Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
14.01.17 - хирургия
Роль большого дуоденального сосочка в патогенезе постхолецистэктомического синдрома
синдром постхолецистэктомический дисфункция сфинктер
Кобесов Николай Викторович
Нальчик - 2017
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Научный руководитель:
· доктор медицинских наук, профессор Ступин Виктор Александрович.
Официальные оппоненты:
· доктор медицинских наук, профессор Айдемиров Артур Насирович Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ставропольский государственный медицинский университет» министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной хирургии, заведующий кафедрой.
· доктор медицинских наук, профессор Меджидов Расул Тенчаевич Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Дагестанский государственный медицинский университет» министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой общей хирургии, проректор по лечебной работе.
Ведущая организация:
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Астраханский государственный медицинский университет» министерства здравоохранения Российской Федерации.
Защита диссертации состоится «_____»_______2017 года в __ часов на заседании Диссертационного совета Д.212.076.10 на базе ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» по адресу: 360004, Кабардино-Балкарская Республика, г. Нальчик, ул. Чернышевского, № 173.
С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» по адресу: 360004, Кабардино-Балкарская Республика, г. Нальчик, ул. Чернышевского, № 173.
Автореферат разослан «___»______2017 года.
Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Захохов Руслан Максидович.
Актуальность проблемы
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) занимает 3-е место в общей структуре заболеваний, после сердечно-сосудистой патологии и сахарного диабета, что определяет ее актуальность среди прочих проблем современной медицины (Агафонова Н.А .,2011; Лейшнер У., 2001; Ильченко А.А., 2004; Гальперин Э.И., 2006; В.А.Зурнаджьянц, 2009; Айдемиров А.Н, 2014; Меджидов Р.Т., 2013; Гарелик И.В., 2010; Тотиков В.З., 2005; Брискин Б.С., 2005; Никитенко Т.М., 2005; Шаповальянц С.Г., 2011; Hofeldt M., 2008). ЖКБ страдает до 15% населения всего мира, в России - до 12% населения (Дадвани С.А., 2000; Лазебник Л.Б., 2004; Меджидов Р.Т., 2013). В настоящее время число больных с ЖКБ неуклонно растет, кроме того имеется тенденция к увеличению числа больных трудоспособного возраста, что говорит о социальной значимости данной проблемы (Абдуламитов Х.К., 2009; Абдуллина Г.И., 2002; Меджидов Р.Т., 2015; Бурков С.Г., 2009; Власов А.П., 2009; Гальперин Э.И., 2006; Григорьев П. Я., 2001; Ермолов A.C., 2004; Савельев B.C., 2009; Стрижелецкий В.В., 2004; Лейшнер У., 2001; Панцырев Ю.М.,2011; Айдемиров А.Н, 2015; Студеникин Л.В., 2015). «Золотым стандартом» в хирургическом лечении ЖКБ, на сегодняшний день, является холецистэктомия (ХЭ) (Федоров И.В. , 2005; Chowbey P.K., 2007; Genc V., 2011; Hassaniah W. F., 2006; Kortram K., 2010). Ежегодно в мире выполняют более 1 миллиона ХЭ, в США - около 700 тысяч ХЭ, в России- 100-120 тысяч, в Великобритании - 45 тысяч в год, во Франции - 70 тысяч в год (Винник Ю.С.,2013; Дадвани С.А., 2000; Ермолов A.C., 2004; Ильченко А.А., 2004; В.А.Зурнаджьянц, 2014; Звягинцева Т.Д., 2015; Porr P.J. 2004;).
Несмотря на усовершенствование хирургической тактики лечения, широкое внедрение в хирургическую практику лапароскопической ХЭ, хирургическое лечение не всегда избавляет больного от страданий (Бурков С.Г., 2004; Гальперин Э.И., 2006; Звягинцева Т.Д., 2015; Савченко Ю.П., 1995; Kirk G., 2011). Частота неудовлетворительных отдаленных результатов после ХЭ составляет 2-40% (Андреева О.А., 2011; В.А.Зурнаджьянц, 2014; Винник Ю.С., 2013; Григорьев П.Я., 2004; Майер Е.О., 2000; Ситенко В.М., 1972; Bar-Meir S., 1984). Больные в послеоперационном периоде жалуются на боли и диспептические расстройства (Быстровская Е.В., 2010; Ильченко А.А.,2010; Серова Е.В., 2010). Подобные симптомы связаны с возникновением,так называемого, постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) (Гальперин Э.И., 2006; Ильченко А.А., 2004; Лазебник Л.Б., 2004; Савченко Ю.П., 1995; Серова Е.В., 2010; Суздальцев И.В., 2003; Похабова Е.Ю., 2012). Согласно Римскому консенсусу по функциональным расстройствам органов пищеварения 1999 г. термином "ПХЭС" принято обозначать сохранившуюся или вновь возникшую дисфункцию сфинктера Одди (ДСО). Согласно ему дисфункция сфинктера Одди - нарушение сократительной функции сфинктера Одди, препятствующее нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку. Нарушение функции сфинктера Одди может носить органический (стенозы, стриктуры и т.д.) и/или функциональный характер (Быстровская Е.В., 2010; Ильченко А.А.,2010; Ковалев А. И., 2011; Кузнецов В.В., 2010; Прудков М.И., 2011; Упницкий А.А., 2010; Левин М.Д, 2011). Проблема лечения больных, перенесших ХЭ и предъявляющих жалобы на боли в правом подреберье, связанные с приемом пищи, заключается в отсутствии четко разработанных критериев диагностики органической и функциональной патологии, что создает трудности при выборе дифференцированного подхода к лечению данных больных (Дерипаскина А.В., 2004; Поленов А.М., 2007; Тупицына Т.Ю., 2006; Гибадулина И.О, 2011; Лебедев С.В., 2013). Существующие на сегодняшний день алгоритмы диагностики и методы лечения ДСО малоэффективны. Возможно, что отсутствие прорыва в этой области связано и с совершенно разноплановыми подходами к этим больным у терапевтов и хирургов.
