Семейная социограмма позволяет выявить положение субъекта в системе межличностных отношений и характер коммуникаций в семье - прямой или опосредованный. Критериями оценки являются: число членов семьи, попавших в поле круга; величина кружков; расположение кружков относительно друг друга; дистанция между ними. В первую очередь этот метод предназначен для выявления особенностей внутрисемейных отношений и эмоциональных проблем. Методика раскрывает чувства клиента к тем членам семьи, которых он считает самыми важными, чье влияние, как положительное, так и отрицательное, является наиболее значимым.
Больные шизофреническими расстройствами (30 чел.) в качестве членов семьи чаще изображают тех людей, с которыми живут в настоящее время (хотя те могут и не являться их родственниками), либо всех ближайших родственников, включая двоюродных сибсов и бабушек и дедушек. Рядом с собой они часто рисуют не родителей и сибсов, а двоюродных сибсов, бабушек и дедушек, что свидетельствует о нарушенных семейных взаимоотношениях и недостаточно дифференцированном отношении к членам семьи. Семью такие пациенты начинают рисовать сверху тестового поля, помещая себя сверху, члены семьи занимают верхнюю часть или, что значительно реже, всю площадь круга, также им даны имена, что свидетельствует о значимости семьи в целом и каждого родственника в отдельности для пробандов. Маленькие фигуры изображены прерывистыми, нечеткими линиями, у них нарисованы части тела (руки и ноги, волосы, уши), элементы одежды (например, в платьях), но само неясное изображение может свидетельствовать о неблагоприятном физическом состоянии больного, напряженности и скованности. Существуют разные виды соединений членов семьи - коммуникаций и симбиотических связей: члены семьи часто соединены прямыми линиями с односторонним направлением и без него, с элементами изображения родословной. Линии при этом часто бывают прерывистые, нечеткие. Для родственников первой и второй степеней родства и супругов больных (24 чел.) в целом характерно то, что себя они изображают большей по размеру фигурой и располагают ближе к больным членам семьи, чем к другим родственникам, что свидетельствует о значимости их здоровья и проблем. При этом существует очень большое разнообразие величины кружков и вариантов заполнения пространства круга, практически всегда даны имена членов семьи. С другой стороны, для родственников также характерны искаженные взаимоотношения с членами семьи, недостаточно дифференцированное отношение к ним, что определяет большое разнообразие способов их выражения. Например, прямые и круговые линии - «матрешка», где члены семьи находятся «друг в друге», что определяет симбиотические взаимоотношения с членами семьи, недифференцированность «Я». Таким образом, семейные социограммы пациентов с шизофреническими расстройствами и их родственников имеют отличительные особенности, характеристики семей родственниками указывают на первостепенную значимость проблем пораженного члена семьи и на искаженные взаимоотношения с остальными родственниками. Эти особенности следует знать для преодоления эмоционального разобщения, установления адаптивных взаимоотношений в семье больного.
Рис. 2. Социограмма пробанда
Рис. 3. Социограмма родственника
Экокарта схематически изображает семью и ее потребности, а также взаимосвязи с другими семьями, социальными организациями и институтами. Связи, напряженность, поддержка и множество других проявлений внутрисемейных и метасемейных взаимоотношений представлены на основе этой методики, она позволяет вывить эмоциональные и другие ресурсы семьи. При этом выясняется, есть ли в окружении пациента люди (родственники, соседи, коллеги по работе и др.), которые в действительности могли бы помочь в решении семейных проблем. Это же касается и профессионалов, помогающих семье, - врачей, учителей, социальных работников и т. д. При составлении экокарты определяются люди, эмоционально значимые для больных, включая и тех, кого сейчас нет рядом с ними. Люди, живущие совместно с пациентом, более тесно связаны между собой, чем другие. Отмечаются позитивные и негативные установки с позиции пациента. Знакомые друг с другом индивиды соединяются линиями. Выявляются индивиды, находящиеся в изоляции, а также всевозможные альянсы. Определяются ресурсы семьи. Экокарта указывает на место каждого человека в семье и в более широком метасемейном контексте. Процесс составления экокарты основывается на символах и техниках генограммы и социограммы. Исследование метасемейной среды пробанда и составление экокарты показывают преобладание источников негативных манипуляций со стороны социальных институтов и микросоциума, функциональные ресурсы (врачи, родственники).
