Материал: Сестринская деятельность в интраоперационном периоде при ампутации нижней конечности

·   Комната сброса грязного белья.

·   Комната сброса мусора групп А и Б.

·   Комната хранения биологического материала, взятого во время операции на цитологические, бактериологические исследования и биоматериал для биопсии.

·   Комната слива биологических обеззараженных жидкостей после проведения операции.

·   Комната хранения инвентаря, для уборки операционных и вспомогательных помещений.

·   Комната отдыха операционных медсестёр.

·   Комната отдыха медицинских сестёр - анестезистов.

·   Кабинет старшей медсестры отделения.

Поступление больных в операционный блок.

Больные поступают в операционный блок экстренной хирургии:

1. Из приёмного отделения после комплексного обследования;

2. Минуя приёмное отделение из шоковой палаты реанимационного отделения при угрожающем состоянии больного;

3. В редких случаях, при угрожающем жизни состоянии, пациента доставляют в отделение минуя и приёмное отделение и шоковую палату. В этом случае диагностические мероприятия, а так же подготовка больного проводится на операционном столе;

4. Из отделений больницы, когда требуется экстренная хирургическая коррекция;

a) Поступающие в операционный блок больные фиксируются в журнале движения (дата, время поступления, номер истории болезни, ФИО больного, диагноз, краткое описание оказанной помощи, время выполненной операции, отделение в которое больной переводится после оказанной помощи и время перевода в отделение по профилю);

b)   При поступлении больных минуя приёмное отделение заводится история болезни, с передачей данных о больном в приёмное отделение. В историю болезни вносится первичный осмотр специалистов, данные обследования: ЭКГ, рентгенография, УЗИ-исследование, лабораторные данные.

Обезболивание.

Вопросу обезболивания при ампутации должно уделяться серьезное внимание, т.к. при плохом обезболивании у оперируемого может развиться шок, что может неблагополучно сказаться на течении послеоперационного периода и всего процесса выздоровления. В настоящее время рекомендуется проводить операцию под эндотрахеальным наркозом. Ранее применяли местную инфильтрационную анестезию, внутрикостное введение раствора новокаина, спинномозговую анестезию, - но эти способы имеют известные существенные недостатки и в настоящее время применяются редко^[1].

Определение уровня ампутации. Является одним из наиболее важных вопросов операции, поскольку это связано с функциональными качествами культи конечности и возможностями для протезирования. До конца 15 века вопрос об уровне ампутации не стоял, т.к. в те времена хирурги усекали конечности в пределах некротических тканей (на границе некроза).

Как известно короткие культи в результате высоких ампутаций неудобны для протезирования.

Учитывая это, наш знаменитый хирург Н.И. Пирогов сформировал положение об уровне ампутации: "Надо оперировать так низко, как возможно". Во время 1ой мировой войны для обеспечения большого числа инвалидов протезами была выдвинута идея стандартизации протезов и уровней ампутации. Такая постановка вопроса позволяла заблаговременно заготовлять полуфабрикаты протезов. А хирурги при этом должны были усекать конечность в строго определенном месте, зачастую без учета особенностей характера ранения. Были разработаны так называемые ампутационные схемы, авторы которых, для облегчения протезирования, рекомендовали производить усечение каждого сегмента конечности на том уровне, который, по их мнению, был оптимальным. Культи после ампутации на этих уровнях были объявлены "ценными". Соответственно этим стандартным уровням ампутации, заготовлялись заранее протезы. Культи после ампутации на других уровнях считались негодными к протезированию. В настоящее время большинство хирургов во всем мире признают, что использование схем для определения уровня ампутации нецелесообразно, т.к. при этом часто удаляется значительно большая часть конечности, чем этого требуют показания и характер раны. Следовательно, ампутационные схемы не предусматривают резервного расстояния конечности для выполнения реампутации. Таким образом, уровень ампутации должен быть таким который наиболее выгоден для раненого, для последующего протезирования культи^[9][18]_{(приложение №9, рис.№17)}.

Вывод: Ампутация - радикальная операция, направленная на спасение жизни пациента, если консервативное лечение не помогает и есть риск летального исхода. Знание показаний и классификации ампутаций имеет очень большое значение. Это помогает предугадать прогноз заболевания, распределить больных по степени тяжести и нуждаемости в проведении этого хирургического вмешательства. Так же необходимо знать и противопоказания к проведению ампутирования, строго соблюдать правила асептики и антисептики во избежание послеоперационных осложнений, иначе, эта операция может стать губительной.

Ампутация зачастую является операцией по экстренным показаниям, поэтому отделение неотложной хирургии соответствует всем требованиям для её проведения.

3. Анализ статистических данных

Сбор необходимой информации осуществлялся на базе прохождения государственной практики в ГКБ им. С.П.Боткина. Проанализировав 15 Журналов учёта движения пациентов(с 03.04.14 по 15.04.15 гг.), было установлено, что:

)В 45-е отделение неотложной хирургии по экстренным показаниям было доставлено 23 пациента для проведения ампутации или реампутации нижней конечности по различным показаниям.

