Санкт-Петербургское государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования
«Медицинский
колледж № 1»
Курсовая работа
РОЛЬ
МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕТА ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОМ
НОВООБРАЗОВАНИИ ПРЯМОЙ КИШКИ
Санкт-Петербург
- 2013
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ
.1 Анатомия и топография прямой кишки
.2 Классификация опухолей. Метастазирование
.3 Этиология. Способствующие факторы
.4 Клиническая картина рака прямой кишки
.5 Диагностика рака прямой кишки
ГЛАВА 2. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
.1 Предоперационный период
.2 Послеоперационный период
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
Рост заболеваемости раком толстой кишки за последние годы отмечается во всех экономически развитых странах мира. Среди злокачественных новообразований заболеваемость колоректальным раком прочно занимает третье место. Как причина онкологической смертности рак толстой кишки уступает лишь раку легкого.
В России ежегодно раком толстой кишки заболевает до 60 000 человек. В Санкт-Петербурге заболеваемость колоректальным раком вышла на второе место как среди мужчин, так и среди женщин. (Приложение 1). Прогнозируется, что в первой половине 21 века колоректальный рак прочно займет первое место в структуре онкологических заболеваний.
Следует отметить, что рак прямой кишки занимает третье место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями органов желудочно-кишечного тракта, составляет 45% среди новообразований кишечника и 4-6% в структуре злокачественных новообразований всех локализаций.[1]
Так же следует отметить неудовлетворительное состояние диагностики этого заболевания. Опухолевый процесс III, IV стадии выявляется у 60 % пациентов, среди которых лишь 50 % может быть радикально оперировано.[2]
Несмотря на значительные успехи лучевой и химиотерапии, хирургический метод лечения колоректального рака, в частности, рака прямой кишки остается ведущим методом, определяющим ближайшие и отдаленные результаты. На протяжении многих лет остаются актуальными вопросы как радикального хирургического вмешательства, так и вопросы снижения их инвалидизирующего воздействия. Поэтому на протяжении многих десятилетий поколения хирургов пытаются создать конструкции, выполняющие функции утраченных органов. В связи с этим особое место занимает реабилитация пациентов с утраченной прямой кишкой, запирательным аппаратом и формированием колостомы на передней брюшной стенке, приводящей к пожизненной инвалидизации.
Принимая во внимание актуальность данного заболевания и процент инвалидизации пациентов, сформулируем цель данной работы: определить роль медицинской сестры в хирургическом лечении пациента при раке прямой кишки.
Задачи:
. Изучить литературу по данному заболеванию;
. Изучить особенности подготовки пациентов к операционным вмешательствам;
. Определить масштаб
помощи в послеоперационный периоде.
ГЛАВА 1. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ
.1 Анатомия и топография прямой кишки
Толстая кишка - нижняя, конечная часть пищеварительного тракта, является продолжением тонкой кишки. Начинается от илеоцекального клапана (структура, разделяющая подвздошную кишку (последний отдел тонкой кишки) и слепую кишку (первый отдел толстой кишки)) заканчивается задним проходом. Она состоит из трех частей: слепой кишки, ободочной кишки и прямой кишки.
Рассмотрим прямую кишку.
Прямая кишка расположена в полости малого таза у задней его стенки, образованной крестцом, копчиком и задним отделом мышц тазового дна. Начинается от конца тазовой части сигмовидной ободочной кишки на уровне III крестцового позвонка и заканчивается в области промежности задним проходом. Длина прямой кишки - 14-18 см. Диаметр прямой кишки на протяжении изменяется от 4см до 7,5см в средней части и снова уменьшается до щели на уровне заднего прохода.
Сзади прямая кишка прилегает к крестцу, сбоку и снизу - к мышцам диафрагмы таза. У мужчин спереди прилегают петли тонкой кишки, мочевой пузырь, задняя поверхность предстательной железы, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков; у женщин - тело матки и задняя стенка влагалища, отделенная соединительнотканной прямокишечно-влагалищной перегородкой.
Выделяют тазовую часть - ампулу прямой кишки, расположенную над тазовым дном, и заднепроходный анальный канал, залегающий в области промежности. Вокруг заднего прохода круговые мышечные волокна образуют утолщения: непроизвольный внутренний сфинктер заднего прохода, состоящий из гладкой мускулатуры, и произвольный наружный сфинктер заднего прохода из поперечнополосатой мускулатуры.
Так же прямая кишка делится на
3 части: анальную или промежностную (2,5-3 см), среднюю - расширенную
ампулярную (длина 8-9 см) и надампулярную, покрытую брюшиной (длина 3,5 -4 см).
