Материал: Сестринская деятельность в интраоперационном периоде при ампутации нижней конечности

2. Определение ампутации

2.1 Ампутация

Ампутация (лат. amputatio) - усечение дистально расположенной части органа в результате травмы или хирургической операции. Наиболее часто термин употребляется в значении "ампутация конечности" - усечение её на протяжении кости (или нескольких костей) в отличие от экзартикуляции_{(см.словарь терминов)} ^[15]. Ампутация конечности является одной из древнейших операций. Сведения о ней появились еще в IV веке до н.е. Гиппократ рекомендовал отсекать конечность в пределах некротических тканей, т.к. это не сопровождалось кровотечением. Гиппократа можно понять, т.к. в те времена способы остановки кровотечения были не совершенными (можно даже назвать варварскими). Остановка кровотечения осуществлялась в погружении культи конечности в кипящее масло, смолу, мед, или прижигали сосуды и окружающие ткани каленым железом, что неизбежно приводило к некрозу тканей культи, развитию травматического шока. Таким образом, рекомендации Гиппократа можно признать разумными и рациональными. И благодаря авторитету Гиппократа, а также поддержке Галена ("Каноны медицины"), эти рекомендации просуществовали свыше 15 веков. В виду высокой летальности после таких ампутации, причинами которых являлись травматический шок, развитие инфекции, интоксикация продуктами аутолиза, вторичные кровотечения, были предприняты попытки совершенствования методики операции. В Iом веке н. э. Цельс предлогал проводить ампутацию конечности в пределах здоровых тканей, опиливать кость выше мягких тканей, а сосуды перевязывать с целью остановки кровотечения лигатурой. Однако работы Цельса не были замечены современниками. Эти предложения Цельса стали использовать только в 16 веке. В частности лигатуру для перевязки сосудов возрадил Амбруаз Парэ. С этого времени ампутации усечения конечности стали интенсивно развиваться и совершенствоваться. Во время Отечественной войны 1812 года личный врач Наполеона Ларрей только в ходе Бородинского сражения за одну ночь сделал 200 ампутаций. Всего Ларреем было выполнено столько ампутаций, что послужило причиной появления фразы о том, что Ларрей "обезножил Францию". Значительный вклад в разработку учения об ампутациях внесли отечественные хирурги: Н.И. Пирогов, Шимановский, Альбрехт, Вреден и д.р. ^[18][8]

.2 Показания к ампутации

1.      Осложнения заболеваний сосудов при невозможности реконструктивного лечения (сухая гангрена конечности, хроническая критическая ишемия конечности - стадии III-IV - при невозможности её купирования, острая необратимая ишемия конечности, синяя флегмазия - тотальный тромбоз всех венозных стволов, белая флегмазия - тотальный тромбоз артерий и вен конечности) _{(см.приложение №5. Рис. №8, рис.№9, Рис.№10)}.

Решение об ампутации принимается только совместно с сосудистым хирургом. Реконструктивная сосудистая операция менее травматична для больного, чем ампутация. Однако в случае необратимой ишемии конечности выполнение ампутации является единственно возможным методом спасения пациента, так как восстановление кровотока в конечности может привести к гибели на фоне тяжелейшего реперфузионного синдрома_{(см.словарь терминов)} ^[8].

2.      Тяжелая гнойная патология, угрожающая жизни (анаэробная инфекция, в том числе газовая гангрена, влажная гангрена). Чаще, чем при других формах хирургической инфекции конечностей, к ампутациям прибегают у больных с синдромом диабетической стопы, так как у них имеются нарушения местной сосудистой воспалительной реакции (отграничение) и иммунитета. Однако более, чем у половины больных с диабетической стопой ампутации можно избежать при полноценном лечении. В современных условиях показания к ампутации при хирургической инфекции должны быть значительно сокращены за счёт применения активной хирургической тактики, современных антибиотиков и средств местного лечения^[11][16] _{(см.приложение №5. Рис. №11)}.

.        Тяжелая травма (синдром длительного сдавления, конечность, висящая на лоскуте мягких тканей и т. п.) В настоящее время показания к первичной ампутации при травме резко ограничены, так как имеются возможности реплантации конечности, имеются современные способы лечения ран и раневой инфекции^[15].

4.      Злокачественные новообразования:

.        Саркомы <https://ru.wikipedia.org/wiki/Саркома>;

.        Меланома <https://ru.wikipedia.org/wiki/Меланома>;

.        Поздние стадии рака кожи <https://ru.wikipedia.org/wiki/Рак_кожи>;

5.      Ортопедические заболевания, нарушающие функцию конечности и не подлежащие ортопедической коррекции. К таковым относят различные варианты порочной культи, требующие реампутации.