) В 27-м травматологическом отделении была проведена 1 подобная операция;

) В 26-м травматологическом отделении - 3.

Информационно - статистическая карта
Всего пациентов: 33 чел.
Критерии		Количество
Пол	Муж.	29
	Жен.	4
Возраст	≥ 50 лет	25
	15 - 35 лет	5
	20 - 24 года	3
Причина ампутации	Сосудистые заболевания	16
	Травмы, ожоги	14
	Опухоли, врождённые дефекты	3
Непосредственно сосудистые заболевания	Ишемия	12
	Диабетическая стопа	2
	Облитерирующий тромбангиит	1
Уровень ампутации	Высокая	2
	Различные уровни культи бедра исключая высокую	11
	Голень на разных уровнях	17
	Культя стопы	3

конечность ампутация экзаркуляция операция

Таким образом, всего было проведено 33 операции по усечению нижней конечности. Все операции можно разделить на несколько категорий:

A.      Половая принадлежность:

Мужчинам чаще проводят ампутации нижних конечностей, чем женщинам_{(см.диаграмма №4)}:

B.      Взаимосвязь возраста и патологии, в результате которой проводят данное оперативное вмешательство:

У лиц, старше 50 лет(75%), чаще всего ампутации проводят по причине сосудистых заболеваний; в следствие травматического повреждения конечность подвергается усечению у лиц юношеского и молодого возраста - 15-35 лет (15%); так же, конечность ампутируют при болезни Винивартера - Бюргера (т.е. при облитерирующем тромбангиите) лицам среднего возраста - 20-40 лет в 10% случаев_{(см.диаграмма №3)}.

C.      Причины ампутации: Причиной ампутации конечностей в 42 % являлась травма (бытовая, производственная, огнестрельные ранения), в 48%-сосудистые заболевания, в 10%-опухоли и врожденные деформации _{(см. диаграмма №1)}.

·      Среди сосудистых патологий, можно выделить несколько заболеваний, приводящих к ампутации:

Ишемия сосудов нижних конечностей, вследствие атеросклероза, приводящего к окклюзии артерий (75%); диабетическая ангиопатия на фоне сахарного диабета (15%); облитерирующий тромбангиит_{(см.словарь терминов)} (5%), в основном встречается у лиц среднего возраста (20-40лет) _{(см.диаграмма №2)}.

D.      По уровню ампутации:

Среди больных с ампутационными дефектами лица с ампутациями нижних конечностей составляют 92 %, с ампутациями верхних конечностей - 8 %.

При этом вычленение в тазобедренном суставе и высокая (до 8 см) культя бедра встречается в 4 % случаев, культя бедра на различных уровнях (за исключением высокой)- 33,7 %, культя голени на различных уровнях - 51,3%, культя стопы - 8%_{(см.диаграмма №5)}.

Вывод: Обобщив статистические данные, можно сделать вывод, что большинство операций проводится по причине окклюзии артерий нижних конечностей вследствие атеросклероза. На фоне этой патологии возрастной и половой контингент пациентов в среднем составляют мужчины старше 50 лет. 33 операции по ампутации нижней конечности для обычной городской клинической больницы, не специализирующейся на микрососудистой хирургии - очень много. Тем не менее, учитывая тот факт, что ампутация конечности - крайняя мера, используемая при тяжелом общем состоянии больного или неудачах в других способах лечения, и на сегодняшний момент врачи до последнего борются за сохранение конечности различными способами (консервативное лечение, стентирование артерий, баллонная дилятация, ангиопластика, шунтирование, тромбэндартерэктомия, протезирование сосуда), можно сделать вывод, что данный вид операций встречается не редко. Следовательно, средний медицинский персонал должен быть максимально компетентен при подготовке пациента к операции и при проведении её, т.к. от слаженных действий медработников на всех этапах госпитализации будет зависеть появление осложнений в послеоперационном периоде.

4. Особенности экстренной подготовки пациента и операционного инвентаря к проведению операции

 

Целью ампутации является: 1. Предотвратить распространение инфекции и поступление продуктов аутолиза_{(см.словарь терминов)} из очага поражения в организм пострадавшего и, тем самым, спасти жизнь больного. 2. Создать работоспособную культю пригодную для протезирования 4.1 Подготовка пациента к проведению операции.

Подготовка пациента на начальном этапе имеет большое значение: от этого может зависеть ход дальнейшей операции и состояние больного в послеоперационном периоде. При различных показаниях подготовка имеет свои нюансы.

Особенности подготовки пациента при различных паталогических состояниях
Травматический отрыв	Ишемия конечности	Гангрена нижней конечности на фоне сахарного диабета
o Жгут, наложенный сотрудниками Службы скорой помощи, не снимать до прибытия пострадавшего в операционную. o Введение противостолбнячной сыворотки по методу А.М.Безредко (Приложение №6, таблица №2).	o При необходимости нужно провести беседу с членами семьи.	o Обезболивание местное или проводниковое. o Дезинтоксикационная терапия. o Введение противогангренозной сыворотки (врачебная манипуляция).
o Оказание психологической поддержки.

