. Морфологические методы - цитологический и гистологический ( материал получают при эндоскопическом исследовании)
. УЗИ и компьютерная томография - для диагностики распространенности опухоли на соседние органы, определение наличия метастазов в органах брюшной полости и лимфатических сосудах.
. Радиоизотопная диагностика - сканирование печени - для распознавания гематогенных метастазов и метастазов в лимфатических узлах
. Рентгенологическая диагностика - ирригография (метод лучевой диагностики заболеваний толстой кишки с использованием контрастной бариевой взвеси), обзорная рентгенография брюшной полости - для исключения сопутствующей патологии, полипов и опухолей в вышележащих отделах толстого кишечника.
. Лабораторная диагностика: общие анализы крови и мочи, биохимические анализы, анализ кала на скрытую кровь.
. Лапароскопия - для диагностики метастазов в печени, по брюшине.
. Дополнительные методы - обследование мочевых путей, гениталий, предстательную железу, мочевой пузырь - для исключения прорастания опухоли в другие органы.
. Лапаротомия - окончательный диагностический этап, позволяющий определить распространенность опухолевого процесса и возможность выполнения оперативного вмешательства (радикального или паллиативного).
В обязанности медицинской
сестры входит подготовка пациента к лабораторным и диагностическим методам
исследования. Кроме того, медицинская сестра должна объяснить пациенту алгоритм
выполнения процедуры, убедить в ее необходимости и помочь пациенту преодолеть
страх перед процедурой. Также, медицинская сестра, при необходимости, должна
уметь собрать инструменты для выполнения манипуляции и быть готовой
ассистировать врачу.
ГЛАВА 2.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Хирургический метод является ведущим в лечении рака прямой кишки. Оперативные вмешательства на прямой кишке относятся к разряду наиболее травматичных.
Стратегической целью лечения рака прямой кишки является полное выздоровление пациентов, больных раком, с сохранением основной функции толстой кишки - управляемой дефекацией. Для достижения этой цели, хирургические вмешательства должны носить максимально допустимый экономный характер с полным или хотя бы частичным сохранением замыкательного аппарата прямой кишки. А удаление органа должно дополняться восстановительно-пластическим замещением утраченных анатомических структур.
Решение о необходимости и возможности оперативного лечения злокачественной опухоли принимается по совокупности показаний и противопоказаний, а так же с учетом стадии онкологического процесса, локализации опухоли, общим состоянием пациента.
Так, кроме радикальных операций существуют и комбинированные, сопровождающиеся резекцией смежных органов и окружающих тканей при местно-распространенных формах рака. Также применяются паллиативные операции, которые направлены на продление жизни пациента и уменьшение его страданий.
Число радикальных операций в
онкологический стационарах при колоректальном раке в последние 5 лет находится
на стабильном уровне, составляя 70 - 75%. Сохраняется также высокий удельный
вес паллиативных операций - 15 -18%. [2]
2.1 Предоперационный период
Предоперационный период - период пребывания пациента в стационаре от момента госпитализации для хирургической операции до ее начала, используемый для диагностических исследований и подготовки пациента к оперативному вмешательству. И одна из важных задач медицинской сестры - подготовить пациента к операции. Медицинская сестра должна действовать согласно назначениям врача и контролировать выполнение пациентом всех назначенных процедур.
Предоперационная подготовка кишечника при наличии частичной толстокишечной непроходимости обычно проводится стандартными мероприятиями - бесшлаковой диетой и механической очисткой.
С момента поступления пациента в стационар, ему назначаются слабительные средства (15% раствор сульфата магния по 1 столовой ложке 6 - 8 раз в день, а при нарушении кишечной проходимости дополнительно по 30 мл вазелинового масла 2 - 3 раза в день) и задача медицинской сестры контролировать прием назначенных слабительных средств. Необходимо воздерживаться от назначения сильнодействующих слабительных типа касторового масла, так как они могут вызвать бурную перистальтику и привести к перфорации кишки в области стенозирующей просвет кишки опухоли.
