Другой путь развития полиморбидности - причинно-следственная трансформация. В этом случае развившееся заболевание приводит к функциональным, а затем и к органическим нарушениям в системе органов, объединенных общими функциями с последующим формированием ряда нозологических форм. Характерным примером служат заболевания ЖКТ, когда начало процесса с поражением одного органа вызывает развитие ряда заболеваний других органов ЖКТ. Хронический холецистит, хронический гастрит, хронический панкреатит, хронический колит и т.д.
Третий путь формирования полиморбидности - ятрогенный, когда длительное применение медикаментозных препаратов приводит к возникновению побочных осложнений, перерастающие в самостоятельные нозологические формы. Классическим примером могут служить заболевания после длительного применения кортикостероидов (АГ, остеопороз, язвенная болезнь, стероидный диабет). Необходимо отметить, что именно этот путь формирования полиморбидности представляется наименее изученным [18].
Несомненно, что все три перечисленных механизмов формирования полиморбидности могут пересекаться и вступать во взаимодействие.
1.4 Особенности ухода за гериатрическими пациентами
Взаимоотношение медицинского персонала с пациентом.
Каждый гериатрический пациент является объектом индивидуального подхода, т.к. соматические процессы его тесно связаны с изменениями психики, социальной средой, семейными отношениями. Только знание этих условий позволяет оказывать эффективную медицинскую и социальную помощь.
Поскольку многие пожилые люди требуют не столько лечения, сколько правильно организованного ухода за ними, значительно возрастает роль медицинской сестры, работающей с этим контингентом пациентов.
От ее знаний, профессиональной компетенции, умелого применения деонтологических принципов и милосердия зависит состояние физического и психического здоровья пациента.
Эффективное оказание гериатрической помощи должно осуществляться путем активного посещения людей старше 65-70 лет на дому. Рекомендуется выделять «группы риска», т.е. пациентов, требующих особого внимания. К ним относят всех лиц в возрасте 70 лет и старше, пожилых людей, недавно потерявших близких, выписанных из больниц, недавно ушедших на пенсию.
Если пациент находится в гериатрическом стационаре, следует создать ему щадящий режим, свободный доступ к нему родственников, атмосферу, побуждающую пациента проявлять волю к выздоровлению, интерес к жизни.
Сестринская деятельность в геронтологии основывается на грамотно организованном сестринском процессе, включающем в себя сестринское обследование пациента, определение его потребностей и проблем, планирование помощи, направленной на удовлетворение выявленных проблем, составление и выполнение плана сестринских вмешательств, оценка полученных результатов [18].
Цель сестринского процесса - предупредить, облегчить, свести к минимуму проблемы (трудности), возникающие у пациента.
При уходе за такими больными необходимо быть особенно тактичными и внимательными, постоянно напоминая о времени приема лекарств, проведения той или иной процедуры.
В уходе за пожилыми больными большую роль играет создание оптимального лечебно-охранительного режима. У пожилых больных часто отмечается расстройство сна. Причинами нарушения сна могут быть возрастные расстройства, дневной сон, плохо подобранная кровать с продавленной сеткой, плохое проветривание помещения, храп соседей по палате, шум в коридоре и т.д. [19].
Важное место в организации ухода за больными пожилого и старческого возраста занимает предупреждение травм и несчастных случаев, которые нередко встречаются у таких пациентов. Возрастное снижение зрения и слуха, шаткая походка с плохой координацией движения и легкой потерей равновесия приводят к тому, что больные падают, находясь в палате, коридоре, туалете, ванной комнате, что способствует возникновению при падении тяжелых переломов, нередко шейки бедра.
При многих заболеваниях (пневмонии, инфаркте миокарда, выраженной недостаточности кровообращения) больные длительно вынуждены лежать в постели, в результате чего могут возникнуть застойные явления в легких, образование тромбов в конечностях с последующими тромбоэмболиями в легочной артерии, затрудненное мочеиспускание, усиление запоров, тугоподвижность суставов [20].