Возможные послеоперационные осложнения:

·   Присоединение инфекции (вследствие несоблюдения правил асептики и антисептики);

·   Отёк;

·   Фантомные боли_{(см. приложение №7)};

·   Развитие пролежней (из-за интубационной трубки вследствие затяжной операции);

·   Заболевания внутренних органов и/или обострение хронических (как осложнение долгого наркоза)^[16][10];

·   Сепсис_{(см. словарь терминов)} (при попадании возбудителя инфекции в кровь);

·   Возникновение пролежней (при нарушении обработки костного опила).

.2 Подготовка операционной сестры к операции

В гардеробе операционная медицинская сестра (далее м/с) снимает верхнюю одежду. В санпропускнике проходит санобработку, надевает хирургический костюм из хлопка, чистую обувь, снимает все украшения, одевает шапочку, тщательно убирая волосы под неё, бахилы и маску.

До начала операции санитарка (в её отсутствие операционная сестра) делает влажную уборку. Протирает дезинфицирующими средствами все горизонтальные поверхности.

Медицинская сестра к началу операционного дня:

Проверяет готовность операционного зала (аппаратура, укладки, материал, бельё, лекарственные растворы и т. д.)

Далее:

1. Обрабатывает руки (сначала моет мылом, далее обрабатывает антисептиком "Skinman Soft")_{(приложение №10, рис№18)}.

После обеззараживания рук, санитарка аккуратно распаковывает халаты, не касаясь внутренней стерильной стороны;

_2.   Надевает стерильный халат _{(приложение 11, табл.№2)};

3. Одевает стерильные перчатки;

4. Подготавливает большой инструментальный стол:

Санитарка так же как и открывала халаты, открывает бельё (простыни и пелёнки). М/с берёт простыню, проверяет состояние индикатора и накрывает четырьмя слоями стерильной простыни передвижной столик и четырьмя простынями накрывает большой стол в 4 - 5 слоев с таким расчетом, чтобы один конец простыни свисал на 30 - 40 см за край стола, а другой на время складывает гармошкой^[13] . Санитарка открывает за ручки крышку бикса не касаясь внутренней стороны. Сестра проверяет индикатор стерильности, откидывает края пелёнки, в которой прикрыта сетка с инструментами. Аккуратно достав сетку, ставит её на большой стол и, разложив инструменты на простынь_{(приложение №12, рис.№19)}, накрывает их концом простыни, сложенной гармошкой. Туда же докладываются: трубка для аппарата эвакуирующего кровь и др. биожидкости, ручки для бестеневой лампы (2 шт.), коагуляционный нож (скальпель), биполярный пинцет, марлевые салфетки (метровые, средние, маленькие), шовный материал, стерильные перчатки (размер предварительно узнается у хирурга), шприц 20мл, 3-4 пластмассовые или металлические ёмкости для жидкости, по необходимости, дренажи, набор игл и другие единичные инструменты, если их было недостаточно в сетке с инструментами.

5. Подготавливает малый инструментальный стол, строго соблюдая правило 4х слоёв:

накрывает его стерильной простыней, сложенной вдвое, а затем кладет вторую простыню так, чтобы одной ее половиной можно было бы сверху прикрыть инструменты на столике. На инструментальный стол кладутся инструменты, требующиеся по ходу операции^[21]:

В I этапе:

Бетадин 10%

Ручки для лампы (2 шт)

Спиртовой хлоргексидин 0,5%

Трубка для электроотсоса

Раствор водного хлоргексилдина (биглюконат)0,05%

Перикись водорода 3%

Тубферы (2-3 шт.)

Шприц (2 шт. по 20мл)

Ёмкости (3шт)

Скальпель (1 шт)

Крючки Фолькмана

Крючки Фарабефа

Цапки (6 ш

Во II этапе:

Скальпель (2 шт.)

Тубферы (4-5 шт.)

Стерильный материал (салфетки маленькие, большие)

Лидокаин 0,5% / 1%

Шприц (2 шт./20мл.)

Шовный материал, в т.ч. Кетгут (4-5)

Ретрактор

Пилы джигли с ручками (2шт)

Распаторы

Ливатор

Напильник

Ложечка Фолькмана

Стерильный бинт

Сосудистые зажимы: Бильрота (5 больших, 5 маленьких), Москиты (4-5 штук)

В III этапе:

Растворы антисептиков (см.выше)

Хлорид натрия 0,9%

Стерильный материал (см.в выше)

Метровые большие салфетки

Иглы разных размеров

Шовный материал

Дренажи (2шт)

Тубферы(2-3шт

Столы должны быть приготовлены в течение 10 -15 минут, после помещения пациента на операционный стол, если от хирурга не поступило иного указания^[13].Когда сестра начинает накрывать стерильные столы, а пациент проходит стадию интубации_{(см.словарь терминов)}, приходит хирург, оценивает ещё раз состояние больного, настраивает бестеневую лампу и идёт мыть руки.