2.3 Классификация Ампутаций

По показаниям: Абсолютные ( - такие показания, при которых имеются необратимые процессы и консервативные методы лечения не в состоянии сохранить конечность): 1. Травматический отрыв конечности^[17] _{(Приложение №6, таблица №1)}

Возникает при отрыве или отсечении конечности, возникшем в результате травмы. Выделяют полную и неполную травматическую ампутацию конечностей и их частей.

a.            При полной ампутации отделенный сегмент конечности не имеет связей с культей.

b.      При неполной травматической ампутации происходит повреждение сосудов, нервных стволов, сухожилий с частичным сохранением кожного покрова и мягких тканей.

2. Развившаяся гангрена . Происхождение гангрены может быть различным - в результате ожога, электротравмы, эндартериита, отморожения, эмболии, анаэробной инфекции, диабетической ангиопатии. 3. Третье абсолютное показание к ампутации характеризуется триадой повреждения конечности. А - повреждение двух третей мягких тканей; Б - повреждение и размозжение крупных сосудисто-нервных пучков; С - повреждение костей. II Относительные ( - это такие показания, когда вопрос об ампутации или экзартикуляции конечности решается с учетом состояния больного в каждом конкретном случае в индивидуальном порядке. Оперировать необходимо только в том случае если травма или заболевание конечности угрожает жизни больного): 1. Развитие в ране острой инфекции (например, газовая флегмона, сопровождающаяся обычными явлениями интоксикации, угрожающими жизни пострадавшего).

Следует отметить, что тактика хирурга в доантибиотиковый период требовала, чтобы нож хирурга определил инфекцию (т.е. с появлением новых признаков инфекции в ране и интоксикации конечность усекали). В настоящее время с применением антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, специфических сывороток, препаратов оксигенотерапии ампутации по данному показанию значительно сократились. 2. Хронические инфекционные процессы конечности (хронический остеомиелит, туберкулез конечности или суставов, угрожающие амилоидозы почки и других внутренних органов, вследствие хронического заболевания конечности) 3. Злокачественные новообразования. 4. Обширные трофические язвы, если они не поддаются консервативному лечению и длительно не заживают и прогрессируют (развиваются). 5. Непоправимые деформации конечности (посттравматические, паралитические, врожденные). 6. Повреждения конечности, когда размозжены 2/3 мягких тканей, повреждена кость на значительном расстоянии при сохранении целостности сосудисто - нервных пучков^[18].

По Н.А. Куприянову (по времени выполнения):

Первую группу составляют: Первичные ампутации Вторую группу: Вторичные ампутации Третью группу: Повторные, вернее реампутации. Первичные ампутации по первичным показаниям производятся в ранние сроки до развития инфекции, т.е. в течение первых суток. Характер повреждения диктует проведение немедленной ампутации. Например, при травматическом отрыве конечности, при размозжении конечности. Такая ампутация заключается в удалении явно нежизнеспособной части конечности, т.е. практически является первичной хирургической обработкой раны.

Вторичные ампутации, производятся при развитии раневой инфекции. Или для установления уровня ампутации ждут развития воспалительного процесса и некроза вследствие обширных ожогов, отморожения, электротравмы и т.д. Такие ампутации называются отсроченными и производятся через 7-8 дней.

Повторные ампутации или реампутации Причинами показания к реампутации служат неудовлетворительные результаты произведенного ранее усечения конечности. Например, при развитии порочной культи, или реампутация для протезирования конечности. Предварительные ампутации предполагают повторную ампутацию также как гильотинная или конусокруговая ампутация бедра по Пирогову^[18].

По способу закрытия костного опила:

· Костно-пластическая ампутация по методу Пирогова (1867)

Костнопластические (применяются обычно при ампутации нижних конечностей - например, ампутация голени по Пирогову, по Биру, ампутация бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту). При этом способе опил укрывают костным лоскутом (например, при удалении голени по Пирогову - лоскутом пяточной кости), что позволяет сформировать полноценную опорную культю благодаря отсутствию травматизации мягких тканей опилом кости_{(см.рис.№12)}.

· Миопластические (над опилом кости мышцы сшиваются практически всегда, кроме тяжелых огнестрельных ранений, анаэробной инфекции, сосудистой патологии)

· С пластикой кожно-подкожно-фасциальными лоскутами

·        Без закрытия культи

Рис.№12. Костно-пластическая операция по методу Пирогова.

.4 Противопоказания к ампутации и экзаркуляции

. Травматический шок. Необходимо вначале вывести раненного из состояния шока и только после этого произвести операцию. Однако период борьбы с шоком не должен продолжаться более 4 часов. 2. У детей относительные показания должны быть весьма ограниченными, учитывая большие возможности детского организма к регенерации и приспособительным перестройкам опорно-двигательного аппарата. Вместе с тем, необходимо учитывать, что ампутация может неблагоприятно отразится на развитии скелета ребенка (искривление или укорочение конечности, деформация позвоночника, грудной клетки, таза и др.), а это в свою очередь может привести к нарушению функции внутренних органов.

