Содержание
Введение
1. Анатомическое строение нижних конечностей
.1 Скелет нижней конечности
1.2 Мышцы нижних конечностей
1.3 Кровоснабжение нижних конечностей
1.4 Нервы нижней конечности
2. Определение ампутации
2.1 Ампутация
2.2 Показания к ампутации
2.3 Классификация Ампутаций
2.4 Противопоказания к ампутации и экзаркуляции
2.5 Устройство операционного блока
3. Анализ статистических данных
. Особенности экстренной подготовки пациента и операционного инвентаря к проведению операции
4.1 Подготовка пациента к проведению операции
.2 Подготовка операционной сестры к операции
.3 Моменты оперативного приема
.4 Завершение операции
Заключение
Список использованной литературы
Приложения
Словарь терминов
Введение
Я выбрала темой своей выпускной квалификационной работы "Сестринская деятельность в интраоперационном периоде при ампутации нижней конечности". На сегодняшний день, по моему мнению, эта тема более чем актуальна, т.к. главной причиной ампутаций нижних конечностей является атеросклероз, который "молодеет", а значит, происходит и "омолаживание" пациентов[18]. Важным фактором поражения артериальной сосудистой стенки атеросклеротическими бляшками(см.словарь терминов) у молодого населения служит эпидемия табакокурения. Несмотря на бурное развитие ангиологии(см.словарь терминов) и сосудистой хирургии, рост реконструктивных сосудистых операций, частота ампутаций, вследствие атеросклеротической гангрены(см.словарь терминов), остается высокой, и тенденции к их уменьшению нет. Только у половины больных с критической ишемией нижних конечностей существует возможность ее сохранения[2]. Так же наблюдается рост количества ампутаций у больных сахарным диабетом, так как увеличивается число больных сахарным диабетом в целом. У половины больных с гнойно-некротическими осложнениями диабетической стопы приходится выполнять большую ампутацию. Чаще оперируют людей продуктивного возраста. В индустриально развитых странах средний возраст больных диабетом, перенесших ампутацию нижней конечности, составляет 43,7 лет[4][7].При развитии септической флегмоны(см.словарь терминов), анаэробной инфекции, некротической рожи на нижних конечностях остановить или ограничить прогрессирующую хирургическую инфекцию бывает сложно. Проводимое комплексное лечение далеко не всегда приносит желаемый эффект. Нередко, спасти жизнь может только высокая ампутация нижней конечности[6].
При написании данной работы преследовалась цель: изучить и проанализировать
организацию работы среднего медицинского персонала в отделении неотложной хирургии при проведении ампутации нижней конечности.
Предполагалось выполнить следующие задачи:
1. Изучить анатомо-физиологическое строение нижней конечности: кости, сосуды, нервы.
. Изучить причины, приводящие к ампутации конечности, классификацию, показания, противопоказания. Послеоперационные осложнения.
3. Создать информационно-статистическую карту.
. Изучить и проанализировать особенности сестринской деятельности при экстренной подготовки пациента, и при подготовки операционного зала к проведению операции.
Объект исследования: сестринский процесс в интраоперационном периоде.
Предмет исследования: сестринская
деятельность в интраоперационном периоде при ампутации конечности.
1. Анатомическое
строение нижних конечностей
1.1 Скелет нижней конечности
Является у человека органом опоры и перемещения тела в пространстве, образован более толстыми и массивными костями, соединенными между собой менее подвижными сочленениями, чем у верхних конечностей.
Пояс нижних конечностей образован: двумя тазовыми костями, каждая из которых сзади сочленяется с крестцом, а спереди - друг с другом; бедренными, костями голени: большеберцовой и малоберцовой(трубчатые) и костями стопы(губчатые). В области коленного сустава имеется крупная сесамовидная кость - надколенник(см.приложение № 1, рисунок №1). Дистальный(см.словарь терминов) сегмент свободной части нижней конечности - стопа - также подразделяется на три части:
- Предплюсну
Т.к. испытывают большую нагрузку большую нагрузку, они массивные, прочные. Они представлены семью короткими (губчатыми) костями, расположенными в два ряда. В проксимальном ряду находятся таранная и пяточная кости (заканчивается мощным пяточным бугром), в дистальном ряду латерально располагается кубовидная кость, медиально - узкая ладьевидная. Впереди ладьевидной кости расположены три клиновидные кости: медиальная, промежуточная и латеральная. Важной структурой является опора таранной кости - костный выступ, поддерживающий головку таранной кости.
Плюсну
Кости плюсны представлены пятью короткими трубчатыми костями.
Фаланги пальцев
Скелет пальцев образован фалангами - короткими
трубчатыми костями. Число их соответствует фалангам пальцев кисти, однако они
отличаются небольшими размерами
1.2 Мышцы нижних конечностей
Нижняя конечность человека, являясь органом опоры и передвижения, имеет наиболее мощную мускулатуру, на долю которой приходится более 50% всей массы мышц. Согласно делению конечности на отделы, различают мышцы таза и мышцы свободной конечности (бедра, голени и стопы). Из всех мышц нижней конечности у человека наиболее развиты большая ягодичная (выполняет функцию разгибателя бедра и удерживает тело в вертикальном положении), четырёхглавая мышца бедра (разгибает голень и удерживает тело в вертикальном положении). Мощная трёхглавая мышца голени, что особенно важно, осуществляет подошвенное сгибание стопы.