На сегодняшний день предлагают различные методы обследования больных с ПХЭС (Аккуратова А.Ю., 2008; Кузнецов В.В., 2010; Полунина Т.Е., 2013; Тупицына Т.Ю., 2006; Филистович А.В., 2012; Айдемиров А.Н, 2014; Бебуришвили А.Г., 2015; Hall T.C., 2012; Piccinni G., 2004; Rosenblatt M.L., 2001; Tzovazas G., 2002; Wehrmann T., 2004; Varadarajulu S., 2003; Vitton V., 2008). Трансабдоминальное ультразвуковое исследование (ТУЗИ) информативно при дисфункции сфинктера Одди только в сочетании с нагрузочными пищевыми пробами (Осипенко М.Ф., 2012; Леонтьев А.С., 2015; Rosenblatt M.L., 2001; Siddiqui A.A., 2012). Эндоскопическая сфинктероманометрия считается наиболее информативным исследованием функции сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка на сегодняшний день (Haber G.B., 2010; Neoptolemos J.P., 1988; Sherman S., 1991; Smithline A., 1993; Toouli J., 2000; Wehrmann T., 2004; Vitton V., 2008). Хотя инвазивность метода с одной стороны и желание получить параметры физиологической активности обсуждаемой зоны трудно сочетаются. И по сей день, четко не разработаны подходы и критерии к дифференцированной диагностике и медикаментозной коррекции больных с дисфункцией сфинктера Одди. В связи с этим представляется актуальной попытка улучшить результаты ХЭ у больных с ЖКБ путем основанного на результатах комплексной инструментальной диагностики подхода к лечению этой патологии.
Цель исследования: усовершенствовать диагностику и дифференцированный подход к лечению больных с ПХЭС.
Задачи исследования
1. Оценить степень и частоту органических и функциональных изменений гепатобилиарной зоны у пациентов с ПХЭС.
2. Выявить клинико-инструментальные признаки патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки у пациентов с органическими и функциональными изменениями гепатобилиарной зоны при ПХЭС.
3. Изучить состояние билиарного тракта у пациентов без патологии гепатобилиарной зоны с помощью эндоскопической манометрии сфинктера Одди с целью определения нормальных физиологических параметров двигательной активности холедоха, сфинктера Одди и двенадцатиперстной кишки(ДПК).
4. Разработать провокационные тесты для дифференциальной диагностики различных типов дисфункции сфинктера Одди.
5. Сравнить информативность ультразвуковых методов исследования в диагностике органических и функциональных изменений гепатобилиарной зоны у пациентов с ПХЭС.
6. Предложить схемы терапии для больных с функциональными нарушениями сфинктера Одди.
7. Оптимизировать лечебно-диагностический алгоритм для больных с постхолецистэктомическим синдромом.
Научная новизна
Впервые на клиническом материале произведена оценка состояния билиарного тракта с помощью эндоскопической манометрии сфинктера Одди, определены нормальные значения. Оценены степень и частота органических и функциональных изменений гепатобилиарной зоны у пациентов с ПХЭС. У данной категории больных выявлены отличительные признаки рубцового стеноза и функциональных нарушений сфинктера Одди. Разработаны провокационные тесты для дифференциальной диагностики различных типов дисфункции сфинктера Одди. Разработаны критерии к выбору тактики лечения больных в зависимости от типа дисфункции сфинктера Одди. Проведена оценка эффективности патогенетической терапии у больных с дисфункцией сфинктера Одди.