2.5 Устройство операционного блока экстренной хирургии

Ампутация является экстренной операцией, которая зачастую проводится в экстренном отделении неотложной хирургии больницы.

1. По своему назначению операционный блок является специализированным отделением стационара для оказания экстренной хирургической помощи.

2. В операционном блоке проводятся операции по всем направлениям хирургической службы, все операционные оснащены современной аппаратурой, в том числе озонатором для промывания и санации полостей и ран во время операции.

3. Медицинский инструментарий и операционное бельё стерилизуется в ЦСО.

4. Ведение медицинской документации по утверждённым формам и в установленные сроки.

Структура и штат отделения.

)        С целью достижения максимальных условий асептики работа в операционной построена по принципу шлюзовой системы. Персонал отделения и поток больных не пересекаются. Медицинский персонал входит через санпропускники, которые состоят из трёх смежных помещений. Первое помещение, оборудованное душем, санузлом и дозатором с раствором антисептика. В данном помещении приходящий персонал снимает спецодежду, в которой работал в отделении, принимает душ и производит гигиеническую обработку рук. Во втором помещении персонал надевает чистые хирургические костюмы, разложенные по полкам в шкафу, специальную обувь, бахилы и выходит из санпропускника в коридор операционного блока, далее в предоперационную. После проведения операций, персонал возвращается в санпропускник через третье помещение, в котором устанавливаются контейнеры для сбора использованного белья (халатов, хирургических костюмов, масок, шапочек, бахил). Далее персонал проходит в первое помещение, где, при необходимости, принимает душ, надевает спецодежду для работы в отделении выходит из операционного блока.

)        В операционных блоках предусматривается строгое зонирование внутренних помещений на стерильную зону (операционные), зону строгого режима (предоперационные, помещение подготовки больного - наркозная, помещения хранения стерильных материалов и другие вспомогательные помещения), зону общебольничного режима (шлюз).

В шлюзе персонал отделения, сопровождающий пациента, перекладывает его с каталки отделения на каталку операционного блока. Далее персонал операционного блока перевозит пациента в операционную.

)        Зона общебольничного режима (после шлюза) отделяется от остальных помещений операционного блока "красной чертой". Вход персонала других отделений за "красную черту" запрещён. При необходимости, персонал других отделений должен проходить в операционный блок через санитарные пропускники, с соблюдением всех требований санитарной обработки.

)        В операционные блоки предусматриваются раздельные входы для пациентов (через шлюз) и персонала (через санпропускник). В операционные персонал входит через предоперационные, пациенты доставляются через помещение подготовки больного (наркозная) или из коридора оперблока.

)        В операционных предусматриваются автоматически закрывающиеся двери (доводчики, фотоэлементы, прочее). Лечебно-диагностическое оборудование в операционных, в большинстве своём, крепится на консолях

Операционные разделены с учётом необходимого оборудования и степени чистоты операционного вмешательства^[19][20]:

·   Операционная №1- "гнойная", предназначена для проведения "грязных" операций. Здесь проводятся ампутации при травматическом отрыве конечности или при инфекционном процессе_{(приложение №8, рис.№13)}.

·   Операционные №2 и №3 являются "чистыми". В них проводятся гинекологические, абдоминальные, торакальные, урологические и сосудистые операции неосложнённые инфекционным и гнойным процессами, а так же ампутации, показания к которым основаны на прогрессирующем сосудистом заболевании_{(приложение №8, рис.№14, рис.№15)}.

·   Операционная №4 снабжена рентгенодиагностической установкой с системой защиты персонала отделения и специальными подставками к хирургическому столу. Она подходит для проведения травматологических и нейрохирургических операциях. К тому же, здесь проводят ампутацию конечности при травматическом отрыве конечности, который осложнён дополнительными переломами или травмами головного мозга или черепа_{(приложение №8, рис.№16)}.

Все операционные полностью автономны, оснащены вентиляцией ламинарного типа.

Другие вспомогательные помещения операционного блока:

·   Гипсовая комната;

·   Комната хранения медикаментов, препараты групп А и Б хранятся в специальном сейфе;

·   Комната хранения чистого белья;

·   Комната хранения дорогостоящего оборудования, которое требуется при самых экстренных операциях;

·   Стерилизационная комната, в которой хранится стерильные биксы с инструментарием, стерильный единичный инструментарий, упакованные тканевые стерильные и одноразовое нетканные комплекты белья, шовный материал, дополнительные наборы стерильных перчаток всех размеров и др.

·   Бельевая комната. Здесь складываются салфетки различных размеров и, после стерилизации в ЦСО, складываются в специальный шкаф.