В ходе исследования 68 пациентам в процессе многоэтапного открытого лечения каверны выполнено 199 операций. Вскрытие каверны - 68 операций, у 52 из них вскрытию каверны предшествовала операция экстраплевральный пневмолиз в области каверны. Торакомиопластика - 46 операций (четырехреберная торакомиопластикапластика применена у 1 пациента, 5 реберная у 12; 6 реберная у 30; 7 реберная у 2, 8 реберная у 1). У 7 больных торакомиопластика сочеталась с окклюзией верхнедолевого бронха. Пластика «остаточной полости каверны» мышечным или кожно-мышечным лоскутом на ножке - 17 операций. Ушивание торакостомы, дренирование плевральной полости - 9, прочие операции - 7.
Для выполнения вскрытия каверны при ее расположении в верхней доле применялся подмышечный (77±5,1%) или паравертебральный (4±2,4%) доступ, а при нижнедолевой локализации - паравертебральный (19±4,8%).
Описание данных осуществлялось с помощью абсолютных и относительных частот в виде процентов (%) и их стандартных ошибок (m) с применением Microsoft Excel 2007.
Результаты и обсуждение
Операционные осложнения отмечены у 19 больных (28±5,4%). Большинство из них (у 15 человек) это ранение париетальной плевры, во время выполнения экстраплеврального пневмолиза. У 2 пациентов произошло ранение остаточной полости каверны при выполнении торакомиопластики. Ликвидировано ушиванием и существенного влияния на течение послеоперационного периода не оказало. Еще у двоих при торакомиопластике произошло ранение непарной вены и правого главного бронха. В последнем случае, не смотря на ушивание деффекта, осложнение привело к развитию верхушечной эмпиемы с бронхо-плевро-торакальным свищем, что отрицательно повлияло на исход операции. При ранении непарной вены, кровотечение было остановлено путем ее перевязки. Кровопотеря составила 1500 мл, компенсирована переливанием эритромассы и существенного влияния на течение послеоперационного периода не оказала.
Наиболее частым и опасным осложнением, при выполнении первых двух этапов открытого лечения каверн (экстраплеврального пневмолиза в области каверны и вскрытия каверны), является травматический пневмоторакс в следствии ранения париетальной плевры. В нашем наблюдении оно отмечено у 15 больных (22±5,0%). Опасность его заключается в том, что, если легкое не удается расправить в течение нескольких дней, то в дальнейшем, как правило, развивается эмпиема плевральной полости, что резко ухудшает исход операции. Особенно опасно возникновение травматического пневмоторакса при вскрытии каверны, так как в этом случае плевральная полость сразу инфицируется содержимым каверны и эмпиема возникает намного быстрее, чем при возникновении травматического пневмоторакса во время выполнения экстраплеврального пневмолиза.
При ранении париетальной плевры во время операции тактика была следующей. План операции не менялся. Выполнялся намеченный объем резекции ребер и экстраплевральный пневмолиз на достаточном протяжении. Так как мы убедились, что герметично ушить дефект плевры не представляется возможным, из-за прорезывания швов, то следующим этапом производилось дренирование плевральной полости, с выведением дренажа (если возможно) в VII межреберье по задне-подмышечной линии или в другой возможной точке. Затем по возможности ушивался дефект плевры рассасывающимся шовным материалом и подводилась к разрыву межреберная мышца, фиксируя ее швом. Далее экстраплевральное пространство тампонировалось марлевыми тампонами и через отдельную контраппертуру дренировалось экстраплевральное пространство. Затем поверх тампонов рану послойно, наглухо ушивалась. Если не дренировать экстраплевральное пространство, то в нем скапливается экссудат, который может нагноиться. Дренажи подключались к активной аспирации. При этом сбор с каждого дренажа производился в отдельную емкость. Из плевральной полости дренаж, как правило удалялся на 3-4 сутки. Этого срока достаточно, чтобы легкое расправилось. Перед удалением дренажа, он перекрывался на 12-24 часа. После этого дренаж подсоединялся к активной аспирации. Если сброс воздуха по дренажу отсутствовал, значит легкое расправлено и дренаж может быть удален. Если произошел сброс воздуха, то дренаж оставлялся еще на сутки. Этого, как правило достаточно, чтобы расправить легкое.
Дренаж в экстраплевральном пространстве оставался до следующего этапа операции - вскрытия каверны и иссечения ее стенок. Этот этап операции выполнялся в среднем через 7- 10 дней, после экстраплеврального пневмолиза. Во время второй операции, перед вскрытием каверны, необходимо убедиться, что плевральная полость облитерировалась. Если этого не произошло, то проводится смена тампонов, дренаж остается, и рана вновь ушивается. Вскрытие каверны откладывается на 7-10 дней. В ходе исследования было два случая, когда облитерация плевральной полости наступала на 25 и 32 сутки после экстраплеврального пневмолиза. В дальнейшем у этих пациентов были выполнены все этапы операции и получен хороший клинический результат.
