В ходе исследования пришли к выводу, что нет прямой зависимости между клинической симптоматикой и причиной нарушения желчеоттока. Однако, для больных с органической патологией наиболее характерны жалобы на выраженные, продолжительные боли, в то время как у больных с функциональные нарушениями большого сосочка ДПК боли носят кратковременный характер, тупые, без четкой локализации.
Выявлена взаимосвязь причины ПХЭС и способа оперативного вмешательства.
Органическая патология чаще возникала после открытой холецистэктомии, в то время как фукциональные нарушения - после лапароскопической холецистэктомии (р<0,05).
Относительно больший процент больных 3 группы был после выполнения лапароскопической холецистэктомии, что говорит о недостаточно полном обследовании больных до операции.
Учитывая высокую частоту формирования органической патологии после выполнения открытой холецистэктомии, можно сделать вывод о необходимости выполнения холецистэктомии в плановом порядке после купирования воспалительного процесса и тщательного предоперационного обследования с применением лапароскопического оперативного вмешательства.
Нарушения функции печени по данным биохимических показателей крови определены у 38,4% пациентов. Маркеры цитолиза (АлАС, АлАТ) были повышены у 44% больных: АлАТ - 24%, АсАТ - у 20% соответственно. Маркер холестаза (ЩФ) превышала физиологическую норму у 16 % больных.
У пациентов с функциональными нарушениями желчеоттока (2 группа) чаще регистрировалось транзиторное повышение печеночных и панкреатических ферментов, в то время как у пациентов с органической патологией (1 группа) регистрировалось стабильное повышение активности ферментов (р<0,05).
У 73,7% больных 1 группы наблюдалось изменения биохимических показателей, во 2 группе - у 39,7%, в 3 - у 52 % больных. При биохимическом анализе крови чаще всего у больных с органической патологией (1 группа) встречается повышение уровня АсАТ (68,4%), повышение АлАТ наблюдается в 57,9% случаев, а ЩФ - в 36,8%. У больных с функциональной патологией (2 группа) чаще всего встречается также повышение уровня АлАТ. Повышение АсАТ наблюдается в 14,4% случаев, а ЩФ - в 9,6 %. У больных 3 группы наиболее часто наблюдалось повышение уровня амилазы (39,1% случаев), что может быть связано с включением в данную группу больных с острым рецидивирующим панкреатитом.
Таким образом, учитывая проведенное нами исследование, биохимические показатели нельзя считать достоверным диагностическим критерием при определении характера патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки, однако, транзиторное повышение показателей более характерно для функциональной патологии, а постоянное - для органической (р<0,05).
При проведении трансабдоминального ультразвукового исследования органов брюшной полости у больных с органической патологией выявлены - холедохолитиаз в 8 % случаев, а стеноз по данным УЗИ органов брюшной полости диагностирован не был. У 15% больных возникали трудности с визуализацией из-за выраженного пневматоза и ожирения. ЭРХПГ проведено 19 больным. Проводя анализ результатов, были выявлены в 16 (12,8%) случаях холедохолитиаз, а в 3 (2,4%) случаях - стеноз дистального отделах холедоха. На основании полученных результатов проанализированы показатели чувствительности и специфичности трансабдоминального ультразвукового исследования в диагностике органической патологии билиарной системы. Показатель чувствительности (Se) трансабдоминального ультразвукового исследования соответствует 52,6 %, специфичности (Sp) - 81,8 %.
Также выявлена взаимосвязь диаметра холедоха от органической и функциональной патологии. При органической патологии достоверно чаще наблюдается увеличение диаметра холедоха (p<0,05), чем при функциональных нарушениях сфинктерного аппарата.
Увеличение поджелудочной железы достоверно чаще наблюдалось в 3 группе, что связано с включением в данную группу больных с острым рецидивирующим панкреатитом. А диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы достоверно чаще встречались у больных с органической патологией (р<0,05).
По данным ЭГДС, проведенной 121 больному, у 19 больных подтвержден диагноз острого гастродуоденита.
Дополнительно с целью диагностики функциональной патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки больным проводилась эндоскопическая манометрия сфинктера Одди. Согласно задачам исследования проводилось изучение патологии билиарного тракта у добровольцев (людей без патологии гепатобилиарной системы) с помощью манометрии сфинктера Одди на аппарате Гастроскан-Д НПО «Исток-Система» с целью определения нормальных физиологических параметров двигательной активности холедоха, сфинктера Одди и ДПК. Получены средние значения показателей, схожие с данными других исследований: среднее давление в двенадцатиперстной кишке - 3,5±2,7мм рт ст; среднее базальное давление сфинктера Одди (превышение давления над давлением в ДПК) - 14,45±6,67мм.рт.ст; амплитуда фазовых волн в сфинктере Одди - 125,7±21,86 мм.рт.ст; частота фазовых волн - 4,5±1,9 волн в минуту; среднее давление в желчном протоке - 11,3±5,2 мм.рт.ст.
