Материал: Система обязательного медицинского страхования в РФ

Система обязательного медицинского страхования в РФ

Выпускная квалификационная работа

Система обязательного медицинского страхования в РФ

Введение

медицинский страхование экономический

Медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

В правовом отношении этот вид страхования опирается на закон, определяющий правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения России. Закон обеспечивает конституционное право граждан России на медицинскую помощь.

Актуальность темы, заключается в том, что медицинское страхование в РФ - это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Объект исследования - система ОМС в РФ

Предмет исследования - деятельность страховой компании ООО «Ак Барс-Мед» в системе ОМС.

Цель исследования - изучение сущности и структуры обязательного медицинского страхования в РФ.

Исходя из цели работы, были поставлены следующие задачи:

1.   Рассмотреть и изучить систему обязательного медицинского страхования в РФ.

2.      Определить основных участников системы обязательного медицинского страхования и его финансирование.

.        Проанализировать деятельность страховой компании ООО «Ак Барс-Мед»

Для решения поставленных задач, были применены следующие методы исследования: анализ научно-методической литературы; наблюдение; анализ, синтез, сравнение.

1. Теоритические основы системы обязательного медицинского страхования в РФ

.1 Экономическая сущность системы обязательного медицинского страхования в РФ

Согласно ст. 2 ФЗ от 27.11.1992 №4015-1 (ред. от 21.07.2005) «Об организации страхового дела в Российской Федерации»: «Страхование представляет собой отношения по защите имущественных интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых ими страховых взносов (страховых премий)» [2].

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) - одна из форм социальной защиты интересов населения. В ее основе лежат два закона: «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» и Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» [4].

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, которые соответствуют программам обязательного медицинского страхования (ст. 1 Закона РФ от 28 июня 1991 г. №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации») [4].

Цель обязательного медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия [1]. Под страховым случаем в медицинском страховании понимают не только появление заболевания, сколько сам факт оказания медицинской помощи по поводу заболевания. Страховое возмещение здесь приобретает форму оплаты оказанной медицинской помощи населению, состоящей из набора конкретных медицинских услуг (диагностика, лечение, профилактика). Медицинское страхование проводится за счёт отчисления от прибыли предприятий или личных средств населения путём заключения соответствующих договоров. Договор о медицинском страховании представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией. Последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинскую помощь определённого вида и качества (или иных услуг в соответствии с программами обязательного или добровольного медицинского страхования) [5]. Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности[3].

О своем здоровье следует заботиться и чем раньше, тем лучше. В странах с развитой рыночной экономикой медицинское страхование является один из важнейших элементов системы поддержания здоровья [2].

Рисунок 1 - Субъекты обязательного медицинского страхования

В основе ОМС лежат следующие основные организационно-экономические и правовые принципы:

Всеобщность. Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенных в территориальные программы обязательного медицинского страхования[10].

Государственность. Средства обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, ими управляют Федеральный и территориальный фонды ОМС. Специализированные страховые медицинские организации. Государство выступает непосредственным страхователем для неработающего населения и осуществляет контроль над сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными лицами[10].

Некоммерческий характер. Вся получаемая прибыль от операций по ОМС направляется на пополнение финансовых резервов системы обязательного медицинского страхования[10].

Обязательность. Местные органы исполнительной власти и юридические лица (предприятия, учреждения, организации и т.д.) обязаны производить отчисления по установленной ставке в размере 3,6% от фонда заработной платы в территориальный фонд ОМС и в определенном порядке, а кроме того несут экономическую ответственность за нарушение условий платежей в форме пени и /или штрафа[10].

Общественная солидарность и социальная справедливость. Все граждане имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС. Страховые взносы и платежи на ОМС перечисляются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного»). Номенклатура и объем предоставляемых услуг не зависят от абсолютного размера взносов на ОМС[8].

1.2 Механизм реализации системы обязательного медицинского страхования в РФ

В соответствии с данным Законом в России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организаций ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование[15]. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС[7].

Основная цель ОМС состоит в сборе страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С другой стороны, ОМС представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. Необходимо заметить, что в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения[7]. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже в рамках другой государственной системы - социального страхования и не является предметом ОМС[6].

На основе Базовой программы в субъектах РФ разрабатываются территориальные программы ОМС, объем предоставляемых медицинских услуг, которых не может быть меньше объема, установленного Базовой программой ОМС. Однако на практике стоимость территориальных программ приходится определять, исходя не из критериев, заложенных в Базовой программе, а из суммы финансовых средств, собранных территориальными фондами на реализацию ОМС на данной территории субъекта РФ[9].

Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации[3].

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование является Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятый в 1991 году. С этого момента было положено начало развитию новой отрасли здравоохранения - страховой медицине[4].

Закон установил правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определил средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и заложил основу для создания в стране системы страховой модели финансирования здравоохранения[4].

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования[6].

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования[16].

Как формируются средства ОМС для финансирования медицинской помощи?

Финансовые средства фонда обязательного медицинского страхования образуются за счет части единого социального налога по ставкам, установленным законодательством Российской Федерации, части единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в установленном законодательством размере, страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемых органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, местного самоуправления с учетом территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение, иных поступлений, предусмотренных законодательством Российской Федерации[14].

Источники финансирования медицинской помощи.

Федеральным законом РФ от 29 декабря 2006 года №258-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий» с 1 января 2008 года конкретизирован список видов медицинской помощи, оказываемой гражданам в рамках государственных гарантий. Теперь он включает в себя первичную медико-санитарную помощь, неотложную медицинскую помощь, скорую медицинскую помощь, в том числе и специализированную (санитарно-авиационную), специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную. Законом определены источники финансирования[7].

За счет средств обязательного медицинского страхования оплачивается медицинская помощь, оказываемая в соответствии с базовой программой ОМС, являющейся составной частью Программы государственных гарантий и предусматривающей первичную медико-санитарную, специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь, а также обеспечение необходимыми лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации в случаях заболеваний (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита), травмах, отравлениях, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных заболеваниях, при беременности, родах, послеродовом периоде, абортах, отдельных состояниях, возникающих у детей в перинатальном периоде[21].

За счет бюджетных ассигнований федерального бюджета предоставляются [17]:

1. Специализированная медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, перечень которых утверждается уполномоченным Правительством Российской Федерации органом исполнительной власти;

2.      Высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в медицинских организациях в соответствии с государственным заданием, сформированном в порядке, определяемом Минздравсоцразвития России;

.        Медицинская помощь, предусмотренная федеральными законами для определенных категорий граждан, оказываемая в соответствии с сформированным государственным заданием и в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации;

.        Дополнительные мероприятия по развитию профилактического направления медицинской помощи (диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей - сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, дополнительная диспансеризация работающих граждан, иммунизация граждан, ранняя диагностика отдельных заболеваний) в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5.   Дополнительная медицинская помощь, оказываемая врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) федеральных государственных учреждений, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства;

6.      Дополнительная медицинская помощь, оказываемая врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) учреждений здравоохранения муниципальных образований, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии - соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта РФ) при условии размещения в этих учреждениях муниципального заказа на оказание первичной медико-санитарной помощи;

.        Скорая медицинская помощь, а также первичная медико-санитарная и специализированная медицинская помощь, оказываемая федеральными государственными учреждениями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству, работникам организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, а также населению закрытых административно-территориальных образований, наукоградов Российской Федерации, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, за исключением затрат, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования;

.        Лекарственные препараты, предназначенные для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, муковисцедозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) по перечню лекарственным препаратов, утверждаемому Правительством Российской Федерации.