Содержание
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1.СЕСТРИНСКИЙ УХОД НАПРАВЛЕННЫЙ НА ПРОФИЛАКТИКУ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
.1 Понятия о послеоперационном периоде
.2 Виды послеоперационных осложнений
.3 Профилактика послеоперационных осложнений
.4 Принципы наблюдения за послеоперационным пациентом
ВЫВОДЫ ПО ГЛАВЕ 1
Глава 2.ИЗУЧЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
.1 Характеристика реанимационного отделения
.2Анализ анкетирования
.3Анализ статистических данных
ВЫВОДЫ ПО ГЛАВЕ 2
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
ПРИЛОЖЕНИЯ
Введение
Актуальность выбранной темы связан с тем, что несмотря на достижения современной медицины, частота послеоперационных осложнений в нейрохирургии, челюстно-лицевой, торакальной, абдоминальной и сосудистой хирургии, травматологии и ортопедии, акушерстве и гинекологии остается высокой.Остро стоит и сама проблема послеоперационных осложнений, развитие которых заметно отягощает основное заболевание, удлиняет время пребывания больного в стационаре, увеличивает стоимость лечения, нередко служит причиной летальных исходов и негативно сказывается на сроках восстановления трудоспособности оперированных больных.Поэтому изучение этиологической структуры, патогенетических аспектов, клинических проявлений, совершенствование методов диагностики, а также организация рациональной профилактики и лечения послеоперационных осложнений являются актуальными на сегодняшний день задачами для всех областей хирургии. Значительная роль в профилактике осложнений принадлежит медицинской сестре, так как именно она ведет постоянное наблюдение за пациентом в послеоперационном периоде. В многочисленных публикациях, посвященных проблеме после операционных осложнений в хирургии, было убедительно доказано, что послеоперационные осложнения:
ухудшают результат хирургического лечения;
увеличивают летальность;
увеличивают длительность госпитализации;
увеличивают стоимость стационарного лечения.
Послеоперационный период начинается с момента окончания операции и продолжается до выписки больного из отделения. Плохо проведенный послеоперационный период, особенно первые дни, после операции, может привести к неблагоприятному исходу и удлинить послеоперационный период. Медицинский персонал обязан предотвратить любые осложнения, а если они возникнут, должен приложить все усилия к их устранению. Невнимательное отношение к первым отклонениям от нормального течения послеоперационного периода стоит иногда жизни больному. Основная тяжесть ведения послеоперационного периода ложится на медицинскую сестру, которая не только своевременно вводит больному лекарства, но и ухаживает за ним, участвует в кормлении, следит за гигиеническим состоянием кожи и ротовой полости. Кроме того, сестра почти постоянно находится около больного, поэтому чаще других и первой замечает ухудшение состояния больного и бывает вынуждена иногда самостоятельно оказать первую помощь (дача кислорода, удаление рвотных масс из носоглотки, остановка кровотечения прижатием и т. д.). На медицинской сестре лежит обязанность научить правилам ухода за больными младший медицинский персонал. Опытная, наблюдательная медицинская сестра является ближайшим помощником врача, от нее нередко зависит успех лечения. В послеоперационный период все направлено на восстановление физиологических функций пациента, на нормальное заживление операционной раны, на предупреждение возможных осложнений. Правильное и своевременное выполнение врачебных назначений и чуткое отношение к больному создают условия для быстрого выздоровления. Сестра должна привлекать к уходу членов семьи, что имеет огромное значение для пациентов. Своевременное внимание медсестры к выполнению пациентом необходимых элементов лечения и самообслуживания, становится первым шагом к профилактике после операционных осложнений.
Цель исследования: изучить особенности работы медицинской сестры при уходе за послеоперационным пациентом, проанализировать знания медсестер и статистические данные по послеоперационным осложнениям.
Объект исследования: послеоперационные осложнения.
Предмет исследования: сестринский уход направленный на профилактику послеоперационных осложнений.
Задачи исследования:
)изучить основные виды послеоперационных осложнений.
)сформулировать мероприятия направленные на профилактику послеоперационных осложнений .