Приход бригады хирургов в операционную:

A. Обработка рук;

B. Обработка операционного поля:

Операционное поле обрабатывается широко: от кончиков пальцев до паха.

Как только хирург приступает к обработке операционного поля, санитарка, показывая название необходимых антисептических и других средств (Лидокаин 0,5% / 1%, водный раствор хлоргексидина (биглюконата) 0,05%, перекись водорода 3%, раствор NaCl 0,9% и др. по мере необходимости) вскрывает флаконы, сливает первую порцию (5-10мл), наливает в ёмкость на расстоянии 10см, которую держит м/с, и, не выливая весь раствор до конца.

C. Надевание стерильных халатов _{(приложение № 11, табл.№3)}:

D. Надевание стерильных перчаток:

М/с одевает на хирурга стерильные перчатки. Для этого она отворачивает их края кнаружи в виде манжета и, растягивая их своими пальцами, натягивает на кисть хирурга. При этом она не касается рук хирурга своими пальцами, одетыми в перчатки. Вслед за этим сестра подает хирургу шарик со спиртом для обработки перчаток.

E.   Ограничение операционного поля может проводится двумя способами_{(приложение №13, рис. №20)}:

1. Производится укладка стерильной простыни доводя до паха, прикрывая здоровую ногу. Далее Поверх этой простыни кладётся простынь, сложенная вдвое, а на неё расправленная пелёнка. Нога опускается, на стопу надевается стерильная перчатка 9-го размера. Снизу, не доходя до места разрез 10-15 см нога закорачивается пелёнкой "косичкой" и фиксируется стерильными бинтами. От паха до головы пациент прикрывается развёрнутой простынью. Лицо открывается. Граница пелёнок и простыней сцепляются цапками. Так же, цапками крепятся и провода электроинструментов.

. М/с открывает специальный набор стерильного одноразового самоклеящегося белья для операций на нижних конечностях и обкладка производится следуя инструкции.

F.   Повторная обработка рук спиртовым раствором хлоргексидина 0,5%

G. Обработка операционного поля перед разрезом

H. Начало операции.

По ходу операции сестра подготавливает инструменты, перевязочный материал, лигатуры, заряжает иглы.

Подача инструментов хирургу:

Существует три способа подачи инструментов:

1.      В руки хирургу.

2.      На инструментальный столик.

.        Комбинированный.

При любом методе подачи инструментов м/с должна строго соблюдать следующие правила:

1.      Знать хирургический инструментарий и его назначение.

2.      Подать инструмент так, чтобы, взяв его в руку, хирург мог тотчас им воспользоваться, не перекладывая и не перемещая его.

.        Не дотрагиваться руками до части инструмента, которая будет касаться оперируемого органа.

.        Подавать инструменты быстро и четко.

.        Знать характер операции, следить за ее ходом, как бы опережая хирурга, держать наготове нужный инструмент. Требуется полная сработанность с хирургом, знание его техники, его приемов.

.        Подавать инструмент так, чтобы не нанести повреждения себе и хирургу.

.        Подавать инструменты в закрытом виде (закрытый замок).

Подача инструментов в руки хирургу является наиболее совершенным способом, так как полностью освобождает хирурга от лишних действий, не связанных с работой в зоне операции. При нем м/с легче следить за порядком и чистотой на инструментальном столе. Этот способ самый трудный, так как требует хорошей реакции, правильной организации рабочего места и четкого знания хода операции.

Второй способ наиболее простой. М/с размещает на инструментальном столике нужный набор инструментов и материала. Хирург по ходу операции берет со стола нужные инструменты. М/с поддерживает порядок на столе, подает лигатуры, вдевает нити в иглы. При этом внимание хирурга отвлекается, теряется много времени, возможны нарушения правил асептики. Это способ целесообразен при гнойных операциях, потому что позволяет избежать загрязнения большого инструментального стола.

Третий способ сочетает оба описанных выше способа. Этот способ наиболее распространен: чем выше квалификация м/с, тем чаще она будет переходить на первый способ подачи - в руки хирургу.

Одной из главных задач операционной сестры является наблюдение за поддержанием асептики на всех этапах операции и всеми ее участниками. Операционная сестра не должна загрязнять руки об использованный инструментарий, не допускать того, чтобы загрязненные инструменты и перевязочный материал попадали на стерильный стол. Она должна следить за тем, чтобы при подаче банок с шовным материалом, вскрытии бутылок с растворами и антисептиками не нарушалась их стерильность. Кроме того, в ее обязанности входят внимательное наблюдение за ходом операции, своевременная подача нужных инструментов и умение быстро и точно выполнять распоряжения хирурга^[1].

