Как правило, одних местных факторов для образования тромба часто недостаточно. Развитию тромбоза способствуют такие факторы, как общее замедление кровотока (поэтому тромбозы мозговых сосудов в противоположность эмболиям и кровоизлияниям обычно развиваются ночью, во сне), повышение свертываемости крови, повышение агрегационных (склеивающих) свойств тромбоцитов и эритроцитов.
Что такое свертываемость крови, на опыте знает каждый. Человек порезал случайно палец, из него начинает литься кровь, но постепенно на месте пореза образуется кровяной сгусток (тромб) и кровотечение останавливается. Свертываемость крови - необходимый биологический фактор, способствующий нашему выживанию. Но как пониженная, так и повышенная свертываемость угрожает нашему здоровью и даже самой нашей жизни.
Повышенная свертываемость приводит к развитию тромбозов, пониженная-к кровотечениям при малейших порезах и ушибах. Гемофилией болезнью, сопровождающейся пониженной свертываемостью крови и имеющей наследственный характер, страдали многие члены царствующих фамилий Европы и в их числе сын последнего российского императора цесаревич Алексей.
Нарушение нормального кровотока может явиться и следствием спазма (сильного сжатия) сосуда, наступающего в результате резкого сокращения мышечного слоя сосудистой стенки. Несколько десятилетий назад спазму придавали большое значение в развитии нарушений мозгового кровообращения. В настоящее время со спазмом мозговых сосудов связывают в основном инфаркты мозга, которые иногда развиваются через несколько дней после субарахноидального кровоизлияния.
При частых подъемах артериального давления могут развиваться изменения в стенках мелких сосудов, питающих глубокие структуры головного мозга. Эти изменения приводят к сужению, а часто и к закрытию этих сосудов.
Иногда после очередного резкого подъема артериального давления (гипертонического криза) в бассейне кровообращения такого сосуда развивается небольшой инфаркт (называемый в научной литературе «лакунарным» инфарктом).
В ряде случаев инфаркт мозга может развиться и без полной закупорки сосуда. Это так называемый гемодинамический инсульт. Представим себе шланг, из которого вы поливаете огород. Шланг забит илом, но электромотор, опущенный в пруд, хорошо работает, и струи воды хватает для нормального полива. Но достаточно небольшого перегиба шланга или ухудшения работы мотора, как вместо мощной струи из шланга начинает вытекать узенькая струйка воды, которой явно не хватает, чтобы хорошо полить землю.
То же может наступить при определенных условиях и с кровотоком в головном мозге. Для этого достаточно наличия двух факторов: резкого сужения просвета магистрального или мозгового сосуда заполняющей его атеросклеротической бляшкой или в результате его перегиба плюс падение артериального давления, наступающего из - за ухудшения (часто временного) работы сердца.
Механизм преходящих нарушений мозгового кровообращения (транзиторых ишемических атак) во многом аналогичен механизму развития инфаркта мозга. Только компенсирующие механизмы при преходящих нарушениях мозгового кровообращения срабатывают быстро, и развившиеся симптомы в течение нескольких минут (или часов) исчезают. Но не надо надеяться, что механизмы компенсации будут всегда так хорошо справляться с возникшим нарушением. Поэтому так важно знать причины нарушения мозгового кровообращения, что позволяет разработать методы предупреждения (профилактики) повторных катастроф [8].
Диагностика. Самостоятельно сопоставлять симптомы и принимать лечение на своё усмотрение нельзя, так как в этом случае, высокий риск развития осложнений, в том числе и опасных для жизни. При первых же симптомах следует незамедлительно обращаться за экстренной медицинской помощью. Для выяснения этиологии и точной постановки диагноза врач назначает следующие лабораторно-инструментальные методы обследования, если их позволяет провести состояние пациента: общий анализ крови, липидограмма, забор крови для анализа на глюкозу, коагулограмма, дуплексное сканирование для выявления поражённых сосудов, нейропсихологическое тестирование по шкале MMSE, магнитно-резонансную томографию головы, компьютерную томографию.