) провести анализ знаний медсестры по ПОП
)провести анализ статистических данных
Методы исследования: изучить специализированную
медицинскую литературу, проанализировать статистические данные, анкетирование
медсестер.
Глава 1.Сестринский уход, направленный на
профилактику послеоперационных осложнений
.1 Понятие о послеоперационном периоде
Послеоперационный период - это время с момента окончания операции до восстановления трудоспособности или её стойкой утраты (инвалидности).
Основными задачами этого периода являются:
предупреждение возможных осложнений;
своевременное их распознавание и лечение;
облегчение состояния больного;
ускорение процессов регенерации в организме больного;
восстановление трудоспособности больного.
Основные стадии этого периода:
ранняя реанимационная (3-5 дней);
поздняя послеоперационная (2-3 недели);
отдаленная (реабилитационная, от 3 недель до 3-6 месяцев).
В этот период пациент находится в определенном состоянии, которое обусловлено предшествующей болезнью, оперативным вмешательством по ее устранению и наркотическими средствами, применяемыми во время операции. В целом послеоперационное состояние пациента следует рассматривать как «послеоперационную болезнь» - переходный период от стрессового состояния к выздоровлению. Стресс вызывается операцией и наркозом, а выход из него зависит от исходного состояния (основной болезни и предоперационной подготовки), результатов операции и механизмов адаптационной защиты у пациента.Проявляется это в изменениях состояния гомеостаза и жизнедеятельности всех органов и систем организма. Несмотря на выраженные индивидуальные различия, имеется ряд общих закономерностей, характеризующих течение послеоперационного периода. Операция и наркоз приводят к определенным патофизиологическим изменениям в организме. Они в общем плане и отражают его ответную реакцию на операционную травму. При этом мобилизуются системы защитных факторов и компенсаторных механизмов, направленных на устранение негативных последствий операционного стресса и восстановление гомеостаза. Принципиально операция не вызывает новых обменных процессов, а изменяет лишь их интенсивность, соотношение катаболических и анаболических реакций. По их выраженности в послеоперационном периоде выделяют три фазы: катаболическую, обратного развития и анаболическую.
Катаболическая фаза наблюдается у всех больных от 3 до 5 дней, но степень ее выраженности зависит от тех изменений в организме, которые имели место до операции, ее тяжести (объем, продолжительность, кровопотеря) и качества послеоперационного ухода (коррекции и компенсации гиповолемии, нарушений метаболических процессов и функционального состояния различных органов и систем). Ее следует рассматривать как защитную реакцию организма, направленную на быструю доставку субстратов метаболизма и пластических компонентов.Главным явлением этой фазы считается повышенный распад белка, что обусловливает уменьшение не только количества мышечной массы и соединительной ткани, но и дефицит ферментных белков. Прежде всего утилизируются белки печени, плазмы крови и желудочно-кишечного тракта. Именно в этих системах отмечается недостаток ферментов. Потери белка в организме в течение этой фазы составляют 200-500 г. Особенно это неблагоприятно протекает при исходной гипопротеинемии. Катаболическая фаза проявляется рядом нейроэндокринных реакций: активацией функций гипоталамуса и гипофиза, симпатико-адреналовой системы, повышенным синтезом и поступлением в кровь катехоламинов, глюкокортикоидов, альдостерона, АКТГ, ТТГ. В крови снижается уровень инсулина и повышается количество гликогена, усиливается синтез ренина и ангиотензина.Нейрогуморальные нарушения, и особенно гиповолемия, приводят к изменениям сосудистого тонуса, спазму сосудов, нарушениям кровообращения и микроциркуляции тканевого дыхания, гипоксии и метаболическому ацидозу. Эти изменения сопровождаются нарушениями водно-электролитного баланса, выходом жидкости из кровеносного русла в межтканевые пространства и клетки, а это приводит к сгущению крови и стазу форменных элементов. Изменения метаболизма характеризуются преобладанием анаэробного гликолиза над аэробным вследствие тканевой гипоксии. На этом фоне нарушается функциональное состояние ряда органов и систем в организме, прежде всего сердца, почек и печени.
