Традиционная модель практической подготовки “обучение у постели больного” не всегда гарантирует соблюдение прав пациента, а в случае с отработкой инвазивного навыка может быть по меньшей мере негуманной. Таким образом, она имеет не только моральные, но и юридические ограничения. Кроме того, при таком варианте обучения сложно провести должную структуризацию навыка и обеспечить дифференцированную и объективную оценку уровня подготовки. Случайным образом появляющиеся в клинической практике варианты патологий не позволяют стандартизировать обучающий метод, а ограниченность данного ресурса не позволяет рассчитывать на массовость и многократность отработки навыка.
Внедрение симуляции как методики обучения практическим навыкам в медицине привело к появлению качественно новых форматов оценки уровня освоения таких компетенций. На объективность оценки мастерства надо смотреть с научных позиций, т.е. учитывать то обстоятельство, что на любую оценку могут оказывать влияние систематические и случайные погрешности, множество субъективных факторов. Такие категории, как «высокая надёжность» (устойчивость результата оценки) и «валидность» (точность) шкалы измерения уровня подготовленности специалиста, являются существенными характеристиками проведённого экзамена.
На сегодняшний день максимально соответствует требованиям, предъявляемым к оценке практической готовности специалиста, объективный структурированный клинический экзамен (ОСКЭ) [3]. ОСКЭ - это средство оценки, основанное на принципах объективности и структурированности, которое позволяет оценивать экзаменуемого по стандартным шкалам оценки. Данную методику впервые предложил профессор Д.Р. Харден в 1975 г. (Великобритания). В основе метода лежит комплексная оценка с конечным множеством (обычно от 10 до 20) оценочных станций, моделирующих различные аспекты клинической компетентности. Все участники проходят одинаковые испытания, последовательно переходя от станции к станции в соответствии с расписанием (маршрутом). Аккредитационный совет по последипломному медицинскому образованию США (ACGME) считает, что добиться необходимой степени надёжности можно при внедрении ОСКЭ, состоящего из 20 практических испытаний. За 40 лет наблюдается рост использования ОСКЭ у студентов и ординаторов во всём мире в контексте:
- промежуточной и итоговой аттестации студентов в большинстве медицинских школ США, Великобритании и Канады;
- оценки интернов при назначении на более высокие должности в Королевских коллегиях врачей различных специальностей в Великобритании;
- оценки выпускников, претендующих на лицензию для занятия должности или на сертификат для практической деятельности (экзамен PLAB в Великобритании, Квалификационный экзамен-11 Медицинского совета Канады, экзамен на получение медицинской лицензии в США (USMLE);
- обязательного экзамена после 3-го, 5-го и 7-го курсов во всех медицинских вузах Казахстана;
- второго этапа первичной аккредитации специалистов в России (с 2016 г.).
Ярославский государственный медицинский университет с 2016 г. аттестовал по данной технологии в рамках процедуры первичной аккредитации специалистов более тысячи выпускников, освоивших образовательные программы специалитета. В 2019 г. ОСКЭ будут сдавать 472 выпускника, освоивших образовательные программы специ- алитета, 70 ординаторов и 11 врачей, обучавшихся по образовательным программам профессиональной переподготовки. В рамках реализуемой Минздравом России реформы медицинского образования такой экзамен на владение практическими навыками становится обязательным для всех форм профессиональной подготовки среди медицинских работников с 2020 г. Каждый из участников ОСКЭ по медицинским специальностям должен продемонстрировать на практике в симулированных условиях готовность к выполнению следующих действий: сбор жалоб и анамнеза; физикальное обследование; лабораторно-инструментальные исследования; врачебные манипуляции; экстренная медицинская помощь; неотложная медицинская помощь; профилактический осмотр, диспансеризация и др. В каждом задании есть набор из нескольких клинических историй, которые случайным образом комплектуются экзаменуемому. Не зная предварительно о том, какой перечень конкретных задач выпадет на таком практическом экзамене, испытуемый должен быть готов к любой из клинических ситуаций.
