Особое внимание нужно уделять группам риска, подвергающихся повышенной опасности заражения и течения пневмонии, имеющих высокий риск неблагоприятных исходов.
Сезонная профилактика пневмонии проводится с целью повышения резистентности организма человека к респираторным вирусам во время максимальной вероятности заболеваний.
Вакцины от COVID-19 с доказанной эффективностью на сегодняшний день не существует, но во многих странах проводятся работы по их разработке. Первые испытания потенциальной вакцины на людях уже начались в некоторых странах.
Изоляция и карантин - самые эффективные меры профилактики распространения вируса. Опыт Китая, Республики Корея, Сингапура и других стран четко показывает, что активное тестирование и отслеживание контактов в сочетании с мерами социального дистанцирования могут предотвратить заражение и спасти жизни людей.
Набор стандартных рекомендаций по профилактике инфекции включает регулярное мытье рук, прикрывание рта и носа при кашле и чихании. Необходимо избегать тесных контактов с людьми с симптомами респираторного заболевания. Также не следует забывать о дезинфекции поверхностей, избегать контакта с биологическими жидкостями. По возможности не трогать руками глаза, нос и рот.
Самый эффективный способ профилактики - самоизоляция.
Пневмония часто дает осложнения. Различают легочные и внелегочные осложнения пневмонии.
К первым относят плеврит легких, бронхообструктивный синдром, деструкцию легких, дыхательную недостаточность, абсцесс легкого, гангрену легкого, эмпиему плевры, отек легких. Осложнения пневмонии внелегочного характера это: воспаление сердечных оболочек (перикардит, эндокардит), сепсис, менингит, острая сердечная недостаточность, шок. Иногда пневмония может привести к поражениям органов желудочно-кишечного тракта (панкреатит, холецистит, желудочное кровотечение и др.). Наиболее опасными считаются легочные осложнения пневмонии [9].
При острой пневмонии возможно развитие состояний, требующих неотложной помощи: острая дыхательная недостаточность, отек легких, болевой синдром, бронхообструктивный синдром, острая артериальная гипотензия, инфекционно-токсический шок, острый психоз.
Коллапс - одна из форм острой сосудистой недостаточности, которая характеризуется падением сосудистого тонуса и уменьшением объёма (массы) циркулирующей крови (ОЦК), сопровождающаяся резким падением артериального давления и приводящая к упадку всех жизненных процессов. О коллапсе можно говорить при снижении систолического АД до 80 мм рт. ст. и менее. Прогрессирующее снижение систолического АД свидетельствует о нарастании тяжести коллапса.
Клинические проявления коллапса:
- ухудшение самочувствия происходит внезапно.
- появляются жалобы на головную боль, шум в ушах, слабость, неприятные ощущения в области сердца, потемнение в глазах.
- сознание сохраняется, но возможна некоторая заторможенность, при отсутствии помощи возможна потеря сознания.
- резко и значительно снижается артериальное давление.
- кожа становится влажной, холодной, бледной;
- дыхание становится поверхностным, частым;
- пульс прощупывается плохо.
Осложнения вирусной пневмонии, вызванной COVID-19:
- сопутствующая бактериальная инфекция, приводящая к абсцессу, эмпиеме или плевральному выпоту.
- сепсис с вторичной полиорганной недостаточностью;
- острая дыхательная недостаточность;
- сердечно-сосудистый коллапс
- острый респираторный дистресс-синдром.
1.3 Реабилитационные мероприятия при вирусной пневмонии. Роль медсестры в реабилитации пациентов с пневмонией
Реабилитационные мероприятия, проводимые у больных с пневмониями, вызванными коронавирусной инфекцией (COVID-19), условно могут быть разделены на несколько этапов:
I. Начальный этап физической реабилитации (ФР). Как правило, проходит в стационарных условиях и связан с началом острой фазы заболевания. При необходимости мероприятия начального этапа осуществляются в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Направлен на предупреждение развития дыхательной недостаточности, восстановление и поддержание естественного дыхания, улучшение дренажной функции легких, активацию дыхательной мускулатуры, нормализацию газообмена и других функций легочной ткани, а также предупреждение ранних осложнений.
