Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи [32].
Страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Страховые медицинские организации (СМО), имеющие лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации.
Осуществляют:
а) отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.
б) свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.
Для более полной реализации задач, заложенных в предлагаемом законопроекте необходимо привести в соответствие нормативно-правовую базу федерального и регионального уровня в системе здравоохранения и его финансирования. Следует также усовершенствовать систему финансового контроля и упорядочить систему отчетности. Наконец, следует создать механизмы арбитража и посредничества для разрешения конфликтных ситуаций между застрахованными гражданами, организациями обязательного медицинского страхования и поставщиками медицинских услуг [23].
|
№ п/п |
Направления |
Годы реализации |
Ожидаемые результаты |
|
1. |
Поэтапный переход на новую систему обязательного медицинского страхования: (переходный период 2005-2008): Введение новой системы ОМС: |
2005-2008 |
Обеспечение сбалансированности доходов системы ОМС и ее обязательств по предоставлению гарантированной медицинской помощи застрахованным гражданам в тех субъектах Российской Федерации, которые заключат многосторонние соглашения; обеспечение равной доступности граждан к получению медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС; обеспечение прозрачности финансовых потоков и рациональное использование ресурсов системы ОМС; создание единой системы персонифицированного учета с формированием индивидуальных лицевых счетов; определение единого тарифа страхового взноса за неработающих граждан в размере, обеспечивающем выполнение обязательств государства в рамках базовой программы ОМС по оказанию бесплатной медицинской помощи; |
|
|
в 25 субъектах Российской Федерации, заключивших многосторонние соглашения о софинансировании неработающего населения; |
2005 |
|
|
|
в 47 субъектах Российской Федерации Российской Федерации, заключивших многосторонние соглашения о софинансировании неработающего населения; |
2006 |
|
|
|
в 69 субъектах Российской Федерации Российской Федерации, заключивших многосторонние соглашения о софинансировании неработающего населения; |
2007 |
|
|
|
все субъекты Российской Федерации |
2008 |
|
|
2. |
Проведение мониторинга учреждений здравоохранения |
2004 |
Подготовка предложений к поэтапной оптимизации сети медицинских организаций, изменению организационно-правовых форм. |
|
3. |
Проведение комплекса мероприятий по оптимизации сети медицинских организаций. |
2004-2008 |
Сокращение учреждений не оказывающих качественные медицинские услуги, перевод на стационаро-замещающие технологии, перепрофилирование. сократить и перепрофилировать около 15% неэффективно работающих больниц с доведением показателя обеспеченности койками на 100 тысяч населения в 2004-2006 годах от 113 -110; в 2007-2008 годах-до 90-100, а к 2010 году до 80-85 коек; Преобразование статуса значительной части медицинских учреждений в государственные (муниципальные) некоммерческие организации, автономные некоммерческие организации. Это позволит перейти от системы направления средств на содержание ЛПУ к оплате за объемы медицинской помощи конкретному больному. Постепенное формирование конкурентной среды, рационализация затрат и повышение качества услуг обеспечение доступности качественной медицинской помощи всем гражданам страны. |
|
|
Изменение организационно-правовой формы основной части государственных (муниципальных) учреждений |
2005-2007 |
|
|
4. |
Повышение структурной эффективности системы здравоохранения, создание и внедрение системы стационаро-замещающих технологий. Изменение структуры расходов в здравоохранении с переносом акцента на амбулаторно-поликлиническую помощь |
2004-2010 |
Это позволит: сократить объемы стационарной медицинской помощи в 2005-2006 годах на 3-5%, в 2007-2008 годах 10-15%, в 2009-2010 годах до 30 - 35 процентов; увеличить объемы амбулаторно-поликлинической помощи по вышеуказанным этапам соответственно 5-9%; 18-26%; до 55 процентов, с соответствующим перераспределением объемов финансирования указанных видов медицинской помощи. Дифференциация коечного фонда стационаров в зависимости от интенсивности лечебно-диагностического процесса. |
|
5. |