Рис. 4. Экокарта семьи пробанда
Включение рисуночных тестов в психолого-диагностический процесс дает возможность получать важную информацию о связях между членами семьи, их статусе, ролях и способах коммуникации. Графические методы экстернализации членами семьи неосознаваемых представлений о характере взаимоотношений дают большую диагностическую информацию и существенно катализируют процессы решения семейных проблем.
Таким образом, функционирование семейной системы при шизофренических психических расстройствах у членов семьи характеризуется нарушением генетически детерминированных гомеостатических процессов, особенностями семьи и искажением жизненного онтогенетического цикла семьи, приводящими к фрустрации привычных способов функционирования семьи, среднесбалансированными формами семейной адаптации, средним функциональным ресурсом семей с дисфункциональными ситуационно обусловленными стратегиями, ограниченным (чаще негативным) взаимодействием с метасредой.
Для шизофренических расстройств как мультифакториальных заболеваний с наследственным предрасположением в основу адаптационных, реабилитационных и превентивных мероприятий должен быть положен семейно-генетический принцип. Семья имеет региональные, этнические особенности, формирует общую культуральную, поведенческую, эмоциональную среду, основные привычки, в том числе пищевые; в семье одновременно присутствуют родственники разных поколений и возрастов - детского и подросткового, молодого и зрелого, пожилого и старческого. В зависимости от степени родства члены семьи попадают в «группы риска» с разной вероятностью предрасположения и возникновения шизофрении в определенном возрасте. Особенностью настоящего времени является преобладание поколений молодых и пожилых пациентов с «семейной тревогой».
Предлагается в рамках функциональной структуры «Центра семейно-генетической превенции» ФГБУ «НИИПЗ» СО РАМН для семей больных эндогенными расстройствами Центр «Психическое здоровье семьи» с группами: диагностики (общеклинические, генетические, генетико-психологические, семейно-генетические исследования, нутригенетическая - ортомолекулярная диагностика); группа врачей и специалистов (генетик, психиатр, психолог, психотерапевт, специалист по этике; юрист и социальный работник) и врачей-консультантов (терапевт, невролог, врач функциональной диагностики, окулист); группа «Биобанки ДНК» (индивидуальные и семейные); группа по фармакогенетике; группа «семейно-генетического регистра» и «паспорта здоровья семьи»; группа семейно-генетической превенции (превентивной диспансеризации «групп риска») с особенностями работы (управление рисками, индивидуализированная медицина), соединение вербальной и невербальной коммуникации (информационно-коммуникативные технологии, интернет-коммуникации); группа адаптации и реабилитации семьи в макросоциуме с образовательными программами («Генетический семинар для семей», «Школа управления рисками»), семейной психотерапией для родственников.
Семейные механизмы определяют порядок функционирования семьи больного шизофреническим психическим расстройством, позволяют выявить зависимые от возраста предикторы и мишени превенции психических расстройств, повысить эффективность адаптации семей психически больных в системе социальных координат.
Литература
1. Ястребов В. С., Митихин В. Г., Солохина Т. А., Михайлова И. И. Системно-ориентированная модель психосоциальной реабилитации // Журн. неврологии и психиатрии. - 2008. - № 6. - С. 4--10.
2. Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Строжакова Я. А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация психически больных // Рос. психиатр. журн. - 2006. - № 2. - С. 61--64.
