патологии врачами смежных специальностей, таких как ревматология, травматология, функциональная диагностика. В описанном случае патологию околощитовидной железы можно было бы выявить в более ранние сроки, тем самым избежав описанных повреждений костей: позвоночника, бедренных костей, тазобедренных и коленных суставов. Симптомы мочекаменной болезни, хронической анемии, гастрита, которые имелись у пациентки на протяжении многих лет, скорее всего, также были проявлением гиперпаратиреоза [11]. Более внимательное и тщательное обследование и его анализ могли помочь в постановке верного клинического диагноза еще в 2016 году. Методы сцинтиграфии с 99тТс-МИБИ и УЗИ помогли выявить локализацию опухоли левой нижней околощитовидной железы, но оказались малоинформативными в верификации аденомы или рака ОЩЖ. Выполнение пункционной биопсии не позволило установить верный диагноз, а частично ввело в заблуждение. Истинная морфологическая структура опухоли была выявлена только на операции и при патоморфологическом исследовании.
Заключение
Рак околощитовидных желез является редким заболеванием. Недостаточная информированность врачей смежных специальностей о возможности развития рака ОЩЖ не позволяет ставить правильный диагноз на начальном этапе. В выявлении рака ОЩЖ основную роль играют лабораторные методы (определение уровня ионизированного кальция и паратгормона) и методы лучевой диагностики (УЗИ околощитовидной железы, ОФЭКТ и сцинтиграфия с 99тТс-МИБИ).
Список литературы
1. Мокрышева Н.Г., Крупинова Ю.А., Мирная С.С. Клинические и лабораторноинструментальные возможности предоперационной диагностики рака околощитовидных желез // Эндокринная хирургия. 2017. Т. 11. № 3. С. 136-145. DOI: 10.14341/serg20173136- 145.
2. Котова И.В., Воронкова И.А., Казанцева И.А. Рак околощитовидной железы, развившийся на фоне рецидива вторичного гиперпаратиреоза // Альманах клинической медицины. 2016. № 44 (4). С. 540-543. DOI: 10.18786/2072-0505-2016-44-4-540-543.
3. Duan K., Mete O. Parathyroid carcinoma: diagnosis and clinical implications. Turk Patoloji Derg. 2015. Vol. 31 (1). P. 80-97. DOI: 10.5146/tjpath.2015.01316.
4. Betea D., Potorac I., Beckers A. Parathyroid carcinoma: Challenges in diagnosis and treatment. Ann Endocrinol (Paris). 2015. Vol. 76 (2). P. 169-177. DOI: 10.1016/j.ando.2015.03.003.
5. Оралов Д., Гансбургский А.Н., Александров Ю.К. Морфо-функциональные особенности аденом околощитовидных желез. Saarbruken: Lambert Academic Publishing, 2012. 83 p.
6. Чернышев В.А., Хамидуллин Р.Г., Рудык А.Н., Бусыгин М.А., Косова А.Л., Усманова Г.А. Опухоли околощитовидных желез в онкологической клинике // Поволжский онкологический вестник. 2017. № 4 (31). С. 67-77.
7. Novosel T., Podzimek J. Parathyroid carcinoma: a rare and aggressive tumor. HNO. 2021. Jan 18. DOI: 10.1007/s00106-020-00986-y.
8. Лапшина А.М., Воронкова И.А., Абросимов А.Ю., Молчков Р.В., Бельцевич Д.Г., Воскобойников В.В. Рак околощитовидной железы: случай из практики // Проблемы Эндокринологии. 2014. Vol. 60 (5). P. 26-28. DOI: 10.14341/probl201460526-28.
9. Quaglino F., Manfrino L., Cestino L., Giusti M., Mazza E., Piovesan A., Palestini N., Lauro C., Castellano E. Parathyroid Carcinoma: An Up-to-Date Retrospective Multicentric Analysis. Int J. Endocrinol. 2020. Vol. 6. P. 7048185. DOI: 10.1155/2020/7048185.
10. Ferraro V., Sgaramella L.I., Di Meo G., Prete F.P., Logoluso F., Minerva F., Noviello M., Renzulli G., Gurrado A., Testini M. Current concepts in parathyroid carcinoma: a single Centre experience. BMC Endocr Disord. 2019. Vol. 19 (1). P. 46. DOI: 10.1186/s12902-019-0368-1.
11. ФГБУ "НМИЦ эндокринологии" Минздрава России. Первичный гиперпаратиреоз: клинические рекомендации. [Электронный ресурс]. URL: https://www.endocrincentr. ru/sites/default/files/specialists/science/clinic-recomendations/kr88.pdf (дата обращения: 15.02.2021).