Важным обстоятельством является и то, что в задании изначально отсутствует информация о результатах обследования, поэтому испытуемому необходимо применить навыки сбора медицинской информации, проведения дифференциального диагноза и при этом вовремя оказать необходимую медицинскую помощь, включающую комплекс мероприятий из технических и нетехнических навыков в условиях имитационной профессиональной среды. Такой подход существенно отличается от традиционной модели итоговой аттестации выпускников медицинских образовательных организаций (ответ по билету, решение ситуационных задач, демонстрация конкретного технического навыка в оторванной от реальности среде). Результаты выполнения заданий ОСКЭ при этом оцениваются с использованием чек-листов (оценочных листов), в которых оцениваемый навык дробится на множество мелких деталей, что существенно повышает объективность процедуры.
Субъектами продвижения симуляцион- ных методик в медицинском образовании должны стать:
- преподаватель;
- образовательная организация;
- медицинские организации, работодатель;
- профессиональные медицинские общественные организации и объединения;
- органы государственной власти;
- страховые компании;
- лицензирующие органы;
- аккредитующие медицинских работников организации.
Программы медицинского образования с использованием симуляции должны быть ориентированы на требования и запросы общества. Насколько есть потребность в этом инструменте и возможно ли решить образовательные задачи другим способом? Как симуляция будет встроена в существующий образовательный процесс, на каком этапе и в каком объёме? Какие потребуются ресурсы с позиций соотношения цены, качества и эффективности? На все эти вопросы в ближайшее время необходимо выработать консолидированное мнение всех участников системы здравоохранения и медицинского образования.
Если вернуться к историческим вехам становления симуляции как отдельного направления в медицинском образовании, наверное, сложно будет установить конкретную дату, когда произошло рождение этого метода. Развитие методики было постепенным.
В медицинском образовании не один десяток лет применялись вербальные тренинги по типу решения ситуационных задач, деловые игры, механические тренажёры навыков. Одним из первых в нашей стране центров, где симуляционные технологии стали развиваться как отдельное направление в медицинском образовании, стал созданный в 1993 г. в г. Казани Центр обучения эндохирургии, имеющий самый большой опыт практической подготовки эндоскопических хирургов в стране. В 2002 г. первые виртуальные симуляторы высокой реалистичности стали появляться в медицинских вузах Москвы и Санкт- Петербурга. Оснащение высших медицинских образовательных организаций носило в тот период времени бессистемный характер, оборудование, как правило, размещалось на различных профильных кафедрах. Это приводило к необходимости дублирования обучающей техники и возникновению проблем неравномерной загрузки аппаратуры [9]. Если к этому добавить ещё высокую стоимость симуляционной и виртуальной техники, то в целом на тот период времени использование новой обучающей технологии было крайне неэффективным.
Изучение зарубежного опыта, адаптация и внедрение западных подходов к симуляции в отечественное медицинское образование стали одной из причин изменения подходов к организации симуляционного обучения в России. Уже в 2005 г. в РНИМУ им. Н.И. Пирогова, а затем в 2007 г. в Первом Московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова появились под разными названиями прототипы будущих симуляционных центров.
Информационная поддержка, включающая организованные обучающие курсы с приглашёнными зарубежными экспертами в области медицинской симуляции, а также целевое финансирование Минздравом России подведомственных медицинских вузов послужили мощным толчком к созданию таких обучающих центров по всей стране. В России появилась профессиональная общественная организация - Российское общество симуля- ционного обучения в медицине (РОСОМЕД).
Учебный план
В 2009 г. в Ярославском государственном медицинском университете был создан Центр освоения практических навыков, переименованный впоследствии в Центр симуляцион- ного обучения и аккредитации специалистов (ЦСОиАС ЯГМУ). Целью создания Центра было предоставление обучающимся возможности развития, поддержания и улучшения клинической компетентности и формирование способности обучаться на протяжении всей жизни. Обучение на базе ЦСОиАС ЯГМУ начинается у студентов младших курсов лечебного и педиатрического факультетов с дисциплин ухода за больными. В рамках существующих рабочих программ откомандированные с кафедр соответствующего профиля преподаватели проводят практические занятия в имитационных кабинетах. Сильной стороной таких занятий на младших курсах является мотивация к освоению профессии врача. Тренинг отдельных технических навыков встраивается в целостную технологическую цепочку, что позволяет дополнительно отработать вопросы деонтологии, асептики, логистики и соблюдения санитарно-эпидемиологических правил и норм.