Клинически катаболическая фаза характеризуется комплексом системных синдромов. Дыхательный синдром проявляется учащенным и менее чем в норме глубоким дыханием со снижением жизненной емкости легких на 30-50%. Поверхностное дыхание может быть связано с болями, парезом кишечника и т.д.
Кардиальный синдром характеризуется учащением пульса, повышением артериального давления, снижением ударного объема сердца, возникновением экстрасистолий. На этом фоне отмечается бледность кожных покровов.
Неврологический синдром развивается вначале вследствие влияния наркотических и седативных веществ, способствующих заторможенности, сонливости и нередко безучастности к окружающей обстановке. В последующем из-за прекращения действия наркотических средств и усиления болей возникают беспокойство, неустойчивость психической деятельности, что проявляется возбуждением или угнетением. Нарушение психической деятельности может усугубляться при возникновении осложнений, усиливающих гипоксию, вплоть до развития послеоперационного психоза.По этому синдрому можно выделить две группы пациентов: предъявляющих массу жалоб и требований, не всегда обоснованных, и совершенно «спокойных», которые могут скрывать (терпением) симптомы возникших осложнений.
Гепаторенальный и кишечный синдромы развиваются в связи с нарастанием диспротеинемии, ферментными нарушениями, снижением кинетики желудочно-кишечного тракта и мочевых путей. Вследствие снижения почечного кровотока усиливается диурез, чему способствует и повышение уровня альдостерона. Снижение перистальтики кишечника приводит к вздутию живота, явлениям пареза кишечника.
Фаза обратного развития - это переходное состояние между катаболической и анаболической фазами. Начинается через 3- 5 дней и продолжается 4-5 дней. В этот период происходит фактически исчезновение всех негативных синдромных проявлений катаболической фазы. При отсутствии осложнений к 4-5-му дню после операции отмечается исчезновение болей, нормализация температуры, появление аппетита. Кожа становится розового цвета, дыхание глубоким, более редким. Снижается частота сердечных сокращений, нормализуется артериальное давление.Активизируется функция кишечника, появляются газы, стул. Повышается диурез. Больные становятся более активными, с полной адекватностью оценки своего состояния и окружающей обстановки.
Анаболическая фаза характеризуется активацией
метаболических процессов - усилением биосинтеза белка, гликогенов и жиров,
потерянных в периоды операции и катаболической фазы. Повышение уровня белка в
крови и органах обеспечивает репаративные процессы, рост и развитие
соединительной ткани. В связи с увеличением продукции соматотропного гормона,
обладающего антиинсулиновым эффектом, восстанавливаются запасы гликогена.
Восстанавливается функциональная активность сердечнососудистой и дыхательной
систем, желудочно-кишечного тракта.
Улучшаются самочувствие и настроение больных, повышается аппетит, что
трактуется как выздоровление. В эту фазу выписываются из стационара. Однако
анаболическая фаза продолжается до восстановления массы тела и полного
выздоровления. По времени это зависит от тех же обстоятельств: исходного
состояния, тяжести операции, осложнений во время операции и в послеоперационном
периоде. Поэтому продолжительность ее может быть до 3-5 недель.
Ведение послеоперационного периода
осуществляется с учетом особенностей его течения по этапам. После операции
пациент переводится в отделение интенсивной терапии, в котором имеются условия
для ее проведения, мониторного наблюдения за функциональным состоянием основных
систем жизнедеятельности организма и оказания при необходимости экстренной
помощи по всем направлениям.Интенсивное наблюдение за послеоперационным
пациентом предусматривает постоянное наблюдение за общим состоянием и
самочувствием, цветом кожных покровов, функциональным состоянием органов и
систем.Постоянную информацию обеспечивают мониторные системы, регистрирующие
ЧСС, артериальное и центральное венозное давление, ЭКГ, сердечный выброс,
частоту дыхания, насыщение крови кислородом, потребление кислорода тканями и
др. Периодическая информация включает функциональные (ОЦК и его компоненты,
сердечный выброс, вентиляционно-перфузионные отношения в легких, диурез и др.),
лабораторные и биохимические (КОС, константы крови, показатели билирубина,
мочевины, креатинина, глюкозы, осмоляльности, свертывающей системы крови и др.)