В настоящее время в ведущих странах мира отказались от очистительных клизм (2 раза в день) - накануне операции используется оригинальный состав раствора на основе высокомолекулярного полиэтиленгликоля. Лаваж-раствор используется в качестве волемического слабительного за 18 - 20 часов до операции. При этом пациент самостоятельно принимает 3 - 4,5л лаваж-раствора по 200мл с интервалом в 20 - 30мин. Опорожнение кишки происходит путем частых дефекаций. Способ позволяет опорожнить не только толстую, но и тонкую кишку. Однако, при полной кишечной непроходимости обтурационного генеза, а также при кровотечениях, сердечно-сосудистой, почечной и печеной недостаточности, сахарном диабете лаваж-раствор не используется.
Тем не менее, при операциях на заднем проходе некоторые врачи рекомендуют сделать очистительные клизмы до чистой воды вечером накануне операции и одну утром. Постановку клизм, контроль стула ( до чистой воды) совершает медицинская сестра.
При стенозирующем раке подготовка толстой кишки сводится к бесшлаковой диете со дня поступления и приему слабительных средств (раствор сернокислой магнезии 15%), далее накануне перед операцией - две очистительные клизмы, утром - одна.
При подготовке к радикальным операциям по поводу рака прямой кишки нет необходимости подавления жизнедеятельности кишечной микрофлоры. В предоперационном периоде антибиотики назначаются лишь при наличии клинических проявлений перифокального воспаления.
Наряду с вышеперечисленным, пациенту назначают бесшлаковую диету: исключить продукты, способные вызвать процессы брожения в кишечнике и приводить к образованию большого количества каловых масс. Диета не должна включать свежие овощи с грубой клетчаткой (капуста, репа, морковь, редис), сушеные и свежие фрукты и ягоды, бобовые, шпинат, щавель, орехи, некоторые каши (овсяную, перловую), черный хлеб, молоко, квас, газированные напитки. Медицинская сестра должна строго следить за выполнением диеты, потому что при несоблюдении диеты проводимое очищение кишечника может быть неэффективным.
Очень важно, чтобы на момент проведения операции у пациента не было инфекционных заболеваний (грипп, ОРВИ и т.д.), а если переносились какие-либо заболевания, например, ОРВИ, то с момента выздоровления должно пройти не менее 2-х недель для максимального восстановления иммунных сил организма. На коже не должно быть высыпаний гнойничкового и воспалительного характера. Если имеются герпетические высыпания на губах или половых органах, то операцию следует перенести до полного выздоровления, так как снижение иммунитета в периоперационном периоде может повлечь генерализацию герпетической инфекции, вплоть до герпетического энцефалита. Поэтому медсестра должна тщательно следить за состоянием кожи и слизистых пациента и при обнаружении признаков инфекционного заболевания немедленно сообщить врачу.
Кроме специфической подготовки пациента к операции, он нуждается и в психологической помощи. Предоперационный период - психологически тяжелый период для пациента. Для этого периода характерны чувство неопределенности, неуверенности, беспомощности, страх перед наркозом, операцией и ее последствиями. Поэтому особое значение приобретает чуткое, внимательное отношение к пациенту со стороны лечащего врача, среднего и младшего медперсонала. Авторитет врача, высокий профессионализм медицинских сестер способствует установлению доверительных отношений с пациентом для создания атмосферы спокойствия и уверенности в благополучном исходе операции.
Необходимо знать, что среднему медперсоналу недопустимо комментировать состояние пациента и высказывать собственное суждение о предстоящей операции. В случае настойчивых расспросов медсестры пациентом или его родственниками следует тактично переадресовать все вопросы к лечащему врачу. Так же от медицинской сестры зависит и вселение в пациента уверенности в успешном исходе операции, выздоровлении. Этому способствуют положительные эмоции, музыка, чтение, беседы в строго определенные часы, рекомендованные врачом. Важную роль играет помещение пациентов, готовящихся к операции, в одну палату с выздоравливающими, уже перенесшими аналогичную операцию и подготавливающимися к выписке.