4.3 Моменты оперативного приема

1.            Выкраивание кожно-подкожно-апоневротических лоскутов;

2.      Рассечение мышц скальпелем (в последнюю очередь медиальной стороны, где располагается основной сосудисто-нервный пучок);

.        Раздельная перевязка элементов сосудисто-нервного пучка;

.        Обработка нерва лидокаином 0,5% / 1% для профилактики болевого шока и фантомных болей;

.        Обработка надкостницы (апериостальным, периостальным или субпериостальным способом);

.        Перепиливание кости (под ретрактором, опил без острых краев, аккуратный, чуть округлый);

.        Обработка костного опила. При ампутациях голени необходимо срубить бугристость большеберцовой кости. При ампутации с пересечением непарных костей малоберцовая кость перепиливается выше большеберцовой, лучевая выше локтевой из-за неравномерного роста;

.        Ревизия культи, иссечение нежизнеспособных мышц (не сокращаются, цвета варёного мяса), на голени всегда - камбаловидной мышцы, гемостаз прошивными лигатурами;

.        Дренирование;

.        Шов на мышцы (кроме тяжелой ишемии, огнестрельной раны, анаэробной инфекции)^[13][11].

.        Повторная обработка раневой поверхности антисептическим раствором.

По окончании операции, медицинская сестра помогает накладывать хирургу накладывать повязку на культю _{(приложение №14)}.

4.4 Завершение операции

Санитарка помогает врачам снять халаты. Медсестра скидывает все простыни и пелёнки на пол и укрывает пациента другой чистой стерильной простынью. После проведения операции весь инструментарий и стерильный материал должен быть подсчитан.

Инструментарий проходит все этапы предстерилизационной обработки (ПСО) _{(приложение №15)},и, после этого, направляется в центральное стерилизационное отделение (ЦСО). Всё бельё (простыни, бахилы, халаты, пеленки) скидываются в специальную комнату для разбора грязного белья. Жёлтый пакет подписывается (22(корпус)-1(этаж)-45(номер отделения), ФИО ответственной медсестры на смене и дата).

После вывоза пациента, совместно с санитаркой, проводится текущая уборка операционной .

Далее, заполняются журналы учёта использованного шовного материала, журнал учета использованного электроинструментария (коагуляционных ножей, биполярных пинцетов), журнал учёта операций, направления на стерилизацию инструментария в ЦСО.

Все материалы, взятые из раны на биопсию/посев/цитологическое исследование подписываются, ФИО, номер истории и название взятого материала вносятся в специальную тетрадь учёта и ставятся в холодильник для биологического материала.

Вывод: Для медицинской сестры важно не только знать инструментарий и уметь отграничивать операционное поле, так же важно знать ход операции, т.к. она является незаменимым помощником: врачу не нужно будет каждый раз отвлекаться для того, чтоб попросить тот или иной инструмент; м/с может даже, в случае чего, помочь советом молодому хирургу. Грамотная операционная медсестра, владеющая всеми навыками поэтапного ассистирования, сокращает время проведения оперативного вмешательства, тем самым снижая риск послеоперационных осложнений (в том числе и инфицирование послеоперационной раны). К тому же, для сознания благоприятной психологической обстановки во время работы, м/с должна учитывать и настроение врача. Знание операции, инструментов, подготовки пациента, профессиональное ассистирование хирургу, умение находить компромисс, быть организованной и сохранять порядок в операционной (на стерильных столах, контроль за соблюдением асептики и антисептики другими участниками операционного процесса) - важнейшие составляющие профессионального и компетентного сотрудника.

Заключение

Основываясь на анализе литературы по теме: "Сестринская деятельность в интраоперационный период при ампутации нижней конечности" - можно сделать вывод о том, что данная тема на сегодняшний день более чем актуальна, т.к. заболевания, осложнения которых являются показаниями к столь тяжёлой для пациента как в физическом так и в психологическом отношении операции становятся моложе (т.е. молодеет возраст людей, которые становятся инвалидами в разгар работоспособного возраста).

Возникновению этих заболеваний (ишемия нижних конечностей, атеросклеротическая гангрена, гнойно-некротические осложнения диабетической стопы, септическая флегмона, анаэробная инфекция, некротическая рожа) способствуют довольно банальные, в наше время, факторы^[4]:

·   Нерациональное питание;

·   Гиподинамия;

·   Табакокурение;

·   Чрезмерное употребление алкогольных напитков;

·   Частые эмоциональные и стрессовые напряжения.

Все эти факторы играют ключевую роль в омоложении инвалидизации населения. Но, на сегодняшний день, существует модернизированная программа по подбору протезов для людей трудоспособного возраста. По истечению периода восстановления, пациент может снова вернуться к прежней жизни.

Проанализировав данные из разных источников по своей теме, я пришла к выводу, что:

. Ампутация является актуальной темой, т.к. число операций по усечению части конечности с каждым годом имеет тенденцию к росту^[4].

. Из-за некачественно проведённой операции, иногда, в 17,4% случаев^[4], протезирование оказывается невозможным. Конечно, в успехе оперативного вмешательства большую роль оказывает компетентность бригады хирургов, но следует учитывать, и важность роли медицинской сестры во время операции:

·   она проверяет исправность инструментария,

·   следит за соблюдением асептики и антисептики в операционной (очень важно для профилактики осложнений: присоединение инфекции, отёк, фантомные боли) как младшим медперсоналом, так и другими участниками операции, включая хирургов, которые приходят проконсультировать , других медсестёр, врачей-анестезиологов, анестезисток и т.п.,

·   от её оперативной и правильной работы зависит появление осложнений после наркоза у пациента в послеоперационный период;

·   ведёт учёт инструментария и стерильного материала, который участвует в операции,

·   следит за порядком на стерильных столах,

·   является незаменимым помощником хирурга,

·   помимо всего перечисленного, является ещё и психологом.