II. Развивающий этап ФР. Начинается после окончания острого периода пневмонии и может проходить как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, направлен на восстановление нормальной легочной вентиляции, предупреждение снижения функций внешнего дыхания, развитие дыхательной мускулатуры, предупреждение развития застойных явлений, пневмофиброза и других признаков развития хронических легочных заболеваний.
III. Тренирующий этап ФР. Направлен на восстановление функций внешнего дыхания, укрепление дыхательной мускулатуры, повышение функционального состояния респираторной системы, профилактику заболеваний органов дыхания, а также повышение общей резистентности к инфекционным и другим неблагоприятным факторам.
Основные методы физической реабилитации, используемые для пациентов с вирусными пневмониями, можно разделить на: собственно физическую реабилитацию (специальные физические упражнения, дыхательная гимнастика, ЛФК) и воздействие различных физических факторов (физиотерапия). Также можно выделить лечебное воздействие некоторых природных и климатических факторов (водолечение, талассотерапия, использование «горного воздуха», климатолечение и пр.), их комплексное (в том числе санаторно-курортное) лечение, использование методов традиционной медицины (массаж, рефлексотерапия и др.).
Наряду с перечисленными методами во время реабилитации больных с заболеваниями легких используют лечение положением (постуральный дренаж), лечебный режим, рациональное питание, медикаментозную терапию (помимо указанной выше, поливитамины, адаптогены, вегетотропные средства). Для профилактики повторного развития пневмонии также рекомендован отказ от курения, санация хронических очагов инфекции, циклические кардиореспираторные тренировки, закаливание и соблюдение принципов здорового образа жизни.
Дыхательные упражнения (ДУ), используемые самостоятельно или в комплексах дыхательной гимнастики (ДГ), являются широкодоступным методом нормализации, восстановления или активации основных функций внешнего дыхания, поскольку время заполнения и опорожнения как легких в целом, так и отдельных участков зависит от описанной выше растяжимости и бронхиального сопротивления. Чем больше каждая из этих величин, тем больше время заполнения и опорожнения отдельных зон легких. Те сегменты, которые первыми начинают заполняться на вдохе, получают газ из мертвого пространства, и происходит перекачивание газа из одной зоны в другую. При пневмониях, особенно повреждающих базовые легочные сегменты, асинхронизм заполнения отдельных участков легких усиливается, особенно если этому сопутствует дискоординация в деятельности дыхательной мускулатуры.
Основной дыхательной мышцей является диафрагма, представляющая собой плоскую куполообразную мышцу, разделяющую грудную и брюшную полости. При сокращении диафрагмы активного движения опорно-двигательного аппарата не происходит, поэтому работа, выполняемая этой мышцей, существенно меньше, чем работа остальных дыхательных мышц (поднимающих или опускающих ребра).
Диафрагмальное дыхание (ДД) лежит в основе большинства ДУ, направленных на улучшение функций легочной ткани, поскольку оно в первую очередь способствует скоординированной работе всей дыхательной мускулатуры.
Диафрагмальный, или брюшной, тип дыхания примечателен тем, что считается наиболее естественным и продуктивным. При диафрагмальном дыхании в большей степени совершается экскурсия нижних участков легких, имеющих лучшее кровоснабжение и большую вентиляционно-перфузионную способность к обогащению крови кислородом. Это значит, что дыхание требует меньших усилий, обеспечивая при этом наилучшее снабжение кислородом. Диафрагмальное дыхание наблюдается у всех новорожденных, проявляется во сне у большинства людей.
На рис. 1 представлены схемы диафрагмального дыхания в положениях лежа и стоя.
а б
Рис. 1 Схемы диафрагмального дыхания: а) в положении лежа; б) в положении стоя
Пациентам с пневмониями (в том числе обусловленными коронавирусной инфекцией (COVID-19)) после освоения диафрагмального дыхания в положении лежа на спине даже в условиях реанимационного отделения следует выполнять дыхательные упражнения, способствующие восстановлению функций внешнего дыхания и профилактике дыхательной недостаточности (Приложение Б).
При положительной динамике по мере овладения диафрагмального дыхания двигательный режим расширяется, и для выполнения упражнений следует переходить сначала в положение сидя (можно полусидя, с использованием функциональной кровати), затем стоя и при условии возможности выполнения - в коленно-кистевом положении (на четвереньках).
