Синдром разбитого сердца
Барменкова П.М.,
Мелехина М.Н.,
Филиппова Ю.Д.,
Шанибова Д.З.
Аннотация
Синдром разбитого сердца, также известный как синдром Такоцубо -- это внезапная и преходящая дисфункция левого и/или правого желудочка, которая часто имитирует острый коронарный синдром. Япония была первой страной, описавшей этот синдром в 1990-х годах, и с тех пор он привлекает большое внимание исследователей по всему миру. Хотя раньше считалось, что синдром Такоцубо -- это безвредное состояние, последние данные свидетельствуют о том, что оно может приводить к серьёзным осложнениям и смертности наравне с острым коронарным синдромом. За последние несколько лет представление о синдроме Такоцубо расширилось. Однако его точная этиология до сих пор плохо изучена. Данный обзор посвящен потенциальным патофизиологическим механизмам обратимой дисфункции миокарда, наблюдаемой при синдроме Такоцубо, и описывает клиническую картину и трудности дифференциальной диагностики.
Ключевые слова: Синдром разбитого сердца; кардиомиопатия Такоцубо; синдром счастливого сердца; стрессовая кардиомиопатия; синдром Такоцубо.
Abstract
Broken heart syndrome, also known as Takotsubo syndrome, is a sudden and transient left and/or right ventricular dysfunction that often mimics acute coronary syndrome. Japan was the first country to describe this syndrome in the 1990s, and since then it has attracted much attention from researchers around the world. Although Takotsubo syndrome was once thought to be a harmless condition, recent evidence suggests that it can lead to serious complications and mortality on par with acute coronary syndrome. The understanding of Takotsubo syndrome has expanded over the past few years. However, its exact etiology is still poorly understood. This review focuses on the potential pathophysiologic mechanisms of the reversible myocardial dysfunction seen in Takotsubo syndrome and describes the clinical presentation and differential diagnostic difficulties.
Keywords: Broken heart syndrome; Takotsubo cardiomyopathy; happy heart syndrome; stress cardiomyopathy; Takotsubo syndrome.
Введение
Кардиомиопатия Такоцубо (также известная как синдром Такоцубо, синдром апикального баллонирования, стрессовая кардиомиопатия и синдром разбитого сердца) характеризуется острой акинезией или гипокинезией средних и верхушечных сегментов левого желудочка и гиперкинезией базального сегмента, что приводит к дисфункции левого желудочка. Название заболевания «Такоцубо» произошло от характерного «вздутия», похожего на ловушку японского осьминога. В 1990 и 1991 годах Sato и Dote ввели термин «Такоцубо» для описания силуэта левого желудочка во время систолы у пяти пациентов с клиническими признаками инфаркта миокарда, но без обструктивного заболевания коронарных артерий. В последнее время были описаны атипичные формы этого состояния, включающие гипокинезию базального сегмента и различные другие виды нарушений движения стенок [1].
По имеющимся данным, около 2
% лиц с клиническими проявлениями острого коронарного синдрома (ОКС) имеют синдром Такоцубо (СТ), и до 10%, если учитывать только женщин [2]. Незнание этого заболевания является одной из основных причин его гиподиагностики и недооценки его распространенности. Все больше людей узнают о СТ и получают доступ к ранней инвазивной коронарной ангиографии, поэтому заболевание диагностируется на более ранних стадиях. По данным Minhas et al., заболеваемость СТ резко возросла в период с 2006 по 2012 год, почти в 20 раз. Аналогичным образом, исследование Murugiah et al. продемонстрировало рост числа госпитализаций по поводу СТ. Исследование показало, что частота госпитализаций при первичном СТ выросла с 2,3 в 2007 году до 7,1 в 2012 году на каждые 100 000 человек. Заболеваемость вторичным СТ выросла с 3,4 в 2007 году до 10,3 в 2012 году, если оценивать количество госпитализаций на 100 000 человеко-лет. По данным глобальных исследований, от 85 до 90% пациентов с СТ составляют женщины в возрасте от 65 до 70 лет [3]. Templin et al. недавно сообщили, что из 1750 пациентов с ТС 89,8% составляли женщины, средний возраст которых был 67 лет. Кумулятивная частота рецидивов составила 1,2% в шесть месяцев и 5% в шесть лет, как сообщают Singh и другие. Ежегодная частота рецидивов составляет 1,5%.
Точная патофизиология, лежащая в основе СТ, остается загадкой. В 2000-х годах были выдвинуты следующие теории: множественные эпикардиальные спазмы, вызванные катехоламинами, микрососудистые спазмы и прямое повреждение миокарда [4]. Однако роль катехоламинов была признана Cebelin et al. задолго до появления термина «кардиомиопатия Такоцубо». Другим известным механизмом была предложена динамическая обструкция отводящего тракта левого желудочка, которая впоследствии была признана компенсаторным механизмом, а не основной патофизиологией [5].