Мышцы таза окружают со всех сторон тазобедренный сустав. Все они начинаются на костях таза, поясничных позвонках и крестце и прикрепляются к верхней трети бедренной кости.
Ягодичные мышцы поддерживают равновесие тела при стоянии и ходьбе.
Мышцы бедра развиты очень хорошо, они не только учувствуют в передвижении тела, но и удерживают тело в вертикальном положении. Мышцы делятся на три группы: передняя (сгибатели бедра и разгибатели голени): четырёхглавая мышца бедра и портняжная; задняя (разгибатели бедра и сгибатели голени): полусухожильная, полуперепончатая, двуглавая мышца бедра; медиальная (приводящие мышц бедра): гребенчатая мышца, тонкая мышца, блинная, короткая и большая приводящие мышцы. Эти мышцы начинаются на костях таза и прикрепляются к бедренной кости и костям голени. Сухожилие полуперепончатой мышцы у места прикрепления к большеберцовой кости разделяется на три пучка, которые получили название "глубокой гусиной лапки". Сухожилие тонкой мышцы вместе с сухожилиями полусухожильной и портняжной мышц у места их прикрепления к большеберцовой кости образуют треугольной формы сухожильное растяжение - "поверхностную гусиную лапку".
Мышцы голени так же участвуют в прямохождении и удержании тела в вертикальном положении. Они делятся на три группы: передняя (тыльные разгибатели стопы и разгибатели пальцев), задняя (подошвенные сгибатели стопы и пальцев, сгибатели голени в коленном суставе) и латеральная (пронация и подошвенные сгибатели стопы). К передней группе мышц голени относятся: передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев и длинный разгибатель большого пальца. Заднюю группу образуют трёхглавая мышца голени, подошвенная, подколенная мышцы, длинные сгибатели пальцев и большого пальца стопы и задняя большеберцовая мышца. К латеральной группе относятся две малоберцовые мышцы: короткая и длинная.
Передняя группа мышц голени отделена от задней группы обеими костями голени межколенной перепонкой. От фасции голени, окутывающей мышцы, отходят передняя и задняя межмышечные перегородки, которые прикрепляются к малоберцовой кости и отделяют латеральную группу мышц от передней и от задней(см.приложение № 2, рисунок №3).
Мышцы стопы. Разгибание пальцев стопы осуществляют, помимо мышц голени, и собственные мышцы, расположенные на тыле стопы (короткий разгибатель пальцев и короткий разгибатель большого пальца стопы).
Мышцы и сухожилия сгибателей пальцев (лежащие
вдоль подошвы), помимо основной их функции, укорачивают стопу и затягивают
(укрепляют) продольные своды стопы; мышцы, лежащие поперечно, суживают стопу и
"затягивают её поперечный свод" (см.приложение № 2, рисунок
№4).
1.3 Кровоснабжение нижних конечностей
Артерии нижних конечностей
Общая подвздошная артерия представляет собой парный сосуд, образованный посредством бифуркации(см.словарь терминов) брюшной части аорты. На уровне крестцово-подвздошного сочленения каждая общая подвздошная артерия дает две конечные ветви: наружную и внутреннюю подвздошные артерии.
Наружная подвздошная артерия представляет собой основной сосуд, обеспечивающий кровью всю нижнюю конечность. Проходя под паховой связкой на бедро, она продолжается в бедренную артерию, залегающую между разгибателями и приводящими мышцами бедра. От бедренной артерии отходит ряд ветвей(глубокая артерия бедра, поверхностная надчревная артерия, поверхностная артерия, наружные половые артерии, паховые ветви).
Бедренную артерию продолжает подколенная артерия, залегающая в подколенной ямке, направляющаяся вниз и вбок и являющаяся сосудом нижней конечности. Она дает медиальные и латеральные коленные ветви, которые окружают мышцы, анастомозируя друг с другом и формируя сосудистую сеть коленного сустава. Множественные веточки направляются к нижним отделам мышц бедра. В нижнем углу ямки подколенная артерия делится на конечные ветки: переднюю и заднюю большеберцовые артерии.
На тыльной поверхности передняя большеберцовая артерия переходит в тыльную артерию стопы.
Тыльная артерия стопы дает медиальные и латеральные предплюсневые артерии, принимающие участие в образовании тыльной сосудистой сети стопы(см.приложение №3 , рисунок №5).
Вены нижних конечностей
Вены нижней конечности делятся на поверхностные и глубокие(см.приложение № 3, рисунок №6).
Поверхностные вены нижней конечности
Тыльные пальцевые вены выходят ив венозных сплетений пальцев и впадают в тыльную венозную дугу стопы. Из этой дуги берут начало медиальная и латеральная краевые вены.
Продолжением первой является большая подкожная вена ноги, а второй- малая подкожная вена ноги.