Если травматический пневмоторакс выявлен на следующий день после операции (в первые сутки) при контрольной рентгенографии, то вначале нами производилась плевральная пункция. Таким способом нам удалось ликвидировать пневмоторакс у 2 больных. Если легкое не расправлялось в ближайшие сутки, то пациенту проводилась операция по выше описанной методике.
Как отмечалось выше, в нашем исследовании травматический пневмоторакс в следствии ранения париетальной плевры наблюдался у 22±5,0% пациентов. При этом данное осложнение у 8 пациентов выявлено во время операции, у 6 - в первые сутки после операции, а у одного - в позднем послеоперационном периоде, когда развилась эмпиема плевральной полости. У 12 больных осложнение ликвидировано при помощи вышеописанной методики и еще у 2-х - при помощи плевральной пункции. У одного пациента вовремя не был диагностирован ограниченный пристеночный пневмоторакс, что привело к развитию эмпиемы плевральной и отрицательному результату. Всего же данное осложнение ликвидировано у 14 из 15 пациентов.
Таким образом, операционные осложнения ликвидированы у 17 из 19 человек, а у двух больных в послеоперационном периоде они привели к развитию эмпиемы плевральной полости (ранение правого главного бронха и отграниченный пристеночный пневмоторакс), что негативно повлияло на исход операции. легкий туберкулез лечение кавернозный
Послеоперационные осложнения возникли у 21 больного (31±5,6%), из них тяжелые - у 9 (13±4,1%). У 7 человек пневмоторакс возник как следствие ранения плевры во время операции (ликвидирован у 6 пациентов). В одном случае, в связи с запоздалой диагностикой осложнения развилась эмпиема плевральной полости. Внутриплевральное кровотечение - 3 случая, нагноение раны - у 2 больных, послеоперационная пневмония с легочно-сердечной недостаточностью - 1 случай (привело к летальному исходу), остаточная полость - у 4 пациентов, эмпиема плевральной полости (с учетом вышеотмеченной) - 3 больных (один из них умер от эрозивного кровотечения), прогрессирование туберкулезного процесса - 1 случай.
Таким образом, к моменту выписки из стационара осложнения ликвидированы у 15 пациентов (71±5,5%), у двоих пациентов осложнения привели к летальному исходу, 4 выписаны с неликвидированными осложнениями на лечение по месту жительства.
Непосредственные результаты операции оценивали после окончания послеоперационного курса интенсивной фазы химиотерапии или ликвидации послеоперационных осложнений - в среднем через 3-9 месяцев после операции, и они, с учетом послеоперационных осложнений, операционной, послеоперационной и госпитальной летальности составили:
1. Полный клинический эффект (больной прекратил бактериовыделение, нет деструкции легочной ткани, ликвидировано послеоперационное осложнение, без существенного функционального ущерба для пациента) достигнут у 52 человек (77±5,1%).
2. Улучшение (больной прекратил бактериовыделение, но сохраняется деструкция легочной ткани, или ликвидация послеоперационного осложнения нанесла функциональный ущерб для пациента, или сохраняется остаточная полость) - 11 человек (16±4,5%).
3. Без перемен (у больного сохраняется бактерио- выделение при стабильном туберкулезном процессе и отсутствии послеоперационных осложнений) - 1 человек (2±1,7%).
4. Ухудшение или неудовлетворительный результат (у больного сохраняется бактериовыделение на фоне прогрессирования туберкулезного процесса или не ликвидировано тяжелое послеоперационное осложнение) - 2 человека (3±2,1%).
5. Летальный исход (с учетом операционной, послеоперационной и госпитальной, до 90 дней, летальности) наступил у 2 человек (3±2,1%).
По критерию прекращения бактериовыделения эффективность составила 87±4,1%.
Отдаленные результаты от 5 до 17 лет прослежены у 55 человек из 66 (83±4,6%) выписанных из стационара: до 6 лет - 40 человек; от 6 до 10 лет - 13 и более 10 лет - 2. Обострение и рецидив туберкулезного процесса наступил у 6 больных (11%). Трое из них умерли от прогрессирования туберкулезного процесса, у 2 в результате лечения достигнуто клиническое излечение, еще у одного сохраняется активный туберкулезный процесс. С учетом этих данных клиническое излечение достигнуто у 44 человек (80±4,9%) из 55 наблюдаемых пациентов: 8 из них умерло от туберкулеза (15±4,3%) и один от злоупотребления алкоголем, через год после выписки из стационара (2±1,7%). Еще у двоих человек сохраняется активный туберкулез (4±2,4%).
Заключение
Таким образом, метод отрытого лечения каверн (кавернотомия) является эффективным методом лечения больных с распространенным ФКТ легких, которым из-за распространенности процесса, его активности, низких функциональных показателей резекционная хирургия противопоказана или сопряжена с высоким риском возникновения тяжелых послеоперационных осложнений, а коллапсохирургические вмешательства у них малоэффективны из-за больших размеров каверн или их локализации, о чем говорит достижение полного клинического эффекта у 77±5,1% оперированных, при летальности - 3±2,1%, прекращении бактериовыделения - у 87±4,1% человек, клинического излечения в сроки от 5 до 17 лет - у 80±4,9%, при летальности от туберкулеза в отдаленные сроки - 15±4,3%.