Ампулярный отдел прямой кишки, в свою очередь делятся на: нижнее-, средне- и
верхнуампулярную. Наиболее часто рак возникает в ампулярном отделе (до 80%
случаев), реже в надампулярном (12 - 15%), еще реже - в аноректальном (5 -
8%)(Приложение 2)
1.2 Классификация опухолей прямой кишки. Метастазирование
Для стадирования рака прямой кишки применяется Международная классификация TNM:
. T - размер первичной опухоли
Tx - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
T0 - первичная опухоль не определяется;
Tis - преинвазивная карцинома;
Т1 - опухоль, занимающая 1/3 или менее длины или окружности прямой кишки и не инфильтрирующая мышечный слой;
Т2 - опухоль, занимающая более 1/3, но не более половины длины или окружности прямой кишки или инфильтрирующая мышечный слой, но не вызывающая ограничения смещаемости кишки.
ТЗ - опухоль, занимающая более половины длины или окружности прямой кишки или вызывающая ограничения смещаемости, но не распространяющаяся на соседние структуры.
Т4 - опухоль, распространяющаяся на соседние структуры.
. N - наличие регионарных (лимфатических) метастазовx - недостаточно данных для определения регионарных лимфатических узлов
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах
N2 или N3 - обнаруживаются более 3 лимфогенных метастаза
. М - отдаленные метастазы
Mx - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 - нет признаков отделанных метастазов.- имеются отдаленные метастазы.
Лимфогенный путь метастазирования рака прямой кишки имеет свои особенности в зависимости от локализации ракового поражения прямой кишки (Приложение 3):
. от верхних 2/3 прямой кишки метастазы по лимфатическим путям распространяются вверх в лимфатические узлы (парааортальные/забрюшинные);
. от нижнеампулярного отдела метастазирование идет в группу гипогастральных лимфатический узлов;
. от антрального отдела прямой кишки лимфа оттекает в гипогастральных лимфатический узлов, а также в пахово-бедренные лимфатические узлы.
Гематогенное метастазирование происходит:
. через систему воротной веры - метастазы в печень;
. через нижние ректальные вены в систему нижней полой вены - метастазы в легкие, головной мозг, надпочечники, кости и другие органы и ткани.
.3 Этиология.
Способствующие факторы
Причины возникновения рака толстой кишки еще не изучены до конца. Однако анализ заболеваемости в различных странах и у различных групп населения указывает на этиологическую роль различных факторов внешней среды, а так же питания.
Отмечен более высокий уровень заболеваемости среди тех групп населения, пища которых богата животными жирами, белком, рафинированными углеводами, низким содержанием клетчатки.
Имеется предположение, что возникновение опухолей толстой кишки связано и с изменением секреции желчи, ее химического состава и кишечной флоры под влиянием отдельных компонентов пищи. Эти факторы, наряду с другими, еще не известными медицине, влияют на процесс выделения и метаболизм желчных кислот, определяют их содержание в толстой кишке и оказывают определенное влияние на риск возникновения рака толстой кишки.
В некоторых исследованиях по изучению возникновения злокачественных опухолей отмечена связь с низким содержанием в пище аскорбиновой кислоты. Влияние витамина С на заболеваемость колоректальным раком объясняется способностью аскорбиновой кислоты блокировать образование канцерогенных нитросоединений.
Особое значение в развитии колоректального рака уделяется наследственно-генетическому фактору как наиболее значимому фактору риска.
Оценивая значения факторов риска в развитии рака толстой кишки, большинство ученых считают, что наиболее важное значение имеют полипы и полипоз кишечника. Если частота малигнизации (озлокачествление) одиночных полипов составляет 10-15% и зависит от их величины, локализации, морфологической структуры, а также от возраста пациента и длительности заболевания, то при диффузном аденоматозном полипозе малигнизация достигает 100%.
Последовательность полип - рак подтверждена многочисленными исследованиями, хотя вовсе не каждый полип, особенно менее 1 см, может трансформироваться в рак.
Многие ученые единодушны в том, что развитию рака предшествует тяжелая дисплазия (неправильное развитие тканей) кишечника. Именно поэтому у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями толстой кишки, особенно с язвенным колитом, частота возникновения рака толстой кишки значительно выше, чем в общей популяции. На степень риска развития рака влияет длительность и особенности клинического течения заболевания, а так же площадь поражения кишки.
К факторам, способствующим возникновению рака прямой кишки, многие авторы относят длительное пребывание кала в ампуле прямой кишки, хронические запоры, пролежни, язвы. Химическое воздействие канцерогенных агентов также играет не последнюю роль в возникновении рака прямой кишки (индол, скатол)
К предраковым заболеваниям прямой кишки относятся:
полипы (аденоматозные, ворсинчатые);
полипоз диффузный (семейно-наследственный);
хроническое проктиты (ректиты), проктосигмоидиты (хронический неспецифический язвенный проктосигмоидит), болезнь Крона;
аноректальные трещины, свищи.