данные. Совершенно нет необходимости в таком интенсивном слежении и
обследовании всех послеоперационных больных. Должный объем таких исследований
определяется в каждом конкретном случае (больные I-II-III степени тяжести, или
легкие, средние и тяжелые): одним больным должен проводиться минимум таких
исследований, а другим - в максимальном объеме.
.2 Виды послеоперационных осложнений
Послеоперационное осложнение - это новое патологическое состояние, не характерное для нормального течения послеоперационного периода и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания. Осложнения важно отличать от операционных реакций, являющихся естественной реакцией организма больного на болезнь и операционную агрессию. Послеоперационные осложнения в отличие от послеоперационных реакций резко снижают качество лечения, задерживая выздоровление, и подвергают опасности жизнь пациента. Выделяют ранние (от 6-10% и до 30% при продолжительных и обширных операциях) и поздние осложнения.
Осложнения в периоде реанимации и раннем послеоперационном периоде:
Остановка сердца, фибрилляция желудочков
Острая дыхательная недостаточность (асфиксия, ателектаз, пневмоторакс)
Кровотечения (из раны, в полость, в просвет органа)
Поздние осложнения:
Нагноение раны, сепсис функции
Нарушение анастомозов
Спаечная непроходимость
Хроническая почечно-печеночная недостаточность
Хроническая сердечная недостаточность
Абсцесс легкого, эпиема плевры
Свищи полых органов
Тромбозы и эмболии сосудов
Воспаление легких
Сердечная недостаточность, аритмии
Недостаточность швов, нагноение раны, эвентерация
Острая почечная недостаточность
Наиболее часто встречаются:
Легочные осложнения.В зависимости от локализации и характера процесса различают следующие послеоперационные легочные осложнения: 1) бронхиты, 2) ранние пневмонии (очаговые или долевые); 3) септические пневмонии, 4) инфарктпневмонии (эмболические пневмонии); 5) массивный ателектаз легких; 6) плевриты. Наблюдаются также аспирационные, тяжело протекающие пневмонии с наклонностью к гангрене легких и гипостатические пневмонии, развивающиеся у тяжелобольных чаще в предагональном периоде. Особое место занимают послеоперационные легочные осложнения, связанные с обострением компенсированного до операции туберкулеза легких, а также абсцессы и гангрена легких, которые возникают главным образом на фоне септической пневмонии.Легочные осложнения в послеоперационном периоде, особенно в форме бронхитов и ранних пневмоний, встречаются еще довольно часто. По статистике А. А. Нечаева (1941), захватывающей около 450000 операций 67 авторов, процент легочных осложнений колеблется от 0 до 53. Такая разница частоты легочных осложнений связана с целым рядом моментов, среди которых большую роль играют различные операции и контингент больных, а также неодинаковое толкование понятия «легочное осложнение».
Из различных клинических форм легочных осложнений по частоте на первом месте стоят бронхиты, на втором - ранние пневмонии. Если выделить послеоперационные пневмонии как наиболее тяжелые легочные осложнения, то частота их у оперированных, по данным некоторых авторов, доходит до 11,8%. У умерших после операции пневмонию находят в значительном проценте случаев, по А. А. Нечаеву от 6 до 36,8 и по Г. Ф. Благману 14,27. Отсюда следует, что легочные осложнения занимают значительное место в причинах послеоперационной смертности.При различных операциях частота легочных осложнений неодинакова. Легочные осложнения у больных после чревосечений развиваются в 4-7 раз чаще, чем после других операций. Ранние пневмонии и бронхиты у этих больных объясняются ухудшением вентиляции легких при поверхностном дыхании вследствие болей в послеоперационной ране и высокого стояния диафрагмы в результате метеоризма. Характер и область вмешательства при чревосечении имеют определенное влияние на частоту и тяжесть легочных осложнений. Значительно чаще они развиваются при операциях в верхнем отделе брюшной полости (па желудке, на печени и пр.), что связано с особо сильным и длительным нарушением легочной вентиляции. В этих случаях преобладают ранние пневмонии. При операциях в нижней части живота (аппендициты, грыжи и т. д.) легочные осложнения встречаются реже.