Литература / References
1. Алексеева Т.В, Ревякина О.В, Филиппова О.П, Краснов В.А. Туберкулез в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах (2007-2016 гг.). Туберкулез и болезни легких. 2017;95(8):12-17. [Alekseeva TV, Revyakina OV, Filippova O.P, Krasnov V.A. Tuberculosis in the Siberian and far Eastern Federal districts (2007-2016). Tuberculosis and Lung Diseases. 2017;95(8):12-17. (In Russian)]
2. Краснов Д.В, Скворцов Д.А, Краснов В.А, Грищенко Н.Г, Чернова М.В. Остеопластическая торакопластика из мини-доступа в комплексном лечении больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Туберкулез и болезни легких. 2014;(5):42-46. [Krasnov D.V, Skvortsov D.A, Krasnov V.A, Grishchenko N.G, Chernova M.V. Osteoplastic thoracoplasty from mini-access in the complex treatment of patients with fibrotic cavernous pulmonary tuberculosis. Tuberculosis and Lung Diseases. 2014;(5):42-46. (In Russian)]
3. Лучкевич В.С, Хасанова Е.А. Тенденции эпидемической ситуации по туберкулезу в России на современном этапе (обзор). Медицинский альянс. 2016;(3):20-23. [Luchkevich V.S, Khasanova E.A. Trends in the epidemic situation of tuberculosis in Russia at the present stage (review). Medical Alliance. 2016;(3):20- 23. (In Russian)]
4. Поркулевич Н.И, Мордык А.В, Гурова Я.В, Мартынова Г.Г. Анализ причин формирования фиброзно-кавернозного туберкулеза. Туберкулез и болезни легких. 2015;(5):154. [Porkulevich NI, Mordyk AV, Gurova YaV, Martynova G.G. Analysis of the reasons of forming fibrous cavernous tuberculosis. Tuberculosis and Lung Diseases. 2015;(5):154. (In Russian)]
5. Бубочкин Б.П, Новоселов П.Н, Еловских И.П. Клинико-морфологическая характеричтика летальных случаев у больных туберкулезом. Проблемы туберкулеза.1999;(6):50-53. [Bubochkin
BP, Novoselov P.N, Elovskikh I.P. Clinical and morphological characteristics of fatal cases in patients with tuberculosis. Problems of Tuberculosis. 1999;(6):50- 53. (In Russian)]
6. Жамборов Х.Х. К вопросу о прогрессирующих формах туберкулеза легких. Проблемы туберкулеза. 1999;(2):8-9. [Zhamborov KhKh. On the question of progressive forms of pulmonary tuberculosis. Problems of Tuberculosis. 1999;(2):8-9. (In Russian)]
7. Нефедов А.В. Современные методы коррекции гемиторакса после резекций лёгких по поводу туберкулёза. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2007;(9):47-50. [Nefedov AV. Modern methods of correction of hemithorax after resection of the lung for tuberculosis. Problems of Tuberculosis and Lung Diseases. 2007;(9):47-50. (In Russian)]
8. Грищенко Н.Г, Краснов В.А, Андренко А.А, Параскун В.Г. Роль хирургических методов в лечении больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Проблемы туберкулеза. 2003;(2): 2325. [Grishchenko NG, Krasnov V.A, Andrenko A.A, Paraskun V.G. The role of surgical methods in the treatment of patients with fibrotic cavernous pulmonary tuberculosis. Problems of Tuberculosis. 2003;(2): 23-25. (In Russian)]
9. Нечаева О.Б. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в России. Туберкулез и болезни легких. 2018;(8): 15-24. [Nechaeva O.B. Epidemic situation of tuberculosis in Russia. Tuberculosis and Lung Diseases. 2018;(8):15-24. (In Russian)]
10. Яблонский П.К, Соколович Е.Г, Аветисян А.О, Васильев ИВ. Роль торакальной хирургии в лечении туберкулеза легких (обзор литературы и собственные наблюдения). Медицинский альянс. 2014;(3):4-10. [Yablonskiy P.K, Sokolovich E.G, Avetisyan A.O, Vasil'ev IV. The role of thoracic surgery in the treatment of pulmonary tuberculosis (literature review and own observations). Medical Alliance. 2014;(3):4-10. (In Russian)]
11. Nelson KG, Griffith D, Wallace RJ. Pulmonary Mycobacterial Disease. The Role of Surgical Resection. Clinical Pulmonary Medicine. 2004;11(6):355-362.
12. Отс О.Н, Агкацев Т.В, Перельман М.И. Хирургическое лечение туберкулеза легких при устойчивости микобактерий к химиопрепаратам. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2009;(2):42-49. [Ots ON, Agkatsev TV, Perel'man M.I. Surgical treatment of pulmonary tuberculosis with resistance of mycobacteria to chemotherapy drugs. Problems of Tuberculosis and Lung Diseases. 2009;(2):42-49. (In Russian)]