Практическая значимость
Внедрён в практику новый метод эндоскопической манометрии сфинктера Одди, доступный и наиболее эффективный способ диагностики дисфункции сфинктера Одди. Предложенный диагностический алгоритм у больных с дисфункцией сфинктера Одди позволяет повысить их диагностическую эффективность, уменьшить количество диагностических ошибок и определить рациональную лечебную тактику. Результаты проведенного исследования доказали, что эндоскопические методы позволяют улучшить точность своевременной диагностики. Предложенная методика эндоскопической манометрии в комплексной диагностике ПХЭС, благодаря индивидуализированному подходу, позволяет существенно снизить сроки пребывания больных в стационаре. Доказана высокая эффективность патогенетической консервативной терапии у больных с дисфункцией сфинктера Одди неорганической этиологии. Установлено, что использование предложенных решений позволяет улучшить качество диагностики и результаты лечения дисфункции сфинктера Одди.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Основными методами диагностики постхолецистэктомического синдрома являются трансабдоминальное ультразвуковое исследование, ЭРПХГ и эндоскопическая манометрия сфинктера Одди;
2. Эндоскопическая манометрия сфинктера Одди с фармакологическими пробами позволяет дифференцировать органические и функциональные изменения сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки у больных с ПХЭС;
3. Одним из препаратов выбора для лечения функциональных изменений сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки по гипермоторному типу у больных с ПХЭС является гиосцина бутилбромид, приводящий к исчезновению болевого синдрома, снижению диспептических расстройств и улучшению качества жизни.
Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение
Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе хирургических отделений городской клинической больницы №15 им. О.М. Филатова г. Москвы, клинической больницы скорой медицинской помощи г. Владикавказ, клиники Северо-Осетинской государственной медицинской академии, в лекциях и практических занятиях на кафедре госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздра России.
Апробация работы
Основные положение работы и результаты исследований доложены на совместном заседании коллектива сотрудников кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России и сотрудников ГКБ № 15 им. О.М. Филатова г.Москвы 25 октября 2016 года. Основные положения работы и результаты исследований доложены на «XVIII Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 2012), на XI съезд хирургов России (2013), XIХ Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 2013).
Личный вклад автора
В выполненной работе вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном его участии на всех этапах исследования: от постановки задач до обсуждения результатов для научных публикаций, докладов и выводов. Автор проводил отбор пациентов, принимал непосредственное участие в лечебном процессе, участвовал в выполнении эндоскопической манометрии сфинктера Одди, в назначении спазмолитической терапии с последующим контролем эффективности лечения, проводил анализ и обобщение полученных результатов.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 4 статьи в ведущих научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура работы
Диссертационная работа изложена на 121 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов и материалов, полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 248 источника, из них 165 отечественных и 83 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 19 рисунками и 22 таблицами. Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова на базе ГКБ № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы.
Содержание работы
Для решения поставленных задач в основу диссертационной работы были положены результаты лечения и обследования 125 больных с постхолецистэктомическим синдромом, находившихся на стационарном лечении в ГКБ № 15 им. О.М. Филатова. Средний возраст больных составил 62,0±12,2 лет. Соотношение мужского и женского пола составило 1:8,6. Средняя продолжительность анамнеза ЖКБ до оперативного лечения составила 3,5± 2,4 лет. Появление клинических признаков ПХЭС после оперативного лечения желчнокаменной болезни в среднем составило 9,3±7 лет.
После проведенного клинико-инструментального обследования, направленного на выявление причин абдоминальных болей, больные были разделены на 3 группы.
В 1 группу вошли больные с органической патологией (n=19). Средний возраст больных - 69,3± 10,7. Мужчин - 2 (10,5%), женщин - 17(89,5%). Среди органической патологии встречались резидуальный и рецидивный холедохолитиаз - 84,2% (n=16); рубцовый стеноз дистального отдела холедоха - 15,8% (n=3).
2 группу составили больные с функциональными нарушениями (n=83). Средний возраст больных - 60,0 ±16,0 лет. Мужчин- 13 (15,7%), женщин - 72 (84,3%).
3 группу составили больные с обострением заболеваний органов гепатобилиарной зоны (n=23). Средний возраст больных - 64,1± 13,0 лет. Мужчин - 2 (8,7%), женщин - 21 (91,3%).
Таким образом, по результатам лабораторно-инструментальных исследований у 66,4% (n=83) больных были диагностированы функциональные нарушения билиарной системы, связанные с изменением моторики сфинктерного аппарата, в 15,2 % случаев (n=19) выявлена различная органическая патология внепеченочных желчных протоков, а у 18,4% (n=23) больных клиническая картина была обусловлена обострением заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.
В план обследования больных с ПХЭС входили сбор жалоб и анамнеза, биохимический анализ крови, ЭГДС, трансабдоминальное УЗИ, дуоденоскопия и/или ЭРХПГ, эндоскопическая манометрия сфинктера Одди. На основании анализа жалоб больных с ПХЭС выявлен широкий спектр клинических проявлений ПХЭС: у больных 1 группы преобладали жалобы на боль в верхних отделах живота (47,3%), боль в эпигастрии (36,8%). Боли в этой группе были более продолжительными, интенсивными, (р<0,05). Жалобы на тошноту отмечали 63,2% больных, на рвоту - 21%. Больные 2 группы предъявляли жалобы на кратковременные боли в правом подреберье (26,5%), в верхнем отделе живота (30,1%), в эпигастрии (26,5%), боль носила ноющий характер, чувство дискомфорта. Тошнота имело место у 60,2 % больных данной группы, а рвота у 44,6% пациентов. Больные 3 группы жаловались наиболее часто на боль в эпигастрии (39%), что связано с обострением гастрита, дуоденита; боль в верхних отделах живота без четкой локализации и в правом подреберье наблюдалась у 26% больных. Диспептические расстройства выявлены у 82% больных.