В ходе симуляционного тренинга преподаватель может препарировать любой навык на отдельные составляющие, побудить обучающихся к дискуссии, обоснованию своей позиции. Это формирует у студента первые навыки анализа медицинской информации, поиска решений с использованием теоретических знаний и элементарного уровня практических умений.
Студенты 2-3-х курсов имеют возможность на практике закрепить теоретические знания по асептике и антисептике, пройти практический тренинг по основам первой помощи при ранениях, кровотечениях, ожогах, шоке и другой травме. Задачей подготовки будущего специалиста на данном этапе является доведение базовых навыков неотложной помощи до автоматизма. В рамках темы практических занятий “Основы анестезиологии и реанимации” студенты тренируют навыки непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции лёгких.
Современные тренажёры с обратной связью позволяют регистрировать все необходимые параметры этих жизненно важных приёмов сердечно-лёгочной реанимации: положение рук, глубину и частоту компрессии грудной клетки, объём нагнетаемого в лёгкие воздуха, соотношение компрессий и вентиляции, факт травматизации тканей и др. Возможность объективной оценки приобретаемого навыка является стимулом к совершенствованию практической подготовки студента. Работа на современном высокореалистичном оборудовании по отработке навыков физикального обследования различных систем органов позволяет решать образовательные задачи в ситуации резкого снижения возможностей непосредственной работы с больными. Использование специальной техники, имитирующей аскультативные феномены дыхательной и сердечно-сосудистой систем позволяет выстраивать план занятий в нетрадиционной форме. медицинский образование симуляционный
На 4-6-х курсах, помимо закрепления приобретённого ранее опыта выполнения отдельных манипуляций и поддержания их на должном уровне, решаются и более сложные учебно-практические задачи: стимулирование выработки и развития клинического мышления, отработка алгоритмов действий в сложных критических ситуациях, навыков оказания неотложной помощи при работе в команде и в мобильной бригаде. На рубеже такой работы выпускник вуза проходит первичную аккредитацию специалиста, в ходе которой сдаёт ОСКЭ. Успешно аккредитованный специалист допускается к работе в поликлиническом звене здравоохранения.
На постдипломном уровне профессионального образования при реализации образовательных программ ординатуры симуляционные технологии приобретают ещё большую актуальность. Подготовка узких специалистов всегда связана с необходимостью приобретения тех или иных устойчивых мануальных навыков.
Все специалисты хирургического профиля, анестезиологи и реаниматологи по окончании своей профессиональной подготовки должны владеть комплексом базовых навыков по своей специальности. В Ярославском государственном медицинском университете организованы симуляционные курсы по навыкам эндоскопической хирургии, по отработке действий при критических ситуациях в анестезиологии, реанимации и других клинических отраслях медицины, тренинги по отработке сценариев трудной интубации, вмешательств под ультразвуковым контролем, неотложной помощи в неонатологии и педиатрии, комплекс базовых навыков для семейных врачей. В настоящее время активно разрабатываются симуляционные курсы для программ профессиональной переподготовки и непрерывного медицинского образования.
В современных условиях для симуляционных центров стала актуальной ещё одна функция - профориентационная работа. Всем очевидно, что выбор будущей профессии - непростая задача для учеников старших классов. Многие из них с трудом представляют своё трудовое будущее, нередко затрудняются с выбором профессии или заблуждаются в оценке своих склонностей и предпочтений.
Очевидно, что подростку требуется помощь в выборе профессии, наглядный пример при этом всегда имеет весомую пользу [10]. Ежегодно в вуз поступают обращения от образовательных организаций с просьбой провести для старшеклассников профориентационные мероприятия, на которых будущие абитуриенты могли бы понять особенности выбираемой профессии, раскрыть многогранность специальностей в медицине, осознать тяжесть труда на пути профессионального становления. Это говорит о востребованности данного направления работы Центра. На базе ЦСО и вАС ЯГМУ регулярно организуются встречи школьников с преподавателями университета, в том числе проводятся практические занятия с будущими абитуриентами.