Для выполнения всех этих задач, медсестре так же необходимо разбираться в анатомии органов, знать классификацию, показания, противопоказания и правила оказания медицинской помощи.

После проведения исследовательской работы во время государственной практики, было выяснено, что в ГКБ им. С.П.Боткина за год (с 03.04.14 по 15.04.15 гг.) было проведено 33 операции по ампутации нижней конечности по различным показаниям, а это очень внушительная цифра для неспециализированной клинической больницы.

Список литературы

1. Храмова Елена, Справочник медицинской сестры //Издательство: Рипол классик//Москва 2010 ISBN: 978-5-386-02532-8 - Электрон.изд. - Москва 2010 - Режим доступа к изд. : #"876464.files/image007.gif">

Рис.№1.Кости нижней конечности.

Рис. №2. Кости стопы.

Приложение №2

Рис. №3.Мышцы нижней конечности.

Рис. №4. Мышцы стопы.

Приложение №3

Рис.№5. Артерии нижней конечности.

Рис. № 6. Вены нижней конечности.

Приложение №4

Рис.№7. Пояснично-крестцовое сплетение и нервы правой нижней конечности (вид спереди): 1 - подвздошно-подчревный нерв; 2 - подвздошно-паховый нерв; 3 - боковой кожный нерв бедра; 4 - полово-бедренный нерв; 5 - бедренный нерв; 6 - седалищный нерв; 7 - общий малоберцовый нерв; 8 - большеберцовый нерв; 9 - скрытый нерв.

Приложение №5

Рис.№8. Синяя флегмазия.

Рис№9. Сухая гангрена стопы, Хроническая критическая ишемия нижней конечности конечности. Влажная гангрена

Приложение № 6

Таблица 1. Первая помощь при травматической ампутации

Остановка кровотечения из культи конечности подручными средствами: а - кровоточащая культя конечности; б - остановка кровотечения с помощью веревки; в - остановка кровотечения с помощью ремня	1. Остановите кровотечение, наложить на пораженную конечность стандартизированный или импровизированный жгут или прижав рану. *Жгут накладывается на плечо или бедро, так как адекватного пережатия артерий при наложении жгута на участок конечности с двумя костями достичь не удается. При поступлении пострадавшего в клинику с жгут не снимается до отсечения конечности, чтобы предупредить поступление продуктов аутолиза(см.словарь терминов) в кровяное русло.
	2. Придайте возвышенное положение поврежденной конечности. 3. Наложите давящую повязку.
	4. Иммобилизируйте конечность.
	5. Вызывая скорую помощь через 3-е лицо, обязательно сообщить диспетчеру, что произошла травматическая ампутация.
Схема упаковки ампутированной в результате несчастного случая кисти: 1 - внутренний пакет с ампутированной кистью помещен в наружный пакет (2), заполненный льдом (3).	6. Примите меры к сохранению ампутированного фрагмента тела. Для этого ампутат необходимо уложить в емкость с по возможности низкой температурой, (но без соприкасания фрагмента со снегом или льдом, это может привести к обморожению конечности). Это позволит замедлить процессы разрушения клеток и даст шанс на восстановление ампутированного фрагмента тела. Ыремя ампутации и начала охлаждения должно быть зафиксировано. Однако следует помнить, что даже своевременное охлаждение ампутированного фрагмента конечности не гарантирует её восстановление. Наиболее высокие шансы на восстановление имеют ампутации с ровным срезом, наименьшие раздавленные и тракционные.

СХЕМА ВВЕДЕНИЯ ПРОТИВОСТОЛБНЯЧНОЙ СЫВОРОТКИ И АНАТОКСИНА ПО А.М.БЕЗРЕДКО:

)ввести 1 мл столбнячного анатоксина подкожно в верхнюю треть плеча;

)для постановки внутрикожной пробы использовать индивидуальную ампулу, а также стерильный шприц с делением на 0,1 мл и тонкую иглу;

)ввести 0,1 мл противостолбнячной сыворотки (разведения 1:100) внутрикожно в среднюю треть предплечья;

)измерить папулу через 20 мин. При диаметре папулы, равной0,9 см или меньше, продолжить введение сыворотки. При диаметре папулы больше0,9 см(реакция положительная) введение противостолбнячной сыворотки противопоказано;

)ввести (при отрицательной реакции) 0,1 мл неразведенной противостолбнячной сыворотки подкожно в верхнюю треть плеча;

)осмотреть больного на наличие аллергической реакции через 30 мин. Лицам с положительной внутрикожной пробой или в случаях появления анафилактической реакции на подкожную инъекцию 0,1 мл ПСС дальнейшее введение ПСС противопоказано. В данном случае показано введение ПСЧИ;

)ввести остальную дозу (до 3000 МЕ) неразведенной противостолбнячной сыворотки подкожно в верхнюю треть плеча;

Приложение № 7

Современная профилактика фантомных болей у пациентов, перенёсших ампутацию конечности. Зеркальная терапия.