Поэтапное введение медико-экономических стандартов в новой системе обязательного медицинского страхования |
2005-2008 |
Внедрение медико-экономических стандартов медицинской помощи, определяющих социально приемлемый и технологически обоснованный минимум оказания медицинской помощи по каждому заболеванию, позволит оптимизировать расходы на программу ОМС; Поэтапный пересчет программ ОМС по мере введения медико-экономических стандартов. Эффективность и прозрачность использования финансовых средств системы ОМС. |
|
6. |
Развитие первичного звена здравоохранения. |
2004-2008 |
Внедрение общеврачебных практик (семейного врача), развитие медико-санитарной помощи. |
|
7. |
Введение в действие новых механизмов сочетания добровольного и обязательного медицинского страхования. |
2006-2007 |
Привлечение дополнительных источников финансирования для оплаты медицинских услуг. |
|
8. |
Перевод льгот по медикаментозному обеспечению отдельных категорий населения на адресную социальную помощь. |
2005-2006 |
Сокращение бюджетных расходов. |
|
9. |
Повсеместное внедрение формулярной системы лекарственного обеспечения лечебно-профилактических учреждений. |
2005-2007 |
Сокращение расходов в стационарных учреждениях. |
|
10. |
Переход на систему государственных и муниципальных заказов предоставления организациями здравоохранения медицинской помощи населению в рамках бюджетной части Программы госгарантий. |
2005-2008 |
Утверждение порядка формирования государственных и муниципальных планов-заказов медицинскими организациями. Повышение эффективности использования финансовых, материальных и трудовых ресурсов, развитие конкурентной среды. |
|
11. |
Введение в действие новых методов оплаты труда медицинских работников |
2005-2007 |
Преобразование медицинских учреждений в иные организационно-правовые формы позволит увеличить заработную плату медицинских работников. |
|
12. |
Развитие сектора платных услуг в здравоохранении. |
2004-2007 |
Создание условий, способствующих увеличению объема и развитию рынка высокотехнологичных медицинских услуг. Участие граждан в софинансировании медицинских |
2. Прикладные аспекты реализации системы обязательного медицинского страхования в рф на примере страховой компании ООО «АК Барс-Мед»
2.1 Краткая
характеристика страховой компании ООО «Ак Барс-Мед»
Страховая компания ООО «АК БАРС-Мед» основана в 2004 году. Основные направления деятельности - обязательное и добровольное медицинское страхование. Уставный капитал компании 150 млн. рублей. Более 3,2 млн. человек с 2004 года доверили свое здоровье партнерам компании - медицинским организациям, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС в РТ.
Во всех административных районах Республики Татарстан успешно работают 45 филиалов и представительств Компании.
Страховая компания заключила договоры и сотрудничает со всеми лечебно-профилактическими учреждениями Республики Татарстан, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС в РТ.
Основными задачами страховой компании являются:
1) выдача полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам, проживающим на территории Республики Татарстан;
2) заключение договоров с медицинскими организациями на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
) защита прав и интересов застрахованных: оказание помощи застрахованным в решении проблем, возникающих при получении медицинских услуг в лечебно-профилактических учреждениях, участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования РТ;
) консультирование и оперативное решение проблем, возникающих при получении медицинской помощи застрахованными гражданами в системе обязательного медицинского страхования по телефону круглосуточной диспетчерской службы.
) заключение договоров добровольного медицинского страхования с выдачей страховых медицинских полисов;
) заключение договоров на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями.
В целях удовлетворения потребностей застрахованных граждан в эффективных, методах лечения специалистами страховой компании разработан ряд программ добровольного медицинского страхования. Заключены договоры с частными клиниками, ведущими медицинскими учреждениями России, ближнего и дальнего зарубежья [22].
В Компании успешно функционирует мощная экспертная служба - 120 внештатных врачей-экспертов высшей категории по разным медицинским профилям регулярно проводят экспертизы качества оказываемой медицинской помощи [32].