В некоторых случаях программа диагностики может включать в себя генетические исследования, если есть подозрение на наследственный фактор [9].
Лечение. Лечение будет зависеть от первопричинного фактора в зависимости от этого подбирается базисная терапия. В целом медикаментозная терапия может включать в себя следующие препараты: седативные, нейропротекторы, поливитамины, венотоники, вазодилататоры, антиоксиданты.
Вся медикаментозная терапия, вне зависимости от этиологии, направлена на то, чтобы защитить нейроны головного мозга от поражения. Все средства подбираются только индивидуально. В процессе прохождения медикаментозной терапии больному следует постоянно контролировать артериальное давление, так как высокий риск развития инсульта, инфаркта. Кроме медикаментозного лечения, врач может назначить курс лечебной физкультуры. В некоторых случаях такие мероприятия используют для реабилитации. В стандартную программу входит следующее: комплекс упражнений «баланс», который направлен на восстановление координации движений; комплекс рефлекторных упражнений по Фельденкрайзу, микрокинезитерапия, упражнения по системе Войта [15].
Также программа восстановления включает в себя лечебный массаж и прохождение курса лечения у мануального терапевта.
Основные принципы профилактики нарушений мозгового кровоснабжения:
1. Больше двигаться.
2. Не курить, не злоупотреблять алкоголем.
3. Не употреблять наркотики.
4. Контролировать и поддерживать нормальный вес тела.
5. Уменьшить количество потребляемой соли.
6. Контролировать уровень глюкозы.
7. Контролировать содержание триглицеридов и липопротеидов в крови.
8. Лечить имеющиеся заболевания сердечно - сосудистой системы [4].
1.2 Особенности организации сестринского ухода на разных этапах при нарушении мозгового кровообращения
Своевременно и правильно оказанная медицинская помощь при инсульте головного мозга является залогом сохранения жизни и здоровья пациента. Важное место на всех этапах лечения и реабилитации человека с данной патологией занимает сестринский процесс. Работники среднего медицинского звена должны не только выполнять назначения врачей. У них есть собственный алгоритм ведения больных после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) или преходящей формы болезни (ПНМК). Во многом именно от медсестер зависит скорость выздоровления пострадавшего и качество его дальнейшей социальной адаптации.
Виды и этапы сестринского процесса. Весь перечень мероприятий, которые осуществляются в процессе сестринского ухода, можно условно поделить на три группы:
1. Зависимые действия, которые выполняются после получения распоряжений врача.
2. Независимые процедуры, предусмотренные правилами и не требующие одобрения вышестоящих специалистов.
3. Взаимозависимые манипуляции - назначаются врачом и проводятся медсестрой, но после совершения каких-то действий другим персоналом.
В палате интенсивной терапии или отделении реабилитации пациентов после нарушения кровоснабжения головного мозга медсестры действуют строго по установленной схеме:
1. Проводится осмотр пациента с целью определения степени поражения, оценки общего состояния, выявления потенциальных осложнений.
2. Ставится предварительный сестринский диагноз (нарушение движений, речи, чувствительности, жизненно важных функций, астения).
3. Составляется план действий, независимый от указаний врача, с целью обеспечения жизнедеятельности пациента и ускорения процесса его выздоровления.
4. Реализация поставленных задач в процессе взаимодействия с остальным медицинским персоналом.
5. Оценка результата проделанной работы, которая проводится с учетом поставленных в самом начале целей.
Отдельно стоящим этапом работы медсестры при инсульте является необходимость общения с самим пациентом и его близкими. Специалист должен быть компетентным, открытым и доступным. От его действий в этом направлении зависит настрой больного и ответ его организма на проводимые лечебные манипуляции.
Ответственность медсестры при уходе за больным с инсультом. Важность сестринского ухода при острых нарушениях мозгового кровообращения обусловлена тем, что на каждом из этапов терапии может возникать масса непредвиденных проблем. От наблюдательности медсестры и ее реакции зависят общее состояние больного и скорость его восстановления. Средний медперсонал должен следить за жизненными показателями пострадавшего, их динамикой. При нестабильной ситуации данные требуется снимать каждые 2-3 часа и докладывать об их изменениях лечащему врачу.