Профилактика:

·   Обязательная премедикация Лидокаином 1% нерва и перевязка его шовным материалом (напр.Кетгутовой нитью);

·   Тщательный ухоэд в послеоперационный период(ранняя активизация пациента (сидячее и вертикальное положение), массаж и лимфодренаж культи, равномерное давление в культе, создаваемое за счет бинтования и компрессионного трикотажа, физиотерапия, раннее начало физических упражнений, как можно более раннее протезирование, привлечение психологов к лечению пациента).

Купирование:

Купированием фантомных болей занимается врач. Задачей медсестры является ассистирование врачу (провидение инъекций, физиотерапии, постановка капельной системы и т.д.). Так же, в обязанности М/с может входить проведение зеркальной терапии.

Зеркальная терапия

В 1995 году учитель из медицинской школы, профессор В.С.Рамачандран с кафедры психологии Калифорнийского Университета в Сан-Диего, открыл блестящий и эффективный метод лечения- "Зеркальная терапия".

Учёные из Медицинского университета в американском штате Мериленд (Uniformed Services University of the Health Sciences) провели небольшое исследование, в котором сравнили эффективность зеркальной терапии с психологической визуализацией у пациентов, которые испытывали фантомную боль после ампутации ноги или ступни.

22 пациента были разделены на три группы. В первой группе пациенты лечились зеркальной терапией - ампутированная конечность пряталась в зеркальную коробку, в которой отражалась здоровая конечность. Во второй группе проводилось то же самое, только зеркальная коробка была закрыта тканью, поэтому пациенты не видели в ней отражения здоровой ноги. Во второй группе проводились сеансы психологической визуализации - пациенты мысленно представляли ампутированную конечность.

Полный курс терапии длился месяц. Его смогли завершить 18 пациентов - по 6 человек из каждой группы. В первой группе, которая лечилась зеркальной терапией, все пациенты сообщили об уменьшении фантомной боли (100%). Во второй группе, в которой зеркало было закрыто тканью, только один человек сообщил об уменьшении боль (17%), а у половины боль усилилась (50%). В третьей группе, занимавшейся психологической визуализацией, боль усилилась у 4 пациентов (67%).

Таким образом, в ходе исследования было доказано, что зеркальная терапия уменьшает фантомную боль у пациентов, перенёсших ампутацию нижней конечности, и может быть использована для лечения таких пациентов.

Приложение №8

Приложение №9

Рис.№17. Современные виды протезов нижних конечностей.

Приложение №10

Рис.№18.Алгоритм обработки рук

Табл. №2

Надевание халата медсестрой
Показание: соблюдение асептики при проведении операции.
Оснащение: набор с операционным бельем антисептическое средство для обработки рук
Последовательность действий:
1. После мытья рук, попросить санитарку открыть комплект халатов не касаясь внутренней стороны бумаги. 2. Проверить индикатор стерильности.
		3. Взять руками свернутый халат
		4. Развернуть халат, держа за горловину на вытянутых руках. Примечанне. Следить за тем, чтобы наружная поверхность стерильного халата не коснулась соседних предметов и вашей одежды.
		5. Повернуть халат внутренней стороной к себе.
		6. Набросить халат на обе руки сразу. Поднять руки вверх и в стороны. Помощник расправляет и натягивает халат, держа его за внутреннюю сторону. Завязывает тесемки вдоль халата.
7. Обернуть вокруг обшлага рукава тесемки и завязать самостоятельно сначала на левой руке, затем - на правой. 8. Спрятать во внутрь рукава халата завязанные тесемки. 9. Взять пояс халата из кармана, отвести от себя на 30 см, оставив по 15 см с каждого конца. 10. Подать помощнику сначала один конец пояса, затем - другой: - помощник берет концы осторожно; - завязывает пояс на талии халата.
	11. Попросить помощника развернуть упаковку с перчатками не касаясь внутренней стороны. Взять аккуратно перчатки.
	12. Взять перчатку левой рукой, завести за оборот перчатки, закрыв П, Ш, IV,V пальцы.
	13. Сомкнув пальцы руки ввести ее в перчатку.
	14. Разомкнуть пальцы правой кисти и натянуть перчатку на пальцы, набросив отворот на манжет халата.
	15. Взять перчатку правой рукой и в такой же последовательности надеть перчатку на левую руку.

