а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;
б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания;
в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикамен-тозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и др. методы), результаты диагностических исследований (анализ крови, мочи, ЭКГ, данные рентгенологического исследования и т.;
г) эффективность проводившейся терапии;
д) трудоспособность за период заболевания.
Врач после беседы с пациентом должен четко себе представлять, как возникло и развивалось заболевание. Если в течение пребывания больного в клинике (до момента начала курации) жалобы изменились, необходимо выделить два подраздела: «жалобы при поступлении» и «жалобы в момент курации».
Примечание: при рассмотрении неотложной ситуации, первые признаки заболевания, как правило, беспокоят в течение последних нескольких часов (например, при прободной язве, когда пациент может указать не только час, но и минуты начала заболевания; или ущемленной грыжи), или нескольких дней (до недели). При формировании анамнеза заболевания пациента плановой хирургии, симптомы могут беспокоить в течение нескольких месяцев, или даже лет, а порой заболевания протекают без видимой клиники и выявляются случайно при проведении медицинского (предварительного, профилактического и т.д.) осмотра с использованием современных инструментальных методов диагностики.
История жизни
(Anamnesis vitae)
Сопутствующие заболевания: необходимо установить, какие заболевания перенес пациент, а какими страдает в настоящее время. Обязательно выяснить, были ли у пациента инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, пневмония, заболевания печени и почек, страдает ли он ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, бронхиальной астмой и сахарным диабетом и т.д. А так же уточнить принимает ли пациент по поводу имеющихся у него хроническим заболеваниям постоянно препараты (особенно кроверазжижающие, такие как варфарин, продакса и т.д., сахароснижающая терапия, в том числе инсулинотерапия). Тяжелые перенесенные и сопутствующие заболевания не только осложняют диагностику острого заболевания органов брюшной полости, но и значительно увеличивают риск неотложного хирургического вмешательства и существенно ухудшают прогноз.
Перенесенные заболевания: уточняем перенесенные ранее любые оперативные вмешательства с указанием, по возможности (а так же на основании имеющихся медицинских выписок), даты и вида операции, течение послеоперационного периода. А так же перенесенные ранее травмы с указанием года и обстоятельств их получения.
Следует выяснить наличие распространенных инфекционных заболеваний: наличие/отсутствие венерических заболеваний, туберкулеза, ВИЧ, гепатитов (В,С). Это принципиально важно, поскольку данные болезни не только осложняют диагностику и лечение острой патологии органов брюшной полости, но и представляют большой риск для окружающих пациентов и медицинского персонала, требуя обязательного проведения комплекса профилактических мероприятий.
Флюорографическое обследование: годность результата обследования составляет пол года, год.
Гемотрансфузиологичский анамнез: кровь ранее не переливалась, переливалась (когда и при каких обстоятельствах, а также выяснить наличие/отсутствие осложнений)
Аллергологический анамнез: без особенностей, или при наличии аллергической реакции на препараты указывается название препарата и проявление аллергической реакции на него.
Вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем, наркотические препараты.
Акушерский анамнез: со скольки лет начались месячные, регулярный или нет цикл, болезненные/безболезненные, когда были последние месячные или указывается, с какого возраста менопауза, количество беременностей (включая выкидыши, аборты, срочные роды).
Экспертный анамнез: работает/не работает в настоящий момент, учащийся или состоит на учете в центре занятости, нуждается/ не нуждается в больничном листе или справке учащегося. В течение последних 12 месяцев имел или не имел факта временной нетрудоспособности (если за последний год находился на больничном листе, указывается в течение какого времени находился на больничном листе и по какой причине).
Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными и лихорадящими больными, животными; пребывание в эндемическом или эпизоотическом очаге; укусы насекомых или животных;
Отягощенная наследственность: наличие у ближайших род-ственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.) и психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма. Наличие у ближайших родственников в анамнезе туберкулеза и сифилиса.
Status praesens
Общий осмотр
Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
Сознание: ясное, спутанное — ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.
Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (например, на каталке, указать какое).
Телосложение: конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астенический), рост.
Температура тела: субфебрильная, фебрильная и т.д.
Кожный покров: розовый, бледный, гиперемированный, цианотичный, суб- и иктеричный, влажный, сухой, липкий пот.
Тургор: нормальный, сниженный.