Особенности проведения лекарственной терапии.
При лечении больных пожилого и старческого возрастов следует учитывать, что лекарственная терапия должна быть только одним из звеньев комплексной терапии. У больных старших возрастных групп возрастает риск побочных отрицательных реакций. Наибольшее число смертельных случаев связанных с лекарственной терапией, приходится на группу 80-90 лет.Кроме этого, у больных пожилого возраста изменяется фармакодинамика и фармакокинетика медикаментов. Это связано с возрастными изменениями органов и систем, участвующих в абсорбции, метаболизме, биологическом транспорте, рецепторном восприятии препаратов.
Снижение моторики органов желудочно-кишечного тракта, развитие атрофических изменений в слизистой оболочке желудка и кишечника, снижение секреторной и ферментативной функций, мезентериального и общего кровотока, изменение проницаемости капилляров обусловливают снижение абсорбции препаратов, как при пероральном, так и парентеральном пути введения. Претерпевает изменения у людей старших возрастных групп и транспорт лекарственных веществ [20].
Снижение альбуминовой фракции в белках плазмы уменьшает связывание препаратов и увеличивает концентрацию действующего вещества и делает пациента более восприимчивым к эффектам лекарственной терапии и развитию лекарственной интоксикации.
С возрастом уменьшается масса паренхиматозных органов и увеличивается количество жира, который медленнее элиминирует лекарственные препараты. В связи с этим у пожилых людей нельзя рассчитывать дозу препарата на килограмм массы тела.
Лекарственная интоксикация легче возникает у людей пожилого возраста еще и в силу того, что с возрастом снижается обезвреживающая функция печени и выделительная функция почек, поэтому медикаменты дольше находятся в активном состоянии и высокой концентрации в организме больного.
Это обусловливает необходимость применения лекарственных препаратов у пожилых в меньших дозах. Медицинская сестра, работающая в длительном непосредственном контакте с пациентом, должна хорошо знать симптомы передозировки и интоксикации лекарственными веществами и уметь вовремя оказать ургентную доврачебную помощь [19].
Основными принципами гериатрической фармакотерапии являются:
1. Назначение препаратов по строгим показаниям, периодическая коррекция схем фармакотерапии с целью сокращения перечня применяемых препаратов и возможного снижения дозы;
2. Применение препаратов с удобной формой дозирования и кратности приемов медикамента, наблюдение медицинского персонала или родственников за правильностью применения препарата;
3. Исключение полипрагмазии, учет взаимодействия лекарственных препаратов, влияния различных причин на всасывание препаратов (прием пищи, алкоголя и т.д.);
4. Назначение витаминотерапии, являющейся фактором, уменьшающим риск развития лекарственной интоксикации;
5. Индивидуализация применяемой медикаментозной терапии: подбор дозировок препаратов от малых доз до рациональных, частая замена одних препаратов другими с аналогичным действием с целью устранения привыкания к препарату, назначение малых доз препаратов с взаимодополняющим действием;
6. Широкое применение немедикаментозных методов лечения для уменьшения доли применяемых лекарственных средств.
Реабилитация гериатрических пациентов.
Реабилитация - комплекс координированно проводимых мероприятий медицинского, социального, психологического характера, направленных на наиболее полное восстановление здоровья, психологического и социального статуса личности [19].
Целью реабилитации в гериатрии является приспособление больного или инвалида к повседневной жизни и уменьшение его зависимость от других лиц. В пожилом и старческом возрасте процессы восстановления происходят более медленно, они менее совершенны, что обусловливает более затяжной период реабилитации и меньшую эффективность реабилитационных мероприятий.
Трудности проведения реабилитации в гериатрической практике связаны с сочетанием патологических процессов, сложностью контроля лечения, нередко наличием депрессии, отрицательным отношением к рекомендациям врача и медицинской сестры, дементностью больных.