Гипотеза о дисфункции эндотелия, обусловленной снижением уровня эстрогенов и психическим стрессом, вызванным триггером, использовалась для объяснения более высокой распространенности заболевания у женщин в постменопаузе, что было подтверждено исследованиями на животных. Другой распространенной теорией был преходящий, саморазрешающийся инфаркт миокарда с быстрым растворением тромба. Также начала изучаться возможность генетической предрасположенности. Последнее десятилетие ознаменовалось бурным прогрессом в нашем понимании этого заболевания, что открыло двери для новых методов целенаправленного лечения. Сочетание различных патофизиологических механизмов считается более точным, чем какой-либо один механизм в отдельности.
За последние несколько лет было получено значительное количество доказательств в отношении синдрома разбитого сердца, поэтому в настоящем обзоре обсуждаются патогенез, клиническая картина и дифференциальный диагноз СТ.
Патогенез
У пациентов с СТ наблюдаются сверхфизиологические уровни (двухтрехкратное повышение) катехоламинов и нейропептидов (норадреналина, эпинефрина и дофамина) в плазме крови [6]. Gs-опосредованные положительные и Gi-опосредованные отрицательные эффекты стимуляции бета-2-адренорецепторов на сократимость миокарда были зарегистрированы ранее у нокаутных мышей. При СТ повышенный уровень катехоламинов стимулирует переключение бета-2-рецепторов с Gs на Gi, что приводит к отрицательной инотропии и дисфункции сокращения левого желудочка [7]. Этот эффект был назван «переброской стимула» и может правдоподобно объяснить апикальные формы СТ, где количество бета-адренергических рецепторов наиболее велико; однако он не объясняет другие формы СТ. Клинические особенности СТ воспроизводятся при внутривенном введении катехоламинов и бета-адренергических агонистов [4]. Соответственно, бета- блокаторы полезны в лечении СТ. Катехоламиновая гипотеза является, пожалуй, наиболее широко признанным патофизиологическим механизмом СТ.
Эстроген оказывает прямое кардиопротекторное действие, включая вазодилатацию, защиту сосудов, противодействие атеросклерозу и эндотелиальной дисфункции [8]. Более 90% пациентов с СТ - женщины постменопаузального возраста, что позволяет предположить, что дефицит эстрогена может коррелировать с повышенным риском развития СТ [5]. Исследования показали, что отсутствие заместительной терапии эстрогенами может предрасполагать женщин к СТ [9]. Более того, кардиопротективные эффекты эстрогена были дополнительно выяснены на мышиных моделях, где овариэктомия коррелировала с потерей защиты сердца и развитием синдрома Такоцубо в ответ на стрессовый триггер; защитный эффект возвращался после длительной заместительной терапии эстрадиолом. Кроме того, есть предположения, что эстроген снижает регуляцию бета-адренергических рецепторов. Отсутствие прямого кардиопротекторного эффекта эстрогена может также предрасполагать мужчин к развитию СТ и связанных с ним осложнений; кроме того, хотя СТ менее распространен среди мужчин, прогноз у них в целом хуже, чем у женщин [10].
Воспаление, как полагают, играет критическую роль в развитии СТ [11]. МРТ сердца продемонстрировала отек, некроз и фиброз миокарда у пациентов с СТ. Ранее считалось, что оно отсутствует, но позднее гадолиниевое усиление (ПГУ) присутствует у 10% пациентов с СТ. Характер усиления при СТ - очаговый или неоднородный в соответствии с сегментарным распределением; это отличается от ПГУ, наблюдаемого при миокардите (срединное или субэпикардиальное) или ишемии (субэндокардиальное или трансмуральное) и может помочь в дифференциации. Более того, ПГУ, отмечаемое при СТ, присутствует в острой фазе и обычно исчезает при последующей визуализации. Также сообщалось о привлечении макрофагов, изменении баланса подтипов моноцитов и повышении уровня циркулирующих провоспалительных цитокинов, причем некоторые из этих изменений сохраняются более 5 месяцев [12]. Также сообщалось о сопутствующих случаях миокардита, перикардита или аутоиммунных заболеваний, таких как системная красная волчанка или синдром Шегрена, что позволяет предположить, что хронические воспалительные заболевания с острыми вспышками могут служить субстратом для возникновения СТ [13]. Это противоречит практическим рекомендациям (критерии клиники Мейо и Европейского общества кардиологов - Ассоциации по сердечной недостаточности), которые предписывают отсутствие миокардита в качестве одного из диагностических критериев для постановки диагноза СТ [14]. Гистологические образцы пациентов с СТ демонстрируют участки некроза полос сокращения, рекрутирование воспалительных клеток и очаговый фиброз, которые, возможно, развиваются вследствие кардиотоксического действия катехоламинов и их метаболитов.