Видимые слизистые оболочки губ, ротовой полости, глаз: нормальной окраски, бледные, суб- и иктеричные.
Питание: нормального, повышенного, пониженного, масса тела, ИМТ. Ожирение (указывается степень).
Подкожно - жировая клетчатка: развитие (умеренное, слабое, чрезмерное), места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах), отеки (oedema), их локализация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные или анасарка), выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные), консистенция отеков и их симметричность. Болезненность при пальпации подкожножировой клетчатки, наличие крепитации (при воздушной эмфиземе подкожной клетчатки).
Лимфатические узлы: локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подчелюстные, подъязычные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Их величина, форма, консистенция, характер поверхности, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.
Щитовидная железа: увеличена/не увеличена, однородная, болезненная/безболезненная.
Молочные/грудные железы: одинаковые по величине или нет; соски на одном уровне или нет; соски торчащие, втянутые, выделения из сосков есть/нет. Опухолевидные образования определяются/нет.
Костно – мышечная система: без особенностей, если имеются особенности, то указать какие и их локализацию.
Осмотр по системам.
Система органов дыхания.
Носовое дыхание: затруднено/свободное.
Грудная клетка: форма грудной клетки )нормостеническая, гипер-стеническая, астеническая, патологические формы (эмфизематозная, бочко-образная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная)). Выраженность над- и подключичных ямок (выбухают, выполнены, запавшие, втянуты), ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие), величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой), положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки), состояние переднезаднего и бокового размеров грудной клетки, сим-метричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения).
Дыхание: тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Симметричность дыхательных движений (отставание в дыхании одной половины). Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыханий в минуту. Глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в т. ч. дыхание Куссмауля). Ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в т.ч. дыхание Чейн-Стокса и Биота).
Частота дыхательных движений (ЧДД в минуту)
Пальпация грудной клетки: болезненная/безболезненная (при наличии болезненных участков, указывается их локализация), оценивается резистентность/эластичность грудной клетки.
Перкуссия грудной клетки: при сравнительной перкуссии указывается характер перкуторного звука в симметричных точках слева/справа, звук легочный, коробочный, если притуплен, то указывается локализация отделов. Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинаковое, усилено или ослаблено с одной стороны). При топографической перкуссии указываются границы легких слева/справа.
Аускультация: оценивается характер основных дыхательных шумов на симметричных участках грудной клетки (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, смешанное, бронхиальное, амфорическое дыхание или же отсутствие основного дыхательного шума).Оцениваются хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум, их локализация и характеристика. Проба с
форсированным выдохом и откашливанием. Определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны).
Система органов кровообращения.
Осмотр шеи: состояние наружных яремных вен и сонных артерий шеи, их патологические изменения.
Область сердца: без особенностей/ изменена (указать имеющиеся у пациента изменения)
Перкуссия: указать границы относительной, а также абсолютной тупости (расширение границ сердца влево, вправо).
Аускультация: оцениваем ритм сердечных сокращений (ритмичные или аритмичные с указанием формы аритмии — дыхательная аритмия, мерцательная аритмия, экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений, эмбриокардия). Число сердечных сокращений (ЧСС в минуту). Описываем сердечные тона (их громкость и продолжительность, или ослабленность, указываем акцент второго тона, наличие дополнительных тонов), выслушиваем сердечные шумы с указанием его характера (мягкий, дующий, скребущий, грубый и т.д.), его тембр (высокий, низкий), громкость (тихий, громкий), продолжительность (короткий, длинный), изменение громкости шума во времени (нарастающий, убывающий и др.), определяем шум трения перикарда.
Исследование сосудов.
Исследование артерий: осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных артерий, заднеберцовых и артерий тыла стопы, выраженность пульсации, эластичность, характеристика поверхности артериальной стенки, извитость артерий. Определение пульсации аорты в яремной ямке. Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.).
Артериальный пульс: артериальный пульс на лучевых артериях, сравнение пульса на обеих руках (дифференциальный пульс), частота, ритм (наличие аритмий и дефицита пульса), наполнение, напряжение, величина, скорость, форма пульса.
Артериальное давление ( А Д ) : на плечевых артериях в мм. рт. ст. (по методу Короткова определяется систолическое и диастолическое давление).