Подведем итог и выделим основные группы риска, нуждающиеся в пристальном наблюдении, обследовании и лечении:
. Новообразования толстой кишки: полипозы, единичные и множественные полипы;
. Хронический воспалительный процесс в виде: синдрома раздраженного кишечника, болезни Крона, неспецифического язвенного колита, проктита, проктосигмоида, трещин или свищей;
. Рак других локализаций или указание на перенесенный ранее рак толстой кишки у близких родственников;
. Избыточный вес после 50,
малоподвижный образ жизни, изменение характера питания с включением в рацион
большого количества жиров, острой, жареной пищи.
1.4 Клиническая
картина рака прямой кишки
Клинические проявления рака прямой кишки в значительной степени зависят от местного распространения опухоли, ее локализации и анатомической формы роста. При раннем раке прямой кишки симптоматика не выражена или вообще отсутствует.
Одним из первых проявлений заболевания является чувство неполного опорожнения кишечника. Развивающиеся в последующем клинические симптомы, характерные для рака прямой кишки, можно сгруппировать в отдельные симптомокомплексы: патологические выделения из прямой кишки; расстройство функции кишечника, боль в низу живота, крестце, заднем проходе; нарушение общего состояния.
Самым частым и постоянным симптомом рака прямой кишки является кровотечение. Оно встречается как в ранних, так и более поздних стадиях и отмечается у 75-90% пациентов. Интенсивность кишечных кровотечений незначительная, и чаще всего они встречаются в виде примеси или крови в кале, либо темных сгустков. В отличие от кровотечения из геморроидальных узлов, при раке кровь предшествует стулу или перемешана с калом. При геморрое кровь алая обычно выделяется в конце акта дефекации. Как правило, профузных кровотечений не бывает и анемия у пациентов чаще выявляется в поздних стадиях заболевания. При раке прямой кишки из заднего прохода наряду с кровью выделяется слизь и гной. Этот симптом обычно появляется в более поздних стадиях заболевания и обусловлен наличием сопутствующих ректита, проктосигмоидита, распада опухоли с перифокальным воспалением.
Вторым по частоте симптомом рака прямой кишки являются различные виды расстройства функций кишечника. Функциональными расстройствами в виде изменения ритма и регулярности испражнений страдают большинство пациентов раком прямой кишки. Затем появляются запоры как следствие рефлекторного спазма прямой кишки и обтурации просвета кишки опухолью.
Наиболее тягостны для пациентов частые ложные позывы на дефекацию (тенезмы), сопровождающиеся выделением небольшого количества крови, слизи и гноя. Тенезмы являются одним из ведущих симптомов и имеют место у половины пациентов, больных раком ампулярного отдела прямой кишки. После дефекации они не испытывают удовлетворения, у них остается ощущение инородного тела в прямой кишке. Ложные позывы могут наблюдаться от 3-5 до 10-15 раз в сутки.
В дальнейшем по мере роста и распада опухоли, а также перифокального воспаления появляются и поносы. Поносы наблюдаются чаще при локализации опухоли в верхнеампулярном отделе.
По мере роста опухоли, особенно при стенозирующем раке верхних отделов прямой кишки, запор становится более упорным, клинически у пациентов определяется вздутие живота, особенно в левой подвздошной области. Вследствие дальнейшего роста опухоли и присоединения воспалительных изменений наступает частичная или полная низкая кишечная непроходимость. При этом у пациентов наблюдается схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся задержкой газов и стула, периодически возникает рвота.
Болевые ощущения у пациентов, больных раком прямой кишки, появляются при местном распространении опухоли, особенно при переходе его на окружающие органы и ткани. Причиной боли при локализации опухоли в прямой кишке является сдавление или прорастание опухолью нервов крестцового сплетения.
Лишь при раке аноректальной локализации, из-за вовлечения в опухолевый процесс зоны сфинктера прямой кишки, боли являются первым симптомом заболевания в ранней стадии. При этом пациентов стремятся садиться только на одну половину ягодицы - «симптом табуретки».
Общее состояние пациентов при
раке прямой кишки длительное время остается ненарушенным. Затем, в связи с
ежедневными потерями крови, а также с опухолевой интоксикацией, на более
поздних стадиях заболевания появляется общая слабость, быстрая утомляемость,
анемия, похудание, бледность кожных покровов.
1.5 Диагностика
рака прямой кишки
Рак прямой кишки относится к новообразованиям наружной локализации, но, тем не менее, процент ошибок и запущенности при этой форме рака не имеет тенденции к снижению. Диагностика рака прямой кишки носит комплексный характер и включает в себя:
. Клинические методы: сбор жалоб; анамнез заболевания, в том числе семейный; пальцевое исследование прямой кишки; осмотр прямой кишки ректальным зеркалом.
. Эндоскопические методы: ректороманоскопия с биопсией, взятием мазков для цитологического исследования. По показаниям фиброколоноскопия - для исключения сопутствующих полипов или первично-множественного поражения вышележащих отделов ободочной кишки.