Страховая компания «АК БАРС-Мед» входит в состав Всероссийского Союза страховщиков, Межрегионального Союза медицинских страховщиков, Союза страховщиков Татарстана.
В 2008 году страховая компания «АК БАРС-Мед» стала лауреатом в номинации «Лучшая медицинская компания» - номинация Поволжской национальной премии в области страхования «Серебряный зонт»
В 2010 году выдвигается и становится победителем в номинации
«Лучшая медицинская страховая организация».
В 2011 году также становится номинантом на звание «Лучшая региональная страхования компания 2011» [6].
В настоящее время у ООО «АК БАРС-Мед» хороший потенциал, значительные кадровые, финансовые и административные ресурсы. Компания имеет высокий кредит доверия своих акционеров, партнеров и клиентов, динамично развивается.
В сегменте медицинского страхования ООО «АК БАРС-Мед» по итогам 2013 г. заняла 251 место, собрав страховых премий на сумму 86 млн. рублей.
Экономическая среда, в которой Группа осуществляет свою деятельность Республика Татарстан - крупный регион-донор, промышленный, торговый, культурный и научный центр. На территории республики работает множество промышленных предприятий, развита торговля. Все это создает предпосылки к существованию быстроразвивающегося рынка страховых услуг. Важно подчеркнуть, что страховой рынок Республики Татарстан является наиболее развитым среди 14 регионов России, включенных в Приволжский федеральный округ. На протяжении ряда лет республиканский страховой рынок уверенно лидирует в Приволжском федеральном округе. Одним из объективных показателей развитости того или иного страхового рынка выступает сумма собранных страховых премий [32].
Экономические показатели Татарстана по итогам 2014 года говорят об успешном развитии республики. Так, валовой региональный продукт вырос на 2,3% и составил 1,520 трлн. рублей.
В 2014 году внешнеторговый оборот Республики Татарстан, по оценке, составит 26 млрд. долларов США, рост - 102,3%. Межрегиональный товарооборот Республики Татарстан, по оценке, составит 600 млрд. рублей, рост - 112% [24].
Приведенные выше факты свидетельствуют об инвестиционной привлекательности Татарстана для развития страхового бизнеса.
Страховой рынок региона - подчиненная часть экономики региона. Потенциальный спрос на страховые услуги, как среди физических, так и юридических лиц определяются социальным и экономическим потенциалом региона. Так, численность населения региона дает представление о возможном объеме развития страхового рынка, доля городского населения косвенно отражает степень восприятия населением новых видов страхования, средний уровень доходов на душу населения принимается во внимание при планировании развития добровольных видов страхования, объем промышленного производства характеризует уровень имущественных интересов, и т.д. [24].
Компания получает доходы по договору обязательного медицинского страхования, который классифицируется как сервисный контракт, так как не содержит существенного страхового риска. По договору, заключенному с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС), ООО СК «АК БАРС-Мед» принимает участие в программе обязательного медицинского страхования с целью обеспечения граждан Российской Федерации бесплатным медицинским обслуживанием при помощи ряда назначенных страховщиков. Компания получает предоплаты от ТФОМС и в свою очередь осуществляет предоплаты медицинским учреждениям за услуги, оказываемые данными учреждениями в рамках программы ТФОМС. Целевые средства, полученные от ТФОМС, но не перечисленные медицинским учреждениям на отчетную дату, отражаются как обязательства по целевому финансированию по ОМС. За данные услуги Компания получает комиссионное вознаграждение, которое отражается в консолидированном отчете о совокупном доходе в составе комиссионного дохода по обязательному медицинскому страхованию [32].
Резерв незаработанной премии.
Резерв незаработанной премии создается в размере части начисленной премии по договору страхования, относящейся к оставшемуся сроку действия договора страхования по состоянию на отчетную дату и рассчитывается пропорционально оставшемуся сроку действия договора исходя из суммы начисленной брутто-премии, то есть без учета аквизиционных расходов [31].
Обязательное медицинское страхование.