Табл.№3

Надевание стерильной одежды на хирурга, участвующего в операции
Показание: соблюдение асептики при проведении операции.
Оснащение: бикс с операционным бельем, установленный и закрепленный на подставке.
Последовательность действий:
1. Взять из набора халат руками, отвести руки от себя, раскрыть халат, держа его за горловину.
	2. Завернуть свои ладони в области горловины левой и правой полой халата.
	3. Подать хирургу халат на вытянутых руках так, чтобы он мог вдеть сразу обе руки.
	4. Завязать тесемки на рукавах и попросить хирурга заправить их внутрь манжета (помощник поправляет халат сзади и завязывает тесемки и пояс на халате).
	5. Подать стерильную правую перчатку и помочь надеть ее на руки хирурга: определить положение резиновой перчатки (большой палец направлен к операционной медсестре); заложить под отворот в области лучезапястного сустава с ладонной и тыльной стороны перчатки по 4 пальца (2, 3,4,5 палец), первые пальцы (Т) отвести в стороны; - опустить руки с резиновой перчаткой вниз на уровне руки хирурга; - набросить отворот резиновой перчатки на манжет рукава халата после натягивания перчатки - на руку хирурга (та же манипуляция проводится и с левой перчаткой).

Приложение №11

Рис.№19Инструментарий

Рис.19. Инструментарий

Приложение №12

Рис.№20 Отграничение операционного поля

Приложение №13

Возвращающаяся повязка на культю бедра

Показание: ампутация нижней конечности.

Оснащение: бинт шириной 20 см.

Последовательность действий:

. Уложить пациента на спину, успокоить, объяснить ход предстоящей манипуляции.

. Взять начало бинта в левую руку, головку бинта - в правую, бинтовать слева направо.

. Сделать два закрепляющих тура бинта вокруг конечности выше конца культи.

. Перегнуть бинт под прямым углом и вести в продольном направлении по культе.5. Обогнуть конец культи, провести по задней поверхности и у основания сделать перегиб (правой рукой бинтовать, левой - придерживать конечность и туры бинта).

. Закрепить перегибы спереди и сзади круговым ходом бинта.

. Повторить те же туры бинта до тех пор, пока вся культя не будет закрыта.

. Закрепить повязку двумя закрепляющими турами вокруг конечности.

. Разрезать концы и завязать.

Приложение №14

Алгоритм ПСО (предстерилизационной обработки)

. Замочить в моюще-дезинфицирующем растворе, соблюдая время экспозиции данного раствора (если этот этап поделён на 2-а этапа: 1-ый - дезинфекция инструментария, согласно экспозиции; 2-ой - замачивание инструментария в моющем растворе на 15 минут).

. Тщательно помыть инструменты в подготовленном растворе щёткой и ершами, особенно в местах соединений, замков, в просветах каналов (щётку и ерш промывают проточной водой и хранят в сухом месте).

. Прополоскать инструментарий под проточной водой до вымывания следов моюще-дезинфицирующего раствора и до исчезновения его запаха.

. Затем каждое изделие прополоскать дистиллированной водой (30 секунд).

. Просушить изделие до исчезновения влаги:

в сухожаровом шкафу при t 85*C;

на открытом воздухе.

. Провести контроль качества предстерилизационной обработки - постановка проб.

Контрольные пробы:

Азопирамовая проба

Амидопириновая проба

Фенолфталеиновая проба

Словарь терминов

Анастомозы - соединения сосудов путем соустья.

Ангиология - наука, изучающая причины заболеваний сосудов, патогенез, клиническую картину.

Атеросклеротическая бляшка - это отложение холестерина в толще стенки артерии.

Аутолиз - разрушение собственных тканей и клеток внутриклеточными ферментами.

Бифуркация - "раздвоение".

Гангрена - омертвление живых тканей (частей органов или участков тела) с характерным изменением цвета пораженных областей от черного до темно-коричневого или синеватого. Изменение окраски обусловлено сульфидом железа, образующегося в результате разрушения гемоглобина.

Дистальный - расположенный дальше от центра или срединной линии тела.

Иннервация - связь органов и тканей с центральной нервной системой при помощи нервов.

Интубация - введение специальных трубок в трахею или бронхи при общей анестезии (эндотрахеальный, эндобронхиальный наркоз) и в комплексе реанимационных мероприятий для осуществления искусственной вентиляции легких.

Коллатеральный - побочный, вспомогательный, вторичный; боковой, обходной, окольный, параллельный.

Латеральный - боковой, относящийся к боковой стороне, поверхности.

Облитерирующий тромбангиит - это хроническое воспалительное заболевание, которое характеризуется поражением мелких и средних артерий и вен.

Предстерилизационная обработка - комплекс мероприятий, направленный на удаление белковых, жировых и лекарственных загрязнений, обеспечивающий эффективность последующей стерилизации и снижающий риск пирогенных реакций.

Реперфузионный синдром - возрастание тяжести ишемии после ее

врачебной коррекции.

Се́псис - тяжёлое, с медицинской точки зрения, состояние, вызываемое попаданием в кровь возбудителей инфекции, например, гноеродных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности - токсинов. Характеризуется воспалительным процессом не в каком-либо отдельном органе, а во всем организме.

Септическая флегмона - разлитое гнойное воспаление мягких тканей, при котором продукты гниения попадают в кровь.

Экзартикуляция - вычленение конечности или ее части по линии суставной щели (без хирургического вмешательства на кости).