Эффект от дыхательных упражнений у пациентов с вирусными пневмониями заключается в следующем:
- задействуется максимально необходимый объем легких, за счет чего улучшается естественная вентиляция, она способствует очищению легких и увеличению их объема (приблизительно на 10-30 %);
- способствуют максимальному насыщению крови кислородом (за счет эффективного вентиляционно-перфузионного взаимоотношения в нижних отделах легких) при минимальных энерготратах;
- диафрагма при движении производит массаж печени и других внутренних органов, улучшая периферическое кровообращение и тонус сосудов (в том числе в бассейне портальной вены), способствует активации пищеварения и улучшению функций ЖКТ и надпочечников;
- способствуют снятию мышечного напряжения и восстановлению подвижности в нижней части спины, в области таза и живота, особенно у пациентов, длительное время находящихся в положении лежа и сидя;
- положительно влияют на психоэмоциональное состояние.
Учитывая характер течения пневмоний, обусловленных вирусной инфекцией, и их полисегментарную распространенность, помимо диафрагмального дыхания целесообразно использовать следующие варианты дыхательных упражнений: нижнегрудное дыхание; среднегрудное дыхание; верхнегрудное дыхание.
Одним из важнейших условий эффективности реабилитации больных с патологией органов дыхания является использование дренажных положений, способствующих не только своевременной эвакуации содержимого бронхов, но и восстановлению функциональных возможностей легочной ткани.
В основе методики постурального дренажа лежит механический принцип, который заключается в том, что пациент принимает положение, при котором голова (и верхняя часть трахеи) расположена ниже уровня грудной клетки. В дренажных положениях действие сил гравитации на легочную ткань изменяется, она растягивается, жидкое содержимое бронхиального дерева под действием силы тяжести стремится по направлению к главным бронхам и трахее, лучше достигает кашлевых рефлексогенных зон в области бифуркации и легче удаляется с кашлем.
При пневмониях, характеризующихся распространенностью и многоочаговостью, периодическая смена различных положений позволяет за счет последовательного гравитационного воздействия (путем переворотов тела) влиять на связанную с воспалительным процессом неоднородность механических свойств легких, улучшая тем самым не только их дренажную функцию, но и способствуя восстановлению вентиляции в пораженных сегментах. Общий подход заключается в том, что пациентам с полисегментарными изменениями рекомендуется периодически изменять пространственное положение, добиваясь наиболее свободного и эффективного дыхания (с учетом собственных ощущений, показателей сатурации крови, оценки частоты и глубины дыхания, продуктивности кашля).
Положение пациента периодически меняется за счет изменения углов наклона и поворотов с живота на спину и с одного бока на другой (рис. 2). Как правило, продолжительность нахождения в одном положении составляет 20-30 мин., но может индивидуально изменяться.
Рис. 2 Основные положения для постурального дренажа (по Кендигу)
В более простом варианте можно на некоторое время опустить (свесить) верхнюю часть корпуса с края кровати. Находясь в этом положении, осуществляя диафрагмальное дыхание, периодически на выдохе следует сдавливать руками нижнюю часть грудной клетки. Сначала дренаж выполняется на одном боку, затем на другом.
Для проведения постурального дренажа преимущественно центральных сегментов легкого нужно принять положение сидя, положив под живот подушку. Из этого положения осуществляется сгибание с вытянутыми вперед руками, или используется коленно-локтевое положение с опорой на живот, и также выполняются дыхательные движения диафрагмой.
Для постурального дренирования боковых сегментов легких пациенту рекомендуется лечь на здоровый бок, при этом голова и верхняя часть туловища могут быть ниже уровня таза и ног. Для усиления эффекта можно использовать подушку под правый или левый бок. Находясь в дренажном положении, следует выполнить, наряду с диафрагмальным и обычным дыханием, несколько глубоких дыхательных движений с «довыдохом», способствующих продуктивному откашливанию. Отдельно для правого (состоящего из трех долей) и левого (состоящего из двух долей) легких могут быть использованы специальные положения.
Кардио-респираторные тренировки могут быть использованы в целях восстановления вентиляционно-перфузионных возможностей легочной ткани и повышения толерантности к физическим нагрузкам на поздних этапах реабилитации. Для этого в качестве основных способов применяются: лечебная ходьба, скандинавская ходьба, терренкур, дозированное плавание и велосипедные тренировки.