Бесплатные медицинские услуги по полису ОМС:
. Экстренная медицинская помощь (скорая помощь).
. Амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по диагностике и лечению заболеваний в поликлинике, на дому и в дневном стационаре, при необходимости оказание неотложной помощи в выходные и праздничные дни (лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении не входит в программу ОМС).
. Стационарная помощь при:
) острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлений, травмах требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции больного по показаниям.
) патологии беременности, родах, абортах.
) плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах, отделениях и палатах дневного пребывания.
. Высокотехнологичная медицинская помощь, включающая в себя комплекс лечебных и диагностических услуг, проводимых в условиях стационара с использованием сложных и уникальных, медицинских технологий.
. Санитарно-гигиеническое просвещение населения, мероприятия по диагностике, профилактике, медицинской реабилитации.
Не входит в бесплатные медицинские услуги по полису ОМС:
. Диагностика, исследования, процедуры, консультации, проводимые на дому (кроме лиц, которые по состоянию здоровья не могут посетить медицинские учреждения).
. Проведение в порядке личной инициативы граждан консультаций специалистов, медицинское освидетельствование и проведение экспертиз, медицинское обеспечение частных мероприятий.
. Госпитализация на специально выделенной койке. Дополнительные сервисные услуги, пребывание в палате повышенной комфортности, индивидуальный пост медицинского работника, уход и дополнительное питание, телефон, телевизор и т.п.
. Лечение и обследование по сопутствующему заболеванию при отсутствии обострения, не влияющего на степень тяжести течения основного заболевания.
. Обследование, лечение, наблюдение на дому (кроме случаев, когда пациент по состоянию здоровья и характеру заболевания не в состоянии посетить медицинское учреждение).
. Анонимные медицинские услуги (кроме случаев, предусмотренных законодательством РФ).
. Проведение профилактических прививок по желанию граждан (за исключением прививок, выполняемых по государственным программам).
. Санаторно-курортное лечение (за исключением лечения детей и лечения в специализированных санаториях).
. Косметологические услуги.
. Гомеопатические услуги.
. Зубное протезирование (за исключением лиц, которым оно предусмотрено действующим законодательством).
. Лечение сексологической патологии.
Права граждан в сфере ОМС:
В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на:
. Бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
. Выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
. Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
. Выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;
. Выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;
. Получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
. Защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
. Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
. Возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
. Защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
2.2 Основные задачи системы ОМС на примере страховой компании ООО «Ак Барс - Мед»
Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования [30].
Страхователи при обязательном медицинском страховании:
1. Для неработающего населения - органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации [21].
2. Для работающего населения - лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам (организации, индивидуальные предприниматели, физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями), индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой, нотариусы, адвокаты [21].
Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования [28].
Таблица 2 - Количество
застрахованных лиц по системе обязательного медицинского страхования в период с
2012 по 2014 года.
Количество застрахованных по системе ОМС
Год
Количество застрахованных, тыс. человек.
На 01.01.2012
448 640 454 482
На 01.01.2014
456 406
Рисунок 4 - Динамика
изменения количества застрахованных лиц по системе ОМС в СК ООО «Ак Барс -
Мед».
Из представленной
диаграммы видно, что количество застрахованных по системе ОМС, во все периоды
практически равное.