Обязательно накануне операции пациентам назначаются седативные препараты, транквилизаторы. Особое внимание следует уделять пациентам в первые дни пребывания в отделении и непосредственно накануне операции, в связи с тем, что именно в это время чаще всего возникают эмоционально- стрессовые реакции.
Важной частью предоперационного
периода у онкологических пациентов является доверительная беседа медицинской
сестры с пациентом и его родственниками.
2.2 Послеоперационный период
рак прямая кишка помощь
Послеоперационный период - промежуток времени от окончания операции до выздоровления или полной стабилизации состояния пациента.
В послеоперационном периоде у пациента не должно создаваться впечатление собственной «брошенности» и неконтролируемости ситуации медперсоналом. Рядом с пациентов в первые часы послеоперационного периода должна неотлучно находиться медсестра. При этом в разговоре с пациентом медперсоналу следует только положительно комментировать результаты операции вне зависимости от объективной реальности.
В зависимости от вида операции, отдел кишечника может быть выведен на переднюю брюшную стенку в виде колостомы. По этому искусственно созданному заднему проходу отходят каловые массы. При этом пищеварительный тракт продолжает работать нормально.
Важно правильно ухаживать за кожей вокруг калового свища во избежание мацерации. При правильном уходе от пациента нет неприятного запаха, окружающая свищ кожа не раздражена. Поэтому медицинская сестра должна научить пациента ухаживать за колостомой. В первую очередь, очень важно правильно подобрать калоприемник. Он должен соответствовать изгибам тела, позволять без помех наклоняться, не пропускать запаха. В домашних условиях уход за колостомой пациент осуществляет самостоятельно или с помощью ухаживающего за ним помощника.
Медицинская сестра должна четко следовать правилам ухода за колостомой и обучить пациента смене калоприемника. Сразу же после вывода кишки на брюшную стенку уход за колостомой такой же, как за грязной раной. При правильном уходе повязка должна меняться сразу же после загрязнения, так как кожа не должна подвергаться раздражению.
Для обработки колостомы медицинской сестре следует: удалить выделяемые жидкие или оформленные каловые массы, затем промыть стому теплой кипяченой водой и подсушить салфетками, далее нанести на кожу пасту Лассара (дерматоловую или цинковую пасты) или мазь "Стомагезив", удалить излишки пасты или мази после впитывания с помощью салфеток и, наконец, наложить на выступающую слизистую оболочку ("розочку") салфетку, смазанную вазелином, закрыть свищ марлей, наложить на повязку вату, укрепить повязку бинтом или бандажом.
После формирования свища (колостомы) можно применять калоприемники. Все предметы для ухода за стомой следует хранить в одном месте в закрытом контейнере с крышкой и в готовом для использования виде.
Для смены калоприемника медицинской сестре (затем и пациенту самому пациенту) необходимо подготовить чистый калоприемник (ножницами, с одним закругленным и другим острым концом, следует увеличить центральное отверстие пластины таким образом, чтобы оно аккуратно вмещало в себя колостому), затем осторожно отделить использованный калоприемник, начиная с верхней части, по возможности не тянуть кожу, и выбросить использованный калоприемник, далее кожу вокруг стомы вытереть, используя сухие марлевые или бумажные салфетки промыть стому и кожу вокруг нее теплой кипяченой водой и промокнуть салфетками кожу досуха (нельзя использовать вату, так как она оставляет ворсинки); кожу вокруг колостомы смазать кремом "Стомагезив" или пастой Лассара и избыток крема убрать марлевой салфеткой, потом с помощью мерки промерить заново размер колостомы и. наконец, приклеить на стому чистый калоприемник, пользуясь инструкцией изготовителя.