При лечении больных старших возрастных групп медицинские работники должны учитывать, что организм пожилого человека обладает определенными резервами и способностью к восстановлению функций в результате их правильной тренировки и стимуляции.
Огромная роль при проведении реабилитационных мероприятий принадлежит медицинской сестре. Она не только занимается с пациентом лечебной гимнастикой, проводит физиотерапевтические процедуры, массаж и т.д., но и проводит психологическую подготовку больного к дальнейшей жизни, укрепляет в нем решимость бороться за улучшение своего здоровья.
Важной составной частью реабилитационных мероприятий является физическая тренировка, восстановление и сохранение активного двигательного режима. У больных пожилого возраста важно начинать ее постепенно, с небольших нагрузок [20].
Медицинская сестра должна знать, что нельзя постоянно помогать, делать за него то, что он может сделать сам. Зависимость от других лиц часто оказывает отрицательное воздействие.
Для больных старших возрастных групп желательны групповые занятия физкультурой, т.к. это снижает чувство изоляции пациента. Необходимо помнить, что такие реабилитационные мероприятия, как физиопроцедупы, массаж, местные гидротерапевтические и тепловые процедуры, должны проводиться у больных старших возрастных групп с большой осторожностью, т.к. возможны парадоксальные реакции пациента на раздражители.
Чрезвычайно важным является социальный аспект реабилитации, особенно для пациентов с остаточными явлениями заболеваний, которые вызывают физическую неполноценность больного. Чтобы подавить склонность больного к депрессии, самоизоляции, важен психологический контакт медицинского персонала не только с пациентом, но и с его семьей.
В настоящее время в нашей стране развернута сеть геронтологических реабилитационных центров, где пациенты пожилого возраста проходят курсы восстанавливающей терапии [20].
2. Анкетирование гериатрических пациентов
1.Похудели ли вы на 5 кг и более за последние 6 месяцев? (вес)
Да.
Нет.
Не замечал(а).
Нет, поправился на 10 кг.
2.Испытываете ли Вы какие-либо ограничения в повседневной
жизни из-за снижения зрения или слуха?
Да, испытываю.
Испытываю частично.
Нет, мне комфортно.
Не замечал(а).
3.Были ли у вас в течение последнего года травмы, связанные
с падением?
Да, несколько.
Нет, не было.
Не помню.
Незначительные.
4.Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или
встревоженным на протяжении последних недель?
(настроение)
Да, часто.
Нет.
Редко.
Не замечаю.
5.Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием,
ориентацией или способностью планировать?
Да, часто замечаю.
Нет, таких проблем не возникало.
Бывает, при головокружении.
Бывает, при прогулках.
6.Страдаете ли вы недержанием мочи?
Нет, не страдаю.
Да, страдаю недержанием мочи.
Редко возникает эта проблема.
Бывает в ночное время.
7. Испытываете ли вы трудности в перемещении по дому или на
улице? (ходьба до 100м/ подъём на 1 лестничный пролёт).
Нет, преодолеваю с легкостью.
Да, зачастую возникают трудности с этим.
Бывает при отдышке.
Возникает при головокружении.
8. Тратите ли вы ежедневно на ходьбу, утреннюю гимнастику
или др. физ. упражнения 30 мин. и более?
Да, регулярно.
Да, но бывают дни, когда пропускаю занятия.
Максимум 10 минут в день.
Нет.
9. Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным, или
встревоженным в последнее время?
Да, зачастую.
Нет, не чувствую.
Не обращаю на это внимания.
Бывает очень редко.
10. Употребляете ли Вы белковую пищу (мясо, рыбу, бобовые,
молочные продукты) 3 и более раз в неделю?
Да, ежедневно.
Соблюдаю правильное питание.
Нет
Меньше трёх раз в неделю.
11. Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 2 и более
порции фруктов или овощей?