2.3 Оценка эффективности
работы СК ООО «Ак Барс-Мед»
Таблица 3 - Исходные
данные о прибылях и убытках страховой медицинской организации по системе
обязательного медицинского страхования о целевом использовании средств за 2012,
2013, 2014 года
За 2014
За 2013
За 2012
Остаток целевых средств на начало отчетного года
806 662
363 358
10 145
Поступило Средства
поступившие от территориального фонда на финансовое обеспечение ОМС в
соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС
25 404 455
22 034 816
16070185
Средства поступившие из медецинской организации в результате
применения к ним санкций за нарушение, выявленные при проведении контроля
объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
763 582
45 370
58 974
В том числе: В результате проведения медико-экономиского
контроля
709 274
23
13
В результате проведения экспертизы качесва медицинской помощи
21 863
22 411
30 051
В результате оплаты мед. организацией штрафов за неоказание за
несвоевременное оказание медицинской помощи не надлежащего качества
828
3 011
620
Средства, Поступившие от юр. Или физ. Лиц, причинивших вред
здоровью застрахованных
33
124
66
Прочие поступления целевых средств
49
20 523
1 198 466
Использованно Оплата
мед. помощи застрахованным лицам по договорам ОМС
29 009 130
21 715 530
16 169 069
Направленно в доход страховой мед. организации
15 978
11 889
11 428
В том числе: Из средств поступивших из медицинских организации в
результате применения к ним санкций за нарушение, выявленные при проведении
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской
помощи
15 978
11 889
11 428
В результате проведения экспертизы качества оказании медицинской
помощи
6 492
4 697
6 884
В результате проведения медико-экономической экспертизы
9 080
5 704
4 234
Средства, Поступившие от юр. Или физ. Лиц, причинивших вред
здоровью застрахованных
-
-
-
В результате оплаты мед. организацией штрафов за неоказание за
несвоевременное оказание медицинской помощи не надлежащего качества
406
1 506 Прочие использованные целевые средства
-
-
1 222 973
Рисунок 5 - Динамика
поступивших и использованных средств
На 1 января 2015 года, количество
граждан застрахованных по обязательному медицинскому страхованию в Компании
составило 3 181 144 человек. [29]
Рисунок 6 - Динамика
страховых выплат и премий по договору ОМС.
2.4 Перспективы развития
системы ОМС В РФ
В условиях жесткого бюджетного
дефицита организация системы обязательного медицинского страхования (ОМС)
явилась эффективным политическим и экономическим решением, которое положило
начало формированию принципиально новой системы правовых и финансовых отношений
в сфере оказания медицинской помощи населению, а также более рациональному
использованию имеющихся ресурсов здравоохранения [23].
За 5 лет практически с нуля
организационно сформировалась и функционирует на территории всей страны система
обязательного медицинского страхования. Она состоит из 90 территориальных
фондов ОМС, 1176 филиалов, 424 страховых медицинских организаций (СМО) [22].
Полисами обязательного медицинского
страхования обеспечено более 82% населения Российской Федерации. Создана и
функционирует система сбора страховых взносов, учета и регистрации плательщиков
взносов, численность которых составила 3,7 млн [22].
За неполные 5 лет реализации закона
о медицинском страховании собрано более 90 млрд. руб. Из этой суммы страховые
взносы за работающих составили почти 56 млрд. руб., платежи из бюджета на
обязательное медицинское страхование неработающего населения - свыше 21 млрд.
рублей. За счет взысканий штрафов, пеней с плательщиков, доходов от
использования временно свободных средств привлечено почти 13 млрд. рублей [22].
Всего в систему здравоохранения за 5
лет дополнительно к бюджетным средствам направлено свыше 84 млрд. рублей, что
составляет более 30% всех расходов здравоохранения. Основная часть средств
(72,4 млрд. руб.) была направлена на финансирование медицинской помощи в рамках
территориальных программ обязательного медицинского страхования. На протяжении
последних трех лет более 50% этих средств расходуется учреждениями
здравоохранения на заработную плату медицинских работников, более 18% - на
оплату медикаментов [22].
Только за текущий год Федеральным
фондом ОМС оказана в виде субвенций финансовая помощь 88 субъектам Российской
Федерации на общую сумму более 900 миллионов рублей. Кроме того, учитывая
особую сложность и уникальность учреждений здравоохранения федерального уровня,
им была выделена помощь на сумму свыше 107 миллионов рублей [26].
Основным стратегическим направлением
работы Федерального и территориальных фондов было и остается обеспечение
выполнения Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан»
[26].