При проведении эндоскопической манометрии сфинктера Одди больные также были разделены на 2 группы в зависимости от скорости подачи воды:
· В 1 группу вошли 35 больных со скоростью подачи воды - 0,15-0,2 мл/мин. Средний возраст составил - 50,2±10,65 лет, из них мужчин - 3 (8,6%), женщин - 32 (91,4%).
· Во 2 группу вошли 35 больных со скоростью подачи воды - 0,25-0,3 мл/мин Средний возраст составил - 54,7±12,45, из них мужчин - 5 (14%), женщин - 30 (86%). Группы были сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующей патологии и манометрической картине (р>0,05).
У 20% пациентов 2 группы наблюдалась гиперамилаземия без ультразвуковых и клинических проявлений панкреатита, а у 5,7% больных из 2 группы развился острый панкреатит. У 3 пациентов 2 группы при проведении исследования при катетеризации большого сосочка ДПК возник болевой синдром.
Зависимость между развитием острого панкреатита и гиперамилаземии от сочетания болевого синдрома с холедохоэктазией и/или повышением биохимических показателей не выявлено (р<0,05). Выявлена зависимость между скоростью подачи воды и развитием острого панкреатита и гиперамилаземии : при скорости 0,25-0,3 мл/мин острый панкреатит и гиперамилаземия наблюдались достоверно чаще (р<0,001), чем в группе больных со скоростью подачи воды-0,15-0,2 мл/мин, что говорит на необходимость выполнения эндоскопической манометрии сфинктера Одди с более низкой скоростью подачи воды (0,15-0,2 мл/мин).
Попытка проведения эндоскопической манометрии сфинктера Одди предпринята у 92 больных, из них у 10 (10,8%) пациентов прекращена из-за выраженного рвотного рефлекса. 10 (10,8%) пациентов отказались от выполнения дуоденоскопии. У 2 (2,2%) больных не проводилась из-за высоких цифр артериального давления.
Все пациенты предъявляли жалобы на болевой синдром. У 10 (14,3%) пациентов болевой синдром сочетался с повышенными биохимическими показателями, у 10 (14,3%) - с расширенным холедохом, у 9 (12,8%) - с повышенными биохимическими показателями (АлАТ, АсАТ, ЩФ, общий билирубин) и холедохоэктазией, а оставшиеся 41(58,6%) пациент только предъявляли жалобы на болевой синдром. Больным с отсутствием органической патологии по данным УЗИ органов брюшной полости, повышенными биохимическими показателями (АлАТ, АсАТ, ЩФ, общий билирубин) и/или холедохоэктазией, высокой амплитудой и базальным давлением сфинктера Одди по данным эндоскопической маноментрии с целью дифференциальной диагностики папиллостеноза и папиллоспазма выполнялась фармакологическая проба с нитроглицерином. Фармакологическая проба с нитроглицерином выполнена 25 пациентам. У 1 пациента с повышенными биохимическими показателями (АлАТ, АсАТ, ЩФ, общий билирубин) и холедохоэктазией манометрическая кривая была представлена частыми, высокой амплитуды сокращениями, с повышенным базальным давлением сфинктера Одди. Проба с нитроглицерином отрицательная. Манометрическая картина расценена как папиллостеноз. У 2 пациентов с повышенными биохимическими показателями (АлАТ, АсАТ, ЩФ, общий билирубин) и холедохоэктазией, 1 пациента с холедохоэктазией и 2 пациентов с повышенными биохимическими показателями (АлАТ, АсАТ, ЩФ, общий билирубин) манометрическая картина была представлена частыми высокой амплитуды сокращениями сфинктера Одди. Проба с нитроглицерином была положительной. Манометрическая картина расценена как папиллоспазм.
У 48 (68,6%) больных манометрическая картина была представлена увеличенной амплитудой сокращения сфинктера Одди, аритмией сокращения, увеличением среднего базального давления сфинктера Одди, увеличением частоты сокращений в минуту, что соответствовало гипермоторной дискинезии.
У 12 (17,1%) больных манометрическая картина была расценена как гипомоторная дискинезия, которая характеризовалась уменьшенной амплитудой сокращений и аритмией. Все пациенты только предъявляли жалобы на болевой синдром.
