Ярославский государственный медицинский университет
Роль симуляционных образовательных технологий в обучении врачей
Потапов Максим Петрович - канд. мед. наук, доцент,
руководитель Центра симуляционного обучения
и аккредитации специалистов
Аннотация
В современных условиях к врачу как специалисту предъявляется большой перечень требований, закреплённых как в ведомственных правовых нормах, так и в правилах общественного поведения. Появление сложной медицинской техники и технологий, изменение моральных и правовых условий в отношениях «врач - пациент» стали одной из причин модернизации системы подготовки медицинских кадров. Особенно это касается сегмента практической подготовки специалиста.
Симуляционные технологии в этом смысле должны занять важное место в медицинском образовании, повысив качество и эффективность практико-ориентированной подготовки специалиста, уменьшив риск негативных издержек прежней системы образования в медицинских вузах.
Первый опыт внедрения таких технологий в систему подготовки в Ярославском государственном медицинском университете и в стране в целом наряду с очевидными положительными результатами позволил высветить некоторые проблемы, системное решение которых является важной перспективной задачей в рамках продолжающейся реформы медицинского образования.
Ключевые слова: реформа медицинского образования, практическая подготовка врача, симуляционное обучение, симуляционный тренинг, моделируемый сценарий, объективный структурированный клинический экзамен, виртуальные симуляторы, центр симуляционного обучения
Введение
Исторически идея симуляции в педагогике своим рождением обязана развитию авиации. Появление сложной в управлении, не прощающей ошибки техники требовало разработки эффективных и безопасных способов и методов обучения пилотов. Очень часто в литературе встречаются аналогии между подготовкой лётчиков и врачей. Справедливости ради нужно отметить, что упоминание о медицинской симуляции в различных документах встречается гораздо раньше.
Правда, технологии на тот период времени носили весьма примитивный характер. Анатомические модели и фантомы начали производить во Франции, Англии и Германии ещё в XVIII веке. Появление новых материалов, механизмов, техники, электроники и информационных технологий вывело симуляцию на качественно иной уровень. Да и сама медицина стала высокотехнологичной, а врач по уровню своих компетенций в некоторых отраслях здравоохранения, возможно, даже превзошёл компетенции пилота. Последствия ошибок, совершаемых докторами в мире, стали объектами многочисленных исследований и поводом задуматься о создании более эффективной системы подготовки медицинских кадров [1-3].
Идеология проекта
Современное симуляционное обучение - это методика, которая предполагает совместное использование симуляционного и медицинского оборудования, информационных технологий, инфраструктурных решений.
Одним из важных ресурсов в симуляционном образовании является специально подготовленный персонал из техников, инженеров, специалистов, включая преподавателей и психологов. Современная симуляция основывается на доказательных принципах и опирается на научный подход в образовании и педагогике (Рис. 1).
Рис. 1. Высокотехнологичный симуляционный тренинг “Реанимация новорождённого в родовом зале”
Fig. 1. High-tech simulation training “Newborn resuscitation in childbirth room”
Динамичное развитие всех элементов данной технологии открывает серьёзные перспективы перед симуляцией в будущем: технологии виртуальных миров, высокореалистичная имитация осязания, включение смежных систем визуализации, телемедицины и т.д. [3]. Стимулами к развитию симуляционного образования в медицине являются:
- понимание со стороны общества и властных структур возможностей улучшения ситуации в здравоохранении с помощью данных технологий;
- запрос пациентов на максимально компетентных медицинских работников;
- технологический прогресс, позволяющий создать оборудование, компьютерные программы с требуемыми свойствами.
Вместе с тем не следует воспринимать рассматриваемый метод как панацею. В каждом конкретном случае нужно использовать симуляционные методы сообразно решаемым образовательным задачам. Применение данных методов в системе медицинского образования не должно подменять традиционные подходы.
Новые образовательные технологии должны быть интегрированы в современное медицинское образование, повышая тем самым эффективность системы в достижении целей, прежде всего - практической подготовки специалистов в оптимальные для этого сроки.