Одной из стратегических задач в ОМС
является обеспечение конституционного права граждан на бесплатную медицинскую
помощь. С этой целью правительством РФ утверждена Программа государственных
гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской
помощью. Данной программой впервые на уровне нормативного документа вводится
понятие подушевого норматива финансирования здравоохранения [26].
Реализация территориальных программ
в субъектах РФ позволит начать реальную реструктуризацию медицинской помощи.
Сумма дефицита средств на
финансирование обязательного медицинского страхования увеличивается с каждым
годом. В результате острой нехватки средств фактическое финансирование
территориальных программ обязательного медицинского страхования составило за 9
мес. 1998 г. лишь 37,5% от утвержденного годового объема [17].
Следует отметить, что в условиях
угрожающего нарастания финансового дефицита системы ОМС из 17 территориальных
фондов, у которых при проверках КРУ Федерального фонда было выявлено нецелевое
расходование средств, только один фонд полностью восстановил израсходованные деньги.
Федеральный фонд впредь будет жестко контролировать территориальные фонды на
предмет возврата средств ОМС нецелевого расходования [25].
Основными причинами создавшегося
финансового положения являются:
1) невыполнение органами
исполнительной власти субъектов российской Федерации закона в части
перечисления платежей на обязательное медицинское страхование неработающего
населения;
2) дестабилизация
финансово-экономической ситуации в стране;
) низкий уровень тарифа
страхового взноса на обязательное медицинское страхование работающих граждан
(3,6% при потребности в 7.2%).
Одним из вариантов решения
вышеназванной проблемы могло бы быть утверждение дифференцированного норматива
и предоставление права субъектам Российской Федерации утверждать тариф
страхового взноса в пределах установленных законодательно минимального и
максимального размеров [19].
О платежах. Особую озабоченность
вызывает положение с платежами на обязательное медицинское страхование
неработающих граждан РФ.
Учитывая, что неработающие граждане
превышают 60% всей численности населения Российской Федерации, платежи,
направляемые в фонды обязательного медицинского страхования на страхование
неработающих граждан должны составлять не менее 60-70% всех доходов системы.
Реальная ситуация противоположна: поступление бюджетных средств не только в
ОМС, но и в целом постоянно сокращается, а страховые взносы работающих вместо
дополнительных становятся основными [21].
Решению этих проблем способствует
формирование нового информационно-аналитического обеспечения системы ОМС на
основе комплексной программы информатизации отрасли [23].
Основными задачами Федерального
фонда ОМС являются [22]:
. Совершенствование
финансово-кредитного механизма устойчивости системы ОМС.
. Совершенствование законодательного
регулирования в сфере оказания медицинской помощи населению на федеральном и
региональном уровнях, осуществление мер по реализации закона о медицинском
страховании в субъектах Российской Федерации.
. Совершенствование мер по повышению
качества и доступности медицинской помощи населению.
. Осуществление основных направлений
информатизации системы ОМС.
В заключение необходимо отметить
важность и актуальность просветительской поддержки реорганизации системы
медицинской помощи как ОМС. Для общественности, в том числе медицинской, во
многом до сих пор остаются непонятными цели и пути перехода к обязательному
медицинскому страхованию. Необходимо в максимально короткий срок изменить
ситуацию, оказаться услышанными и понятыми миллионами российских граждан во
всех без исключения российских регионах. Рядовые граждане, представляющие их
интересы общественные организации и объединения, политические партии и
движения, представители органов государственной власти федерального уровня и,
прежде всего - российские законодатели должны с нашей помощью понять: почему
именно ОМС является реальной движущей силой реформы здравоохранения, почему без
ОМС невозможно всерьез защитить интересы граждан в сфере охраны здоровья.
Заключение
1. Изучив систему
обязательного медицинского страхования в РФ, пришли к тому, что система
обязательного медицинского страхования (ОМС) - одна из форм социальной защиты
интересов населения. В ее основе лежат два закона: «Основы законодательства
Российской Федерации об охране здоровья граждан» и Закон РФ «О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации». Цель обязательного медицинского
страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении
страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и
финансировать профилактические мероприятия [1]. Медицинское страхование
проводится за счёт отчисления от прибыли предприятий или личных средств
населения путём заключения соответствующих договоров.