На подошве стопы начинаются подошвенные пальцевые вены. Соединяясь между собой, они образуют подошвенные плюсневые вены, которые впадают в подошвенную венозную дугу. Из дуги по медиальной и латеральной подошвенным венам кровь оттекает в задние большеберцовые вены.
Большая подкожная вена ноги начинается впереди медиальной лодыжки. Здесь она о впадает в бедренную вену. Имеет большое число клапанов.
Малая подкожная вена ноги является продолжением латеральной краевой вены стопы и имеет много клапанов. Собирает кровь от тыльной венозной дуги и подкожных вен подошвы, латеральной части стопы и пяточной области. Малая подкожная вена, проникая в подколенную ямку, впадает в подколенную вену. В малую подкожную вену ноги впадают многочисленные поверхностные вены заднелатеральной поверхности голени. Ее притоки имеют многочисленные анастомозы(см.словарь терминов) с глубокими венами и с большой подкожной веной ноги.
Глубокие вены нижней конечности
Эти вены снабжены многочисленными клапанами, попарно прилежат к одноименным артериям. Исключение составляет глубокая вена бедра. Ход глубоких вен и области, от которых они выносят соответствуют разветвлениям одноименных артерий: передние большеберцовые вены, задние большеберцовые вены, малоберцовые вены, подколенная вена, бедренная вена и др.[12][5][3]
Сосуды нижних конечностей представляют собой ещё
и депо крови, т.к. их ёмкость очень высока. Эта особенность учитывается при
лечении некоторых патологий и коррекции гемодиализа.
1.4 Нервы нижней конечности
Поясничное нервное сплетение Поясничное сплетение благодаря своим коллатеральным ответвлениям обеспечивает двигательную иннервацию(см.словарь терминов) мышц проксимального отдела нижней конечности. Тремя своими корешками на уровне поясничных позвонков L2, L3 и L4 оно дает начало двум главным нервам - бедренному и запирательному.
1. Бедренный нерв Он иннервирует практически все мышцы таза и особенно - мышцы передней поверхности бедра: четырехглавую, портняжную, одну из приводящих мышц - длинную приводящую мышцу. Это нерв, разгибающий коленный сустав. Он также содержит чувствительные волокна - очень длинный подкожный нерв, обеспечивающий чувствительность передневнутренней поверхности нижней конечности, вплоть до стопы.
2. Запирательный нерв Он иннервирует одну-единственную мышцу таза - наружную запирательную мышцу. Обеспечивает чувствительность внутренней поверхности бедра.
Крестцовое нервное сплетение Крестцовое сплетение состоит из трех первых корешков и имеет обширный анастомоз с поясничным сплетением, образуя пояснично-крестцовый нервный ствол, образованный ответвлениями от нервных узлов четвертого и пятого поясничных позвонков L4, L5. Он образует два больших нервных ствола на задней поверхности бедра - задний кожный нерв бедра и седалищный нерв.
1. Задний кожный нерв бедра Он дополняет двигательную иннервацию таза, воздействует на большую ягодичную мышцу. Следовательно, он является нервом, разгибающим тазобедренный сустав.
А также обеспечивает чувствительность задней поверхности бедра и верхней половины голени.
2. Седалищный нерв Благодаря своим коллатеральным(см.словарь терминов) ответвлениям иннервирует мышцы задней поверхности бедра, т.е. является нервом, сгибающим коленный сустав. Также он иннервирует мышцы внутреннего анатомического отделения бедра, что делает его участником приведения. Он оканчивается двумя большими нервами - большеберцовым и общим малоберцовым.
· Большеберцовый нерв (или внутренний подколенный седалищный нерв, ) обеспечивает двигательную иннервацию мышц заднего отдела голени. Таким образом, он является разгибателем голеностопного сустава и сгибателем пальцев стопы. Оканчивается двумя веточками:
o медиальный подошвенный нерв;
o латеральный подошвенный нерв;
которые делят между собой иннервацию подошвенных мышц для осуществления сгибания и бокового смещения пальцев стопы. Отходящий от него нерв голени обеспечивает чувствительность задней поверхности голени и подошвы стопы.
· Общий малоберцовый нерв (наружный подколенный седалищный нерв, ) обеспечивает иннервацию мышц передней и передненаружной поверхности голени и малоберцовых мышц. Таким образом, под его влиянием происходит сгибание и боковое смещение голеностопного сустава, а также разгибание пальцев стопы. Он оканчивается ножным нервом (нервом мышцы, разгибающей пальцы стопы). Общий малоберцовый нерв обеспечивает чувствительность передней и наружной поверхностей голени, а также тыльной стороны стопы[12][14][6] (см. приложение № 4, рисунок №7).
Вывод: Проанализировав литературу по тематике
данной главы, можно сделать вывод о том, что нижние конечности являются
органами опоры и передвижения, их строение наилучшим образом приспособлено к
выполнению этих важных функций. При ампутации, как и при любом другом
оперативном вмешательстве, необходимо очень хорошо знать анатомическое строение
конечности, особенно расположение сосудов, нервов.