Исследование вен: осмотр и пальпация наружных яремных вен, их набухание, видимая пульсация, наличие отрицательного или положительного венного пульса. Выслушивание яремной вены («шум волчка»). Наличие расширений вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей с указанием места и степени расширения. Уплотнение и болезненность вен с указанием вены и протяженности уп-лотнения или болезненности.
Система органов желудочно – кишечного тракта.
Запах изо рта: нет/ имеется (алкоголя и тд)
Зев: чистый, гиперемированный, покрыт или нет налетом.
Миндалины: нормальные, увеличенные, гиперемированные, с гнойными пробками, разрыхленные.
Язык: влажный, сухой, обложен слегка/густо налетом (цвет указать)
Осмотр живот: форма живота, его симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, симметричный/несимметричный, равномерно участвует или нет в акте дыхания, отстает, не участвует, доскообразный, втянут, вздут равномерно или нет. Видимая перистальтика: желудка, петель тонкой, толстой кишки имеется или отсутствует. Сосудистые звездочки отсутствуют/имеются. Варикозно расширенные вены передней брюшной стенки отсутствуют/ имеются. Наличие послеоперационных рубцов, окрепшие, состоятельные или нет, имеется или нет послеоперационная рана.
Пальпация живота: при поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий/напряженный (напряжение мышц брюшной стенки, указывается в каких областях), безболезненный/болезненный (указывается в каких областях).
Расхождение прямых мышц живота а так же грыжевое выпячивание (грыжи белой линии живота, пупочная грыжа, паховая грыжа) определяются или нет в положении стоя/лежа, выступают или нет над передней брюшной стенкой, вправимое/невправимое, размеры, бугристое, с гладкой поверхностью, кожный покров изменен или гиперемирован над грыжей, пальпация грыжи болезненная/безболезненная, размеры грыжевых ворот, в какой области передней брюшной стенки располагается грыжа. Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско сигмовидной, слепой, восходящей, нисходящей ободочной кишки, большой кри-визны желудка (с предварительным определением нижней границы желудка методом перкуссии, перкуторной пальпации – определение шума плеска, а также методом аускультативной перкуссии), привратника и поперечно-ободочной кишки. Определяется локализация, болезненность, размеры, фор-ма, консистенция, характер поверхности, подвижность и урчание различных участков кишечника и желудка. При наличии опухолевых образований передней брюшной стенки описываются их размеры, консистенция, болезненность, смещаемость, локализация и возможная связь с тем или иным органом брюшной полости.
Печень: не увеличена/ увеличена (если увеличена, то указывается на сколько см, указывается на сколько см выступает из-под края реберной дуги), поверхность гладкая, бугристая, безболезненная/болезненная пальпация. Границы печени по Курлову (Верхняя граница абсолютной тупости печени:
по правой срединно-ключичной линии (указать по какому ребру:
нижняя граница абсолютной тупости печени, по правой срединноключичной линии, по передней срединной линии,
по левой реберной дуге).
Желчный пузырь: удален, пальпируется/не пальпируется (при пальпации указываются размеры желчного пузыря, наличие/отсутствие инфильтрата), пальпация пузыря болезненная/безболезненная.
Селезенка: пальпируется/не пальпируется, выступает/не выступает из-под левой реберной дуги, если выступает, то указывается на сколько см, размеры (продольного и поперечного) селезенки при перкуссии на правом боку.
При перкуссии живота: печеночная тупость сохранена/отсутствует, определяется или нет тимпанит в брюшной полости, наличие притупления в отлогих местах при наличие жидкости.
Аускультация брюшной полости: наличие/отсутствие перистальтики кишечника.
Перитонеальные симптомы (Щеткина – Блюмберга, Менделя, симптом «рубашки»):
положительные/отрицательные.
Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье – Михельсона, Габая, Коупа, Образцова:
положительные/отрицательные (определяются при наличии органа).
Симптомы Мюсси – Георгиевского, Ортнера, Мерфи: положительные/отрицательные (определяются при наличии органа)
Симптомы Кертэ, Воскресенского, Меой-Робсона: отрицательные/положительные.
Симптомы Склярова, Валя, Кивуля, Спасокукоцкого: отрицательные/ положительные.
Система органов мочевыделения.
Осмотр поясничной области: наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области, определение симптома поколачивания.
Пальпация: почек в положении лежа и стоя, при увеличении почек — их болезненность, консистенция, величина, форма, характеристика поверхности, подвижность, наличие симптома баллотирования.