2. Основными участниками системы
обязательного медицинского страхования и его финансирование выступают:
застрахованные лица, страхователи и Федеральный фонд.
Застрахованные лица - граждане
Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации
иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных
специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля
2002 года №115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской
Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с
Федеральным законом «О беженцах»:
) работающие по трудовому договору,
или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение
работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному
договору;
) самостоятельно обеспечивающие себя
работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой
нотариусы, адвокаты);
) являющиеся членами крестьянских
(фермерских) хозяйств;
) являющиеся членами семейных
(родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего
Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего
Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями
хозяйствования;
) неработающие граждане:
а) дети со дня рождения до
достижения ими возраста 18 лет;
б) неработающие пенсионеры
независимо от основания назначения пенсии;
в) граждане, обучающиеся по
очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального,
среднего профессионального и высшего профессионального образования;
г) безработные граждане,
зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;
д) один из родителей или
опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;
6) трудоспособные граждане,
занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими
возраста 80 лет;
7) иные не работающие по
трудовому договору и не указанные в подпунктах «а» - «е» настоящего пункта
граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации
оказания медицинской помощи лиц.
Страхователи:
) лица, производящие выплаты и
иные вознаграждения физическим лицам:
2) организации;
) индивидуальные
предприниматели;
) физические лица, не
признаваемые индивидуальными предпринимателями;
) индивидуальные
предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.
Страхователями для неработающих
граждан, указанных в пункте 5, являются органы исполнительной власти субъектов
Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами
государственной власти субъектов Российской Федерации. Указанные страхователи
являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское
страхование неработающего населения.
Федеральный фонд.
Страховщиком по обязательному
медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой
программы обязательного медицинского страхования.
Участники системы ОМС
Территориальные фонды -
некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в
соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Федеральный закон) для
реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского
страхования на территориях субъектов Российской Федерации.
3. В условиях жесткого бюджетного
дефицита организация системы обязательного медицинского страхования (ОМС)
явилась эффективным политическим и экономическим решением, которое положило
начало формированию принципиально новой системы правовых и финансовых отношений
в сфере оказания медицинской помощи населению, а также более рациональному
использованию имеющихся ресурсов здравоохранения
Список литературы
1. О медицинском страховании граждан в Российской Федерации:
Закон РФ от 28 июля 1991 года №1499-1
Ведомости Съезда народных депутатов РФ и Верховного Совета РФ. 1991. №27. Ст.
920.
2. О порядке финансирования обязательного медицинского
страхования граждан
на 1993 год: Постановление Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля
1993 года №4543-1 Ведомости Съезда народных депутатов РФ и Верховного Совета
РФ. 1993. №17. Ст. 591.
. О мерах по выполнению Закона РФ «О внесении изменений и
дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР»:
. Постановление Совета Министров - Правительства Российской
Федерации от 11 октября 1993 года №1018 Собрание актов Президента и
Правительства РФ. 1993. №44. Ст. 4198.
. Налоговый кодекс Российской Федерации (часть первая):
Федеральный закон
от 31 июля 1998 года №147-ФЗ Собрание законодательства РФ. 1998. №31. Ст. 3824.
. Об основах обязательного социального страхования:
Федеральный закон 16 июля 1999 года №165-ФЗ «Собрание законодательства
Российской Федерации» 1999. №29. Ст. 3686. 8. Собрание законодательства РФ. 1999. №42. Ст. 5005.
. Конституция Российской Федерации принята всенародным
голосованием 12 декабря 1993 г. РГ. - 1993. - №237.
10. Об основах обязательного социального страхования:
Федеральный закон РФ от 16.07.2000 г. №165, - ФЗ с изм. 29.11.2010 г.
Справочно-правовая система «Консультант Плюс»: [Электронный ресурс] Компания
«Консультант Плюс».