3. Гурович И. Я., Любов Е. Б., Сторожакова Я. А. Выздоровление при шизофрении. Концепция «recovery» // Соц. и клин. психиатрия. - 2008. - № 2. - С. 7--14.
4. Cornblatt B. A. The schizophrenia prodrome: promise for intervention // Dialog Clin. Neuroscience. - 2001. - V. 3 (1). - P. 93--98.
5. Simon A. E., Ferrero F. P., Merio M. Prodromes of fist-episode: how can we challenge nonspecifity? // Comp. Psychiat. - 2001. - 42 (5). - P. 382--392.
6. Мазаева Н. А. Ранние превентивные вмешательства при эндогенных болезнях: реальность и перспективы. Психиатрия и психофармакотерапия. - 2010. - Т. 12, № 5. - С. 20--25.
7. Гуткевич Е. В., Семке В. Я., Семке А. В. Семья психически больного в системе социальных координат (российские исследования). Семейно-генетический кризис // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2011. - № 1. - С. 71--76.
8. Гуткевич Е. В. Семейная адаптация и психическое здоровье семьи // Псих. здоровье семьи в совр. мире : тез. докл. Межрегион. научно-практ. конф. / под ред. В. Я. Семке. - Томск : Изд-во «Иван Федоров», 2009. - С. 29--32.
9. Лаврова Н. М., Лавров В. В. Измерение качества семейных отношений. Психическое здоровье. - 2007. - № 4. - С. 7--13.
10. Эйдемиллер Э. Г., Добряков И. В., Никольская И. М. Семейный диагноз и семейная психотерапия : учеб. пособие для врачей и психологов. - СПб. : Речь, 2005. - 366 с.
11. Olson D. H. Circumplex Model VII: Validation studies and FACES III // Family Process. - 1986. - V. 25. - P. 337--351.
12. Yastrebov V. S., Mitihin V. G., Solohina T. A., Mihaylova I. I. Sistemno-orientirovannaya model psihosotsialnoy reabilitatsii // Zhurn. nevrologii i psihiatrii. - 2008. - N 6. - S. 4--10.
13. Gurovich I. Ya., Shmukler A. B., Strozhakova Ya. A. Psihosotsialnaya terapiya i psihosotsialnaya reabilitatsiya psihicheski bolnyih // Ros. psihiatr. zhurn. - 2006. - N 2. - S. 61--64.
14. Gurovich I. Ya., Lyubov E. B., Storozhakova Ya. A. Vyizdorovlenie pri shizofrenii. Kontseptsiya «recovery» // Sots. i klin. psihiatriya. - 2008. - N 2. - S. 7--14.
15. Mazaeva N. A. Rannie preventivnyie vmeshatelstva pri endogennyih boleznyah: realnost i perspektivyi. Psihiat-riya i psihofarmakoterapiya. - 2010. - T. 12, N 5. - S. 20--25.
16. Gutkevich E. V., Semke V. Ya., Semke A. V. Semya psihicheski bolnogo v sisteme sotsialnyih koordinat (rossiyskie issledovaniya). Semeyno-geneticheskiy krizis // Sibirskiy vestnik psihiatrii i narkologii. - 2011. - N 1. - S. 71--76.
17. Gutkevich E. V. Semeynaya adaptatsiya i psihicheskoe zdorove semi // Psih. zdorove semi v sovr. mire : tez. dokl. Mezhregion. nauchno-prakt. konf. / pod red. V. Ya. Semke. - Tomsk : Izd-vo «Ivan Fedorov», 2009. - S. 29--32.
18. Lavrova N. M., Lavrov V. V. Izmerenie kachestva semeynyih otnosheniy. Psihicheskoe zdorove. - 2007. - N 4. - S. 7--13.
19. Eydemiller E. G., Dobryakov I. V., Nikolskaya I. M. Semey-nyiy diagnoz i semeynaya psihoterapiya : ucheb. posobie dlya vrachey i psihologov. - SPb. : Rech, 2005. - 366 s.