Если Ваш пациент использует клеящиеся калоприемники, то расположите центр отверстия над стомой (используйте зеркальце для проверки нужного положения) и равномерно прижмите его к коже, убедившись в том, что пластина гладкая и не имеет складок.
Специальной диеты для пациента с колостомами не существует. Пациент и его близкие должны знать, что характер питания оказывает решающее влияние на частоту его стула. Важно определить режим опорожнения кишечника, так как выделения масс происходят периодически большими порциями, чаще - после приема пищи.
Возможное развитие запоров является актуальным вопросом для пациентов с колостомой. Следует отдавать предпочтение таким продуктам: пшеничному и ржаному хлебу, хлебу из муки грубого помола; блюдам из нежирного мяса, рыбы, птицы; блюдам и гарнирам из муки, круп, бобовых и макаронных изделий; грибам; свежим овощам и фруктам в натуральном или слабопроваренном виде; молоку (при переносимости) и разнообразным молочным продуктам; сокам и минеральной воде в охлажденном виде. Пища может быть приготовлена в любом виде, соль добавляется по вкусу. Объем потребления жидкости - не менее 1,5 л в день. Рекомендуется принимать пищу не реже 3 - 5-ти раз в день, в одно и то же время.
Необходимо помнить, что правильное питание при наличии стомы не до конца решает все возникающие проблемы, тем не менее, является необходимым условием для ведения полноценной жизни.
Оперированный человек в первый год после операции должен научиться жить со стомой, приспособиться к ней. И это не только проблема ухода за стомой, но и психологическая адаптация. Поэтому очень важно, что бы в такие моменты рядом с пациентом были его родственники или чуткий медицинский персонал.
Роль медицинской сестры не сводится лишь к раздаче лекарств или выполнению инъекций. Она видит пациента каждый день, принимает решения в экстренных ситуациях, когда врача не может быть рядом.
Медицинская сестра может
предложить пациенту поддержку, позволяющую сохранить как можно более активный и
творческий образ жизни. Так же медицинская сестра готова предложить поддержку и
для родственников пациента, чтобы они смогли справиться с проблемами,
вызванными болезнью близкого человека. (медсестра может порекомендовать
консультацию психолога, центры реабилитации)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Прогноз при раке прямой кишки зависит от стадии заболевания, формы роста, строения опухоли и степени ее дифференцировки, наличия или отсутствия метастазов, радикализма выполненного вмешательства.
Пятилетняя выживаемость после хирургического лечения рака прямой кишки в зависимости от стадии хирургического процесса составляет: при I стадии - до 80%, при II стадии - 75%, при IIIa стадии - 50%, IIIb стадии - 40%. [1]
Злокачественные новообразования представляют собой проблему высокой социальной значимости, так как приводят к утрате трудоспособности и инвалидизации значительной части населения.
Изучая роль медицинской сестры
в хирургическом лечении пациента при раке прямой кишки, мы можем подвести итог:
проблема лечения рака прямой кишки остается актуальной на фоне постоянного
увеличения удельного веса таких пациентов в структуре онкологической
заболеваемости. Ведущим методом лечения этих пациентов, по-прежнему, является
хирургический метод. Поэтому, не стоит забывать о реабилитации пациента обратно
в общество, ведь очень важно, что бы пациент смог вернуться к нормальной жизни
которую он вел до операции, в этом, а также в подготовке пациента к
вмешательствам, очень важна качественная работа среднего медицинского
персонала. Медицинская сестра должна обладать достаточными медицинскими
знаниями и, что не менее важно, должна внимательно относиться к пациентам.
Чуткость, моральная поддержка, душевная теплота нужны пациенту не меньше, а
может быть, и больше, чем лекарственные препараты. Недаром в прошлом
медицинских сестер называли «сестрами милосердия»: это отражало не только
профессиональную, но и моральную сторону их работы.