. О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского
страхования на 2008 год и на плановый период 2009 и 2010 годов: Федеральный
закон РФ от 21.07.2007 г. №184-ФЗ Справочно-правовая система «Консультант
Плюс».
. Об исполнении бюджета федерального фонда обязательного
медицинского страхования за 2008 год: Федеральный закон РФ от 27.12.2009 г.
№372-ФЗ.
. Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации (принят ГД ФС РФ 19.11.2010): Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ
Справочно-правовая система «Консультант Плюс»: [Электронный ресурс. Компания
«Консультант Плюс». - Послед. обновление 12.01.2011 г.
. Что должен знать страхователь об обязательном медицинском
страховании. Под ред. проф. И.В. Полякова и канд. мед. наук В.В. Гришина. - М.,
2008. - 197 с.
. Анисимов В.И. Правовые и организационно-экономические
основы формирования территориальных программ ОМС. В.И. Анисимов. Российский
Экономический журнал. 2009. - №3. - С. 26 - 32.
. Акерман С.Г., Визерс С. и др. Добровольное медицинское
страхование. - М.: Российский юридический издательский дом. 2007. - С. 57-60.
. А.И. Архипов, И.А. Погосов, И.В. Караваева (и др.); под
ред. А.И. Архипова, И.А. Погосова. - Финансы-учеб. / М.: ТК Велби, Изд-во
Проспект, 2009. - 160 с.
. Бутова В.Г. Экономическое обоснование страховых тарифов
по обязательному медицинскому страхованию/ В.Г. Бутова // Финансы. - 2009. -
№1. - С. 38-51.
. Бородин А.Ф. О медицинском страховании в России/ А.Ф.
Бородин // Финансы. - 2008. - №12. - С. 42-52.
. Гехт И.А. О некоторых проблемах внедрения медицинского
страхования/ И.А. Гехт // Здравоохранение РФ. - 2008. - №4. - С. 54-59.
. Гришин В.В. Федеральный фонд обязательного медицинского
страхования/ В.В. Гришин // Здравоохрание РФ. - 2009. - №4. - С. 47-51.
. Гришин В.В. Обязательное медицинское страхование. Первые
шаги/ В.В. Гришин // Экономика и жизнь. - 2007. - №41. - С. 14.
. Гришин В.В. Обязательное медицинское страхование:
состояние, анализ, пути развития/ В.В. Гришин // Экономика и жизнь. - 2009. -
№3. - С. 15.
. Дрошнев В.В. Обязательное медицинское страхование в
России. - М.: «Анкил», 2008. - С. 60
. Загородников С.В. Финансы и кредит: учеб. пособие / С.В.
Загородников. - 2-е изд., - Москва: Издательство «ОМЕГА - Л», 2008. - С.
136-143.
. Мамедов А.А. Финансово-правовое регулирование страховой
деятельности (проблемы и перспективы). - М.: ИД «Юриспруденция». - 2009. - С.
15-19.
. Маршалова А.С., Улавнова Н.К. Проблемы эффективности
использования фондов обязательного медицинского страхования / А.С. Маршалова,
Н.К. Улавнова // . Регион. - 2008. - №2. - С. 107-118.
. Нешитой А.С. «Бюджетная система РФ» учебник - 5 изд.,
исп. и доп. - М. Издательско-торговая корпорация «Дашков и К» 2007. - 308 с.
. Официальный сайт Федерального фонда обязательного
медицинского страхования Российской Федерации: http://www.ffoms.ru/oms. htm
. Чулюков Ю.В. Обязательное медицинское страхование в
России: прогноз на 2011-2012 годы/ Ю.В. Чулюков // Обязательное медицинское
страхование в Российской Федерации. - 2010. - №6. - С. 34-51.
. Янина И.А. Программа модернизации здравоохранения РФ:
проблемы и пути решения/И.А. Янина // Обязательное медицинское страхование в
Российской Федерации. - 2009. - №3. - С. 22-36.