Микрососудистая дисфункция у пациентов с СТ была показана с помощью нескольких катетерных методов и методов визуализации [15]. Катетерные методы, применяемые в лаборатории катетеризации, включают установку коронарной проволоки с давлением и измерение скорости резерва коронарного потока. Количественная оценка коронарного кровотока с помощью тромболизиса при инфаркте миокарда с подсчетом кадров (TCCT- TIMI) показала продленную скорректированную TCCT-TIMI либо только в левой передней нисходящей, либо во всех трех коронарных артериях. Длительная TCCT-TIMI, вероятно, связана с нарушением сопротивления потоку или микрососудистой дисфункцией, наблюдаемой у пациентов с СТ. Другие параметры включают сниженный уровень перфузии по шкале TIMI и количественное соотношение потоков. Некоторые из неинвазивных методик включают эхокардиографию с контрастным усилением миокарда, также демонстрирующую аномальный резерв скорости коронарного потока, диастолическую дисфункцию и аномалии деформации (скорость раскручивания и время до пика раскручивания), исследования позитронно-эмиссионной томографии, показывающие сниженное апикальное поглощение F-18 фтордезоксиглюкозы, и аномальную глобальную продольную деформацию [16]. Однако микрососудистая дисфункция может присутствовать не во всех случаях СТ. Интересным феноменом, наблюдаемым у пациентов с СТ, является низкая распространенность сахарного диабета. Профиль факторов риска у пациентов с СТ аналогичен пациентам с ишемической болезнью сердца, однако сахарный диабет при СТ встречается гораздо реже, чем у сопоставимых по возрасту лиц. Некоторые исследователи предполагают, что вегетативная дисфункция при сахарном диабете может притуплять секрецию катехоламинов у пациентов с СТ, что может играть защитную роль против развития этого заболевания.
Существует гипотеза, что СТ -- это форма прерванного инфаркта миокарда, при котором действительно происходит образование острого тромба с быстрым и полным лизисом тромба и спонтанным разрешением инфаркта. Детальная внутрисосудистая визуализация с помощью внутрисосудистого ультразвука и ОКТ показала эксцентрические атеросклеротические бляшки в средней части левой передней нисходящей коронарной артерии у пациентов с СТ, которые считались нормальными при коронарной ангиографии [17]. Такие бляшки и фиброатеромы с тонкой крышкой без признаков разрыва также присутствовали при анализе ОКТ у пациентов с СТ [18]. Вазоспазм коронарных артерий также был предположен в качестве достоверного причинного фактора СТ. В оригинальном исследовании Sato и коллег частота спазма коронарных артерий и коронарной вазоконстрикции была зарегистрирована у 23 и 54 % пациентов соответственно. Более поздние исследования также продемонстрировали спазм коронарных артерий при провокационном тестировании с ацетилхолином.
Клиническая картина
этиология патогенез дисфункция кардиомиопия такоцубо
Кардиомиопатия Такоцубо клинически проявляется как ОКС. Однако возникновение этого состояния провоцируется каким-либо сильным стрессом - эмоциональным или физическим (или и тем, и другим одновременно). По данным исследования International Takotsubo Registry, наиболее частыми признаками СТ являются острая боль за грудиной (75,9%), одышка (46,9%) и синкопе (7,7%) [19]. Считается, что одышка возникает из-за отека легких. Обморок или головокружение могут быть вызваны гипотонией или гипоперфузией головного мозга. Прочие симптомы (тахикардия, низкое пульсовое давление и артериальная гипотония) обычно наблюдаются у госпитализированных пациентов.
У пациентов также могут развиться такие осложнения, как кардиогенный шок, который проявляется гипотонией, дыхательной недостаточностью, олигурией, выраженной бледностью кожного покрова («мраморный» оттенок) и повышенным потоотделением, наблюдаемый у 10% пациентов с СТ. Также может возникнуть легочная гипертензия, которая проявляется дилатацией правого желудочка, набуханием шейных вен, акцентом второго тона над легочной артерией, цианозом, одышкой, обмороком, вялостью и усталостью. Возможны и другие осложнения - тяжелая митральная регургитация с голосистолическим шумом и обструкция выносящего тракта левого желудочка с поздним систолическим шумом, одышкой или обмороком. Считается, что обструкция выносящего тракта левого желудочка индуцируется базальным гиперкинезом левого желудочка. Угрожающие жизни аритмии, такие как АВ-блокада, асистолия, фибрилляция, бради- и тахиаритмии, желудочковые аритмии, значительно ухудшают прогноз. В худшем случае это может привести к инсульту, внезапной остановке сердца или сердечной недостаточности.
СТ имеет две различные клинические формы: первичную и вторичную. Медицинские работники сталкиваются с СТ в самых разных клинических ситуациях. Первичный СТ - наиболее распространенный тип, но встречаются и вторичные случаи.
Пациенты с первичным СТ обычно попадают в отделение неотложной помощи, больницу со специализированной кардиологической помощью или обращаются к своему лечащему врачу, поскольку испытывают острые сердечные симптомы. У некоторых из этих пациентов могут быть или не быть легко распознаваемые источники стресса (чаще всего эмоционального). Однако, хотя сопутствующие заболевания могут повышать риск катаболизма катехоламинов, они не являются основной причиной СТ. У таких пациентов имеется так называемый первичный СТ, и клиническое ведение их состояния зависит от проявлений этого заболевания.