Как показывает мировой опыт, сегодня подготовку специалиста в здравоохранении уже трудно представить без использования симуляции, позволяющей решать важные задачи в системе медицинского образования. Среди них:
1) ориентация на инновационные подходы и практики в медицине;
2) обеспечение моральной и физической безопасности для пациента;
3) повышение эффективности медицинского образования за счёт:
- мотивационной составляющей;
- создания для обучающегося благоприятного эмоционального фона;
- минимизации психофизического риска при первом реальном практическом опыте и в критических ситуациях;
- возможности многократного повторения;
4) появление в структуре образовательных программ эффективных методик обучения универсальным компетенциям, навыкам работы в команде и коммуникации [4; 5];
5) обратная связь и объективизация оценки с использованием 1Т-алгоритмов;
6) реализация научного подхода.
При этом симуляция не сводится исключительно к решению прикладных задач. Симуляционная модель практического занятия позволяет также выйти на обсуждение фундаментальных и теоретических вопросов по биологии, анатомии, физиологии и другим дисциплинам. В этом смысле важная роль отводится прежде всего педагогическому мастерству преподавателя. Он должен ориентироваться на фундаментальное понимание всех аспектов применения симуляции, в их числе:
- имитационные условия, оборудование, программное обеспечение;
- разработка сценариев и их интеграция в учебный процесс;
- управление реалистичностью;
- безопасность учебного процесса;
- владение системами видео- и аудиофиксации;
- обратная связь в форме дебрифинга (разбора) и оценки знаний и умений.
Подготовка инструкторов и преподавателей симуляционных центров ведётся по аккредитованным программам во многих странах мира. Система обучения таких специалистов начинает формироваться и в России.
При поддержке Российского общества симуляционного обучения в медицине РОСОМЕД такие программы реализуют симуляционные центры в Москве, Санкт- Петербурге, Томске, Красноярске и некоторых других городах.
Важной составляющей такой образовательной деятельности является участие в конференциях и съездах специалистов по симуляционному образованию, регулярно проходящих в России и за рубежом.
Краеугольным камнем симуляционной технологии является понятие “сценарий”. В национальном сознании этот термин больше ассоциируется с театральной и кинематографической отраслями. Однако слово «сценарий» (от итал. Scenario), по определению «Толкового словаря русского языка» С.И. Ожегова, имеет три значения:
- драматическое произведение с подробным описанием действия и реплик, а также краткая сюжетная схема представления, спектакля;
- список действующих лиц пьесы с указанием порядка и времени выхода на сцену;
- заранее подготовленный детальный план проведения какого-нибудь зрелища, вообще осуществления чего-нибудь.
Сценарий в симуляционном обучении - вариант интерактивной модели обучения, известной как case-study - усовершенствованный метод анализа конкретных ситуаций, активного проблемно-ситуационного анализа, основанный на обучении путём решения задач-ситуаций (кейсов) [6-8]. Сценарий применительно к симуляционному тренингу в медицинском образовательном процессе представляет собой организационную схему симуляции (Рис. 2).
Рис. 2. Симуляционный тренинг по сценарию “Анафилактический шок в амбулаторных условиях”
Fig. 2. Simulation training under the scenario “Anaphylactic shock in outpatient settings”
Разработка моделируемого сценария - важный подготовительный этап к симуляционному тренингу, который должен базироваться на знании медицины, включая правовые вопросы (порядки, стандарты оказания помощи, действующие клинические рекомендации), симуляционного оборудования, различных клинических условий, учебных программ. В попытке сделать симуляцию более интересной не следует стараться охватить максимальное количество решаемых клинических вопросов. Моделируемые сценарии должны быть сфокусированы на конкретных проблемах, чтобы добиться целей обучения. В программу сценария следует вкладывать решение не более трёх образовательных задач.