Проводя корреляционный анализ выявили зависимость наличия гипомоторной дискинезии у пациентов только с болевым синдромом (р<0,05). Зависимости между папиллоспазмом, папиллостенозом или гипермоторной дискинезией от сочетания болевого синдрома с холедохоэктазией и/или повышением биохимических показателей (АлАТ, АсАТ, ЩФ, общий билирубин) выявлено не было (р<0,05).
При проведении исследования получены средние манометрические показатели у пациентов с разной патологией. Показатели представлены на рисунке 19.
Рис. 19. Показатели эндоскопической манометрии сфинктера Одди
Больным с органической патологией проводилась ЭПСТ. В 1 случае ЭПСТ дополнена литэкстракцией, у 1 пациента после ЭПСТ произведена лапаротомия, холедохотомия, дренирование холедоха по Керу. После ЭПСТ гиперамилаземия наблюдалась в 4 (21%) больных. У 1 больного гиперамилаземия сочеталась с отеком головки поджелудочной железы. Больному проводилась аспирация панкреатического сока. После проведения курса инфузионной терапии и аспирации пакреатического сока больной выписан в удовлетворительном состоянии.
Больным с функциональными нарушениями проводилась консервативная терапия. Помимо стандартной консервативной терапии, принятой в ГКБ № 15 им. О.М. Филатова, с целью ликвидация спазма сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки больные принимали гиосцина бутилбромид в дозе 10 мг х 3 раза в сутки. Больные с гипомоторной дискинезией принимали прокинетики (мотилиум 10 мг х 3 раза в сутки.).
Больные с обострением заболеваний органов гепатобилиарной зоны получали терапию в зависимости от выявленной патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.
С целью оценки эффективности дифференцированного подхода к лечению ПХЭС проводилось изучение качества жизни пациентов, динамики болевого синдрома.
Своевременная диагностика и дифференцированный подход к лечению благотворно отразились на показателях качества жизни после проведенного лечения во всех группах.
Больных с функциональными нарушениями по гипермоторному типу были дополнительно разделены на 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту и сопутствующей патологии: 1 группа (основная) n=23 - больные, получавшие в течение 2-х недель Бускопан в дозе 10 мг х 3 раза в сутки; 2 группа (контрольная) n=25 - больные, получавшие стандартную терапию. Больные с гипомоторной дискинезией также были разделены на 2 группы:1 группа (n=8) получали прокинетики (мотилиум 10 мг х 3 раза в сутки), средний возраст - 58,4±10,9 лет, мужчин - 1 (12,5%), женщин - 7 (87,5%).2группа (n=4) получали стандартную консервативную терапию средний возраст - 60,4±11,7 лет, мужчин - 1 (25%), женщин - 3 (75%).
До начала лечения больных выявлено снижение всех показателей качества жизни в обеих группах. В группе пациентов, принимавших прокинетики, отмечается более значительная положительная динамика по всем показателям. Однако, учитывая малое количество больных, исследование качества лечения у данной категории больных статистически не достоверно.
До начала лечения больных, оценивая качество жизни, выявлено достоверное снижение показателей в обеих группах (p<0,05).
Больные отмечали снижение физического, социального функционирования, эмоционального состояния, психического и общего здоровья. После проведенного лечения в основной группе отмечается значительная положительная динамика по всем показателям. У больных, принимавших гиосцина бутилбромид, статистически значимо изменились степень болевого синдрома (BP), показатель общего здоровья (GH) и психическое здоровье (МН) по сравнению с контрольной группой (p<0,05). Показатели качества жизни у больных, принимавших гиосцина бутилбромид, физическая активность увеличилась на 87,7%, а у пациентов, получавших стандартную терапию - на 72,5%.
Показатель RP в 1 группе увеличился на 66,7%, во 2 группе на 63,9%, RE в 1 группе на 25,6%, во 2 группе на 22,5% и у пациентов больше не возникали ограничения физической повседневной деятельности из-за проблем со здоровьем и эмоциональных проблем. Боль в 1 группе уменьшилась на 80,8% и показатель достиг 94 баллов, а во второй группе боль уменьшилась на 46 % и показатель достиг 76 баллов. Жизнеспособность в 1 группе улучшилась на 58,3%, во 2 на 52,2%, социальная активность в 1 группе на 46% и достигла 98 баллов, во 2 на 36,5 % и достигла 86 баллов. Состояние общее здоровья в 1 группе улучшилось на 55,3% и составляло 73 баллов, во 2 группе улучшилось на 16% и составляло 57 баллов. Психическое здоровье в 1 группе улучшилось на 60,7% и достигло 90 баллов, а во 2 группе улучшилось на 20,7 % и достигло 70 баллов.