Материал: Схема написания история болезни хирургического профиля

Мочевой пузырь: пальпируемость мочевого пузыря, при его увеличении — уровень расположения дна мочевого пузыря, болезненность при пальпации.

Болевые точки: наличие болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки).

Ректальное исследование: перианальная область изменена/ не изменена, тонус сфинктера сохранен/снижен, болезненное/нет, стенки нависают или нет, предстательная железа эластичная, мягкая, плотная, болезненная/безболезненная при пальпации, геморроидальные узлы отсутствуют/имеются (при наличии узлов указывается степень и на скольки часах располагаются – наиболее часто на 3,7,11 часах), наличие отсутствие патологических образований в малом тазу.

Местный статус.

Наличие в истории болезни status localis – отличительная черта хирургической истории болезни. Оценка status localis крайне важна, так как зачастую от состояния локального статуса во многом зависит диагноз и определяется выбор тактики лечения. Для больных с неотложными заболеваниями органов брюшной полости локальным статусом является живот. Поэтому результаты обследования пищеварительной системы в Status praesens не регистрируются.

Предварительный

диагноз.

Предварительный диагноз формулируется сразу после окончания опроса и объективного исследования больного на основании анализа жалоб, анамнестических данных и результатов объективного физикального исследования больного.

В формулировке предварительного заболевания должны быть выделены:

а) диагноз основного заболевания, включая указание степени (стадии) тяжести, формы заболевания, характера течения (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, затяжное и др.), фазы активности патологического процесса, степени (стадии) функциональных расстройств;

б) диагноз осложнения основного заболевания;

в) диагноз сопутствующего заболевания.

Тактика.

Данный раздел очень важен для хирургии, поскольку здесь излагается дальнейший план действий, план обследования и возможного лечения конкретного пациента (отвечаем на поставленный вопрос: что делать с пациентом, какие методы современной диагностики и лечения необходимы для лечения).

План обследования.

План обследования больного разрабатывается, исходя из предварительного диагноза с целью установления окончательного клинического диагноза и проведения дифференциального диагноза.

Указывается перечень необходимых лабораторных и инструментальных исследований, а также консультаций специалистов. План обследования должен быть намечен и записан в истории болезни в день первичного обследования больного.

Данные лабораторных и инструментальных

методов исследования.

Указываются результаты всех дополнительных и обязательных лабораторных и инструментальных методов исследования с их интерпретацией, а также заключения специалистов-консультантов.

Клинический диагноз.

Клинический диагноз должен быть поставлен и записан в истории болезни в течение первых двух дней пребывания больного в стационаре, после получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследования и заключений специалистов-консультантов.

Клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с общепринятыми классификациями и включает:

1)развернутый диагноз основного заболевания:

а) название заболевания;

б) клиническая, клинико-морфологическая или патогенетическая его форма

в) характер течения;

г) стадии, фазы, степени активности процесса;

д) степени (стадии) функциональных расстройств или тяжести заболевания

2)диагноз осложнений основного заболевания;

3)развернутый диагноз сопутствующих заболеваний.

Далее приводится обоснование клинического диагноза: указать особенности клиники и объективного исследования,

отметить результаты лабораторного и инструментального обследования, заключения специалистовконсультантов, если возникает необходимость отказаться от ранее выставленного предварительного диагноза, следует тщательно аргументировать эти изменения; следует обосновать уточнения, дополнения или изменения, внесенные при постановке клинического диагноза, осложнений и сопутствующих заболеваний.

Дифференциальная диагностика.

В этом разделе приводится дифференциальный диагноз основных ведущих симптомов и синдромов, обнаруженных у данного больного. Задачей дифференциального диагноза является исключение синдромосходных заболеваний.

Сэтой целью:

1)В клинической картине заболевания выделяются наиболее яркие и характерные патологические симптомы и синдромы, имеющиеся у данного больного;

2)перечисляется ряд сходных заболеваний, при которых наблюдаются подобные симптомы и синдромы;

3)доказывается, что у больного имеется ряд существенных патологических симптомов и синдромов, не характерных для этих сходных заболеваний;

4)доказывают, что у больного отсутствует ряд существенных симптомов и синдромов, характерных для дифференцируемых сходных заболеваний;

5) на основании такого сопоставления клинической картины, имеющейся у данного больного, с клиническими признаками указанных сходных заболе-ваний, делают заключение об истинном характере заболевания и правильно-сти постановки клинического диагноза.

Лечение.

В этом разделе излагаются современные методы и средства лечения данного заболевания и профилактики его осложнений (режим, диета, медикаментозные и физические средства, санаторнокурортное лечение) данного конкретного пациента.

По отношению к каждому направлению следует определить и обосновать выбор конкретных лечебных мероприятий (режим, диета, медикаменты, физиотерапия, ЛФК, физические и оперативные методы, санаторно-курортное лечение), уточнить дозу, пути и частоту введения с учетом имеющихся показаний и противопоказаний в отношении данного больного.

Дневник курации.

