Статья: Шизоаффективное расстройство: современные подходы к диагностике и терапии

Критерий А для шизофрении является следующим: два или более из следующих проявлений, каждое должно присутствовать значительное количество времени в течение 1-месячного периода (или меньше при успешном лечении). По крайней мере должен быть один из первых трех признаков:

¦ бред;

¦ галлюцинации;

¦ дезорганизована речь;

¦ грубо дезорганизованное или кататоническое поведение;

¦ негативные симптомы.

Критерий B. Галлюцинации и бред, присутствующие в течение двух и более недель при отсутствии основного эпизода настроения (маниакального или депрессивного) в течение всего периода болезни.

Критерий C. Симптомы, которые отвечают критериям большого аффективного эпизода, присутствуют в острой (более 50% времени) и резидуальной фазах болезни.

Критерий D. Нарушение не является результатом действия ПАВ или другого медицинского состояния.

¦ Биполярный тип: включает эпизоды мании и иногда большую депрессию.

¦ Депрессивный тип: включает только большие депрессивные эпизоды.

Наиболее развернутой на сегодняшний день является классификация ШАР, представленная в МКБ-11 [13]. Так, для ШАР все диагностические критерии ШИЗ (7А50) проявляются одновременно с аффективными симптомами в соответствии с критериями депрессивного эпизода умеренного/тяжелого, маниакального или смешанного эпизода. Появление психотических и аффективных симптомов происходит одновременно или с интервалом несколько дней. Продолжительность эпизодов составляет не менее 4 недель, как психотических, так и аффективных симптомов. Симптомы не являются проявлением другого расстройства или заболевания (например, опухоль мозга), следствием влияния ПАВ или лекарственных средств на ЦНС (например, кортикостероиды), включая эффекты отмены (например, алкогольная абстиненция).

В МКБ-11 выделяются следующие диагностические категории ШАР:

¦ 7А51.1 ШАР, первый эпизод.

¦ 7А51.1 ШАР, первый эпизод, текущий. Не менее 1 месяца. Если более 1 года, то может быть «непрерывное течение».

¦ 7А51.12 ШАР, первый эпизод, неполная ремиссия. Не менее 1 месяца + резидуальные симптомы с/без нарушения функционирования.

¦ 7А51.13 ШАР, первый эпизод, полная ремиссия. Не менее 1 месяца, клинически значимые симптомы отсутствуют.

¦ 7А51.2 ШАР, рекуррентный эпизод. Как минимум 2 эпизода, с периодом неполной/полной ремиссии не менее 3 месяцев.

¦ 7А51.21 ШАР, рекуррентный эпизод, текущий. Не менее 1 месяца.

¦ 7А51.22 ШАР, рекуррентный эпизод, неполная ремиссия. Не менее 1 месяца + резидуальные симптомы с/без нарушения функционирования.

¦ 7А51.23 ШАР, рекуррентный эпизод, полная ремиссия. Не менее 1 месяца, клинически значимые симптомы отсутствуют.

¦ 7А51.3 ШАР, непрерывное течение. Симптомы постоянно, но не менее 1 года, а периоды подпороговых симптомов относительно короткие по отношению к общему времени заболевания.

Кроме того, выделяются три клинических варианта: ШАР, маниакальный тип; ШАР, депрессивный тип и ШАР, психотический эпизод (до 2 недель без аффективного компонента).

Исследования показали, что у более 1/3 пациентов (36%) через 2 года после установления первичного диагноза ШАР были основания для изменения диагноза на шизофрению (19%), аффективные расстройства (14%) или другое психическое расстройство (6%) [7].

В целом следует отметить, что в диагностическом плане ШАР ближе к ШИЗ, чем к БАР [10, 14]. При этом психотические, маниакальные и депрессивные эпизоды ШАР не соответствуют диагностическим критериям или ШИЗ, или БАР I типа. В отличие от ШИЗ, основные депрессивные или маниакальные эпизоды длятся дольше 50% от общей продолжительности заболевания (активная фаза + остаточные симптомы). В отличие от БАР I типа, психоз при ШАР длится минимум 2 недели, когда пациент не находится в большом депрессивном или маниакальном эпизоде [6, 8, 11, 12]. Биполярный (маниакальный) тип ШАР чаще встречается у молодых пациентов, тогда как депрессивный тип чаще встречается у пациентов старшего возраста [11]. Мужчины с ШАР более склонны к антисоциальным расстройствам поведения по сравнению с женщинами [6, 7]. У женщин начало заболевания зачастую позже, чем у мужчин, но точные механизмы таких проявлений на сегодняшний день остаются недостаточно изученными [15].