В противном случае есть риск существенно отклониться от заданного уровня реалистичности. Для достижения максимальной эффективности обучения в сценарий следует включать высшие когнитивные, психомоторные и эмоциональные компоненты, которые трудно преподавать при помощи традиционных методик.
Разрабатывая сценарий практического тренинга, следует стремиться к усилению “реалистичности” симуляции. Это понятие многогранно и не сводится только к представлению о “механической реалистичности”. Общая реалистичность относится к ситуации в целом; механическая реалистичность характеризует способность моделей и манекенов имитировать, как правило, физиологические, фармакологические реакции или обеспечивать хептику (имитацию осязания).
Для реализации симуляционного тренинга высокой степени реалистичности не всегда требуется тренажёр с высокой механической реалистичностью.
Понимание этого обстоятельства позволяет оптимизировать разработку программ симуляций с позиции финансовых затрат.
Общая (перцепционная) реалистичность в итоге складывается из многих составляющих: психологической (индивидуальной), механической, средовой, операционной, инструментальной.
Управление реалистичностью - важная задача на этапе разработки сценария симуляционного тренинга. Без понимания этого невозможна эффективная реализация симуляционных методов в образовании. В то же время при использовании даже самых высокореалистичных тренажёров и оборудования сохраняется ограничение по возможности моделирования любой клинической ситуации с приемлемым уровнем общей реалистичности [3]. Очевидно, что техническая реалистичность симуляторов в ближайшие годы будет неуклонно расти за счёт развития технологий виртуальной реальности и хептики (Рис. 3).
Рис. 3. Тренинг по эндоскопической хирургии на виртуальных тренажёрах Fig. 3. Training in endoscopic surgery using virtual simulators
Уже сейчас на рынке симуляционного оборудования доступны программы создания виртуальных миров (например, “Second LifeTM”).
Обратная связь - это, по своей сути, кульминационный элемент в симуляцион- ном обучении. Она может быть представлена в виде общего результата (оценки) действий или реализована посредством разбора (дебрифинга), в ходе которого обучающиеся обсуждают свои действия.
При разборе результатов симуляции преподаватель должен выступать в роли модератора такого разбора, что, откровенно говоря, зачастую вступает в ментальное противоречие с национальными традициями в образовании. Открытость участников такого процесса - это залог успеха и шанс на более устойчивое закрепление получаемых знаний и умений. Особенно важно это понимать, когда речь идёт об обучающихся старшей возрастной группы (Рис. 4).
Рис. 4. Дебрифинг (разбор) в рамках симуляционного тренинга по вопросам организации профилактических осмотров в условиях поликлиники. Реализация университетом пилотного проекта “Фабрика процессов” 2017 г.
Fig. 4. Realization of the pilot project “Process Factory” in 2017.
Обучение взрослых (“андра- гогика”) имеет принципиальные отличия от обучения детей. Очевидно, что ребёнок имеет минимальный собственный опыт и, образно говоря, представляет из себя чистый лист бумаги, на котором можно писать любой текст.
Для ребёнка мотивация к восприятию нового естественна. Для взрослого ученика, обладающего немалым багажом знаний и умений, мотивация детерминирована [9]. Предыдущий опыт мешает такому ученику воспринимать новое. Взрослый ученик должен чётко представлять себе конечную цель получения новых знаний. К образованию взрослых требуется совершенно иной подход. Симуляционные технологии могут успешно решать такую задачу.
Ещё одним важным инструментом обратной связи является оценка, которая выполняет две функции: 1) стимулирование обучения; 2) измерение уровня подготовки обучающегося. В традиционной системе можно было оценить объективно только теоретическую подготовку. Такого рода оценка практических умений попросту отсутствовала, да и не могла быть реализована в системе, где практический опыт приобретался на больном. Несомненно, приобретение опыта по принципу “наблюдай и повторяй” имеет право на жизнь, но этот подход отличается крайне низкой эффективностью, большими временными затратами, определённым риском для здоровья и жизни пациента (добровольца).