В ходе лечения и реабилитации пострадавшему требуется получать медикаментозное лечение в виде инъекций, капельниц, пероральных форм препаратов. Медсестра должна не только разнести по палатам таблетки и поставить капельницы, но и проследить, чтобы пациент получил необходимый продукт. После острого нарушения мозгового кровообращения нередки случаи изменения сознания у пострадавших. Некоторые из них могут вырывать капельницы, забывать о приеме лекарств или даже прятать их [8].
Работа медсестры в раннем периоде. Острый период после инсульта является критическим для пациента независимо от того, геморрагическая или ишемическая форма патологии была у него зафиксирована. В течение нескольких дней медперсонал среднего звена выполняет манипуляции, направленные на снижение риска гибели больного и вероятности развития у него осложнений. Качественный уход в будущем скажется и на скорости восстановления утраченных или измененных навыков.
Контроль жизненных показателей и функций. Первое действие на данном этапе - предупреждение остановки дыхания. У пациента, попавшего в стационар, необходимо осмотреть ротовую полость и освободить ее от рвотных масс, зубных протезов, при необходимости устранить западение языка. Санация рта и глотки должна проводиться ежедневно. В случае необходимости проводится пассивная дыхательная гимнастика.
Помимо этого, необходимо обеспечить соблюдение таких моментов:
- кормление больного в случае нарушения двигательных функций (через зонд или с ложки);
- поддержание водного баланса;
- контроль гемодинамики;
- оценка и коррекция психического состояния пострадавшего;
- снятие боли и устранение отечности тканей; - контроль ЧСС и АД.
Периодичность всех манипуляций устанавливается реаниматологом или другим специалистом высшего звена. Обо всех изменениях в состоянии пациента медсестра должна немедленно сообщать врачу [7].
Профилактика осложнений. Важным моментом этапа планирования является составление перечня действий, направленных на предупреждение появления дополнительных проблем. Прежде всего, медсестра должна четко выполнять назначения врача. Это позволит быстрее вывести пациента из критического состояния и не допустить у него развития повторного удара. В первые дни больной находится на строгом постельном режиме. Если состояние больного тяжелое, врач может назначить длительный постельный режим.
Остальные профилактические манипуляции направлены на предупреждение:
1. Пролежней - повышенное внимание уделяется личной гигиене лежачего больного, обработке потенциально проблемных мест, регулярной смене положения тела.
2. Тромбоза нижних конечностей - тугое бинтование ног и придание нижней части тела приподнятого положения.
3. Пневмонии - переворачивание пациента каждые 2,5 часа с целью предупреждения застойных явлений.
4. Инфекции мочевыводящих путей - использование одноразовых подгузников или регулярное промывание мочевого пузыря при наличии постоянного катетера.
В ряде случаев инсульт приводит к нарушению функций тазовых органов. Тогда для отправления пациентом естественных физиологических потребностей проводят процедуры катетеризации и клизмирования. Эти манипуляции также выполняются медсестрами [17].
Профилактика пролежней. Наиболее острое внимание должно быть уделено профилактике возникновения и лечению уже образовавшихся пролежней. Пролежни образуются при длительном сдавливании мягких тканей, между поверхностью опоры и костными выступами, при этом ухудшается крово- и лимфообращение, травмируется нервная ткань. Все это приводит к дистрофии, а затем и некрозу кожи, подкожно-жировой клетчатки, и возможно мышц.
Наиболее частые места образования пролежней: позвоночник, крестец, лопатки, локти, пятки.
Профилактика пролежней:
1. Смена положения тела пациента каждые 2 часа.
2. Сухая, чистая и ровная постель, без крошек и песка.
3. Обтирание пациента 10% камфорным спиртом.
4. Под места костных выступов подкладывать резиновый круг.