В систематическом обзоре E. Cheniaux и соавт. (2008) [16] были проанализированы отдельные паттерны ШИЗ и БАР по их отношению к ШАР. Так, было отмечено, что среди пациентов с ШАР одиноких и безработных лиц было меньше, чем среди лиц с ШИЗ, и больше, чем среди пациентов с БАР.

Согласно данным нейровизуализации, структурные изменения головного мозга были подобны таковым при ШИЗ и БАР, с несколько меньшей частотой анатомических изменений у пациентов с БАР. Несмотря на почти одинаковую общую тяжесть симптомов при всех трех психических расстройствах, у пациентов с ШАР тяжесть психотических, аффективных и когнитивных нарушений несколько меньше, чем при ШИЗ, негативных симптомов - значительно меньше, а аффективных симптомов - несколько больше, чем при ШИЗ. В сравнении с БАР наблюдается обратная картина: аффективные симптомы у пациентов с БАР больше или могут быть подобными таковым при ШАР, а выраженность позитивных, когнитивных и в наибольшей степени негативных симптомов преобладает у пациентов с ШАР по сравнению с БАР (см. таблицу).

Таблица 1. Паттерны ШИЗ и БАР по отношению к ШИЗ (модиф. Cheniaux E. и соавт., 2008) [16]

Пациенты с ШАР в целом демонстрируют больший уровень депрессии, а также больший удельный вес коморбидной тревоги и ПТСР, суицидальных попыток и госпитализаций для превенции суицида по сравнению с пациентами с ШИЗ [7]. По другим данным, риск самоубийства в течение жизни при ШИЗ и ШАР существенно не различается и составляет около 5%. Однако наличие депрессивных симптомов увеличивает риск самоубийства, но антипсихотики, в частности клозапин, снижают этот риск на 75% [15, 17].

Продолжительность ШАР обычно составляет от нескольких месяцев до нескольких лет. По результатам десятилетнего наблюдения, прогноз при шизоаффективных расстройствах несколько лучше, чем прогноз при шизофрении, но хуже, чем прогноз при расстройствах настроения. Несмотря на более оптимистичный по сравнению с ШИЗ прогноз, нарушения функционирования у пациентов с ШАР в отношении работы составляют 100% случаев; взаимоотношения с другими людьми нарушаются в 90% случаев; снижение/нарушение работоспособности отмечается в 79% случаев, а самообслуживания - в 74% случаев [7].

Терапия шизоаффективного расстройства. Клинические руководства по терапии расстройств спектра шизофрении включают в себя и рекомендации по лечению шизоаффективного расстройства [18, 19]. Целями терапии ШАР и ШИЗ с конца 90-х годов ХХ века считаются прежде всего когнитивная ремиссия, выздоровление и восстановление функционирования пациента, в то время как редукция агрессивного и самоповреждающего поведения, позитивных и негативных симптомов, побочных эффектов терапии и профилактика релапса входят в число обязательных, но промежуточных результатов лечения [20, 21].

Другими словами, цели терапии можно разделить на функциональную и симптоматическую ремиссию [22]. Функциональная (профессиональная и социальная) ремиссия предполагает:

¦ занятость/образование: возвращение на работу/учебу / самозанятость;

¦ выполнение обязанностей: сыновья/дочери помогают по дому, мужчины и женщины заботятся о своих детях и выполняют необходимую домашнюю работу;

¦ независимое функционирование: забота о своих личных потребностях, независимо от помощи других;

¦ социальное функционирование: общение и осмысленные межличностные отношения; овладение социальными навыками, участие семейных и социальных активностях, исправление разорванных отношений с супругами и членами семьи [21].

Симптоматическая ремиссия, в свою очередь, предполагает:

¦ контроль симптомов: устранение галлюцинаций, бредовых идей, негативных эмоций и поведенческих нарушений [23];

¦ познавательная способность: преодоление когнитивных нарушений;

¦ активность: преодоление апатии;

¦ уход за собой: забота о собственном здоровье и соблюдение правил личной гигиены;

¦ преодоление негативных черт личности (быть менее шизоидным или параноидальным): быть менее социально отстраненным, более уверенным в себе, менее подозрительным;

¦ уменьшение побочных эффектов: антипсихотические препараты значительно отличаются по своим побочным эффектам, следовательно, возможно подобрать терапию с потенциально минимальным спектром побочных эффектов для каждого пациента [24].