Дневник отражает результаты ежедневного осмотра больного лечащим врачом. Особое внимание обращается на динамику всех проявлений болезни, а также эффективность лечения и признаки возможного нежелательного (побочного) действия лекарств.

Вначале в дневнике дается оценка состояния больного, описываются жалобы за истекшие сутки, в том числе количество и характер эпизодов болезни, оценивается сон, аппетит, стул, мочеиспускание. Затем приводятся краткие объективные данные по органам при условии их изменения в динамике. Данные измерений (число сердечных сокращений, пульс, число дыхательных движений, диурез).

В дневнике следует отразить врачебную интерпретацию новых клинических симптомов и результатов дополнительных методов исследования, а также изменения в тактике лечения. А так же местный статус.

Приложение 1.

Образец истории болезни.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:

Ф.И.О.: Пациент К.

Пол: мужской

Возраст: 35 лет

Профессия: монтажник

Дата поступления: 10.01.18.

Дата курации: 10.01.18.

ЖАЛОБЫ:

на наличие опухолевидного выпячивания в паховой области слева, на умеренные боли в этой области при ходьбе, выполнении физической нагрузки.

ANAMNESIS MORBI:

Болен в течение 1 года, когда впервые отметил опухолевидные выпячивание в паховой области слева. В течение последнего месяца отмечает ноющие боли в области грыжевого выпячивания. Обратился к врачу поликлиники. Госпитализируется в х/о для оперативного лечения.

ANAMNESIS VITAE:

STATUS PRAESENS:

Состояние больного удовлетворительное.Положение активное. В сознании. Тип конституции: нормостенический.

Кожа бледно-розовая, влажная. Тургор нормальный.

Видимые слизистые оболочки губ, ротовой полости, глаз - нормальной окраски. Питания нормального. Отеки: нет.

Лимфоузлы нормальные. Щитовидная железа не увеличена.

Грудные железы одинаковые по величине. Выделения из сосков нет. Кожа физиологической окраски. Костно-мышечная система без особенностей.

Органы дыхания.

Частота дыхания 18 в мин. Форма грудной клетки правильная. При пальпации безболезненная. Перкуторный звук легочный. Границы легких нормальные. Дыхание везикулярное, чистое. Хрипов нет. Шум трения плевры отсутствует.

Органы кровообращения:

Область сердца не изменена. Границы нормальные. Тоны сердца чистые. Акцент - 2 тона на - аорте. Шумы сердца: нет. ЧСС 78 в мин. Ритм правильный. АД – 120 / 80 мм.рт.ст.

Органы пищеварения:

Запах изо рта: нет. Зев чистый. Миндалины нормальные. Язык влажный, обложен слега. Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания.

Видимая перистальтика: нет. Сосудистые звездочки отсутствуют. Варикозно-расширенные вены передней брюшной стенки отсутствуют. Послеоперационный рубец: в правой паховой области, окрепший, состоятельный. Имеется послеоперационная грыжа - нет. При пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная. Печень не увеличена, поверхность гладкая, безболезненная. Размеры печени по Курлову 9х9х8см Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется, размерами 6х4см.

Симптомы: Щеткина-Блюмберга, Менделя отр.

Воскресенского: отр. Ровзинга: отр. Образцова: отр. Габая: отр. Ситковского: отр. Мюсси: отр. Ортнера слева, слева: отр. Мерфи: отр. Кера: отр. Губергрица: отр. Воскресенского: отр. МейоРобсона: отр.- При перкуссии печеночная тупость сохранена. Свободная жидкость в брюшной полости - нет.

Перистальтические шумы выслушиваются, нормальные.

Симптомы: Склярова: отр. Валя: отр. Кивуля: отр. Спасокукоцкого: отр. Мочевыделительная система:

Область почек не изменена. Симптом Поколачивания отрицательный справа, слева. Ректальное исследование:

Тонус сфинктера сохранен. Исследование безболезненное. Стенки не нависают. Каловые массы - коричневого цвета.

STATUS LOCALIS:

В левой паховой области в положение стоя, лежа определяется грыжевое выпячивание размером до 5х4х2 см, при пальпации безболезненное, эластичное, невправимое. С-м кашлевого толчка положительный. Кожа над образованием не изменена.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Основное: Паховая грыжа слева Осложнения: нет

Сопутствующие: Гипертоническая болезнь 1 ст 1 ст р2

ТАКТИКА:

Больной осмотрен с заведующим х/о. Противопоказаний к операции не выявлено. Планируется грыжесечение слева с пластикой грыжевых ворот полипропиленовой сеткой.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: ОАК, ОАМ,

Биохимический анализ крови, Коагулограмма, Группа крови и резус – фактор,

Анализ кала на яйца/глист. Флюорография ЭКГ

Анализ крови на ВИЧ, гепатит В, гепатит С.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ. Основное: Паховая грыжа слева Осложнения: нет

Сопутствующие: Гипертоническая болезнь 1 ст 1 ст р2

НАЗНАЧЕНО (схема лечения):