В комплексном лечении ШАР оптимальным считается сочетание психофармакотерапии и психотерапии, как низкоинтенсивной, так и высокоинтенсивной. Правильно организованные психосоциальные методы являются важным компонентом терапии, способствующим улучшению общего функционирования при шизоаффективном расстройстве. Следует отметить целесообразность применения психообразования, комплаенс-терапии, поддерживающей психотерапии и когнитивно-поведенческой терапии [25]. Комплексная терапия способствует уменьшению количества госпитализаций, повышает приверженность к лечению и улучшает социальное функционирование [21,23, 25].

Для выздоровления от ШАР очень важна также высококачественная психосоциальная реабилитация, направленная прежде всего на достижение функциональной ремиссии.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), согласно актуальному уровню доказательности этого метода, наиболее показана для пациентов с ШАР [21, 26]. Она может использоваться у пациентов с хроническим течением ШАР с остаточными симптомами в качестве стратегии потенциального увеличения эффективности терапии. Кроме того, применение КПТ целесообразно в продромальной фазе психоза, пациентам с высоким риском развития психоза, пациентам с плохим соблюдением режима медикаментозного лечения в анамнезе и пациентам с первым эпизодом психоза. Следует отметить, что использование КПТ в острой фазе следует рассматривать прежде всего в контексте повышения комплаентности пациента. В любом случае основная цель КПТ - улучшить понимание и осознание психотических переживаний, чтобы справиться с ними и свести к минимуму связанные с ними дистресс и нарушение функционирования [26].

Анализ психофармакотерапии, применяемой при ШАР, позволил выявить следующее [25, 27, 28]: пациенты преимущественно получали атипичные антипсихотики (ААП) (97,3%), а также тимостабилизаторы (47,8%), антидепрессанты (до 47%, из них ИОЗСН - 25,7%, СИОЗС - 15%,

ТЦА - 6,2%), бензодиазепины (27,4%), типичные антипсихотики (10,6%).

Комбинация антипсихотиков и антидепрессантов применялась у 33,6% и 4,7% всех пациентов независимо от диагноза соответственно. Эти данные аналогичны другому исследованию, согласно которому около 48% пациентов с ШАР получали котерапию двумя препаратами, 39% пациентов принимали три препарата одновременно, а на монотерапии находилось всего 13% пациентов.

Оценка раннего выздоровления пациентов с ШАР в первом эпизоде психоза показала, что 29% из них полностью соответствовали критериям выздоровления. Однако только 9% пациентов с ШАР достигли как функциональной ремиссии, так и хорошего уровня качества жизни, несмотря на возможное отсутствие симптомов полной ремиссии. Авторы отметили, что симптоматическая ремиссия не являлась необходимой предпосылкой для функциональной ремиссии и хорошего качества жизни [28].

В целом, несмотря на стремительное развитие психофармакотерапии и многочисленные клинические исследования, посвященные ШАР, проблема выбора оптимальной терапии остается чрезвычайно актуальной и требует дальнейших исследований [29, 30]. Современная доказательная медицина позволяет сформулировать основные принципы терапии ШАР, причем общие рекомендации по фармакотерапии ШАР зависят от типа расстройства, а соблюдение метода лечения является важным для получения оптимального результата [30, 31].

Так, для ШАР биполярного типа рекомендованы: ААП + тимостаби- лизаторы или монотерапия ААП. Однако для ШАР депрессивного типа преимущественно рекомендовано сочетание ААП + антидепрессанты или ААП + тимостабилизаторы. В рефрактерных случаях клозапин или ЕСТ являются приемлемыми вариантами терапии. При обоих типах расстройства психообразование пациента может быть полезным в фазе поддерживающего лечения.

Клинические руководства [19] указывают, что выбор антипсихотических препаратов следует делать с учетом индивидуальных особенностей пациента (уровень доказательности D). Комбинирование антипсихотика с тимостабилизатором целесообразно, когда симптомы мании сохраняются после применения антипсихотика в адекватной дозе и длительности (уровень доказательности D). При неэффективности тимостабилизатора его следует отменить (уровень доказательности D). Вальпроат не должен назначаться женщинам с детородным потенциалом.