Результаты метода открытого лечения каверн (кавернотомии) при фибрознокавернозном туберкулезе органов дыхания
Д.Е. Омельчук, А.А. Наркевич, А.Н. Наркевич
Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого
Цель исследования. Изучение результатов метода открытого лечения каверн (кавернотомии) при фиброзно-кавернозном туберкулезе органов дыхания.
Материал и методы. Проведено ретроспективное когортное исследование 68 пациентов с фиброзно-кавернозным туберкулезом органов дыхания, которые находились на лечении в Красноярском краевом противотуберкулезном диспансере №1 с 1998 по 2010 года и им применен метод открытого лечения каверн (кавернотомия). Возраст пациентов колебался от 15 до 65 лет, с преобладанием возрастной группы старше 40 лет - 41 пациент (60%).
Результаты. Полный клинический эффект (больной прекратил бактериовыделение, нет деструкции легочной ткани, ликвидировано послеоперационное осложнение, без существенного функционального ущерба для пациента) достигнут у 52 человек (77%). Улучшение (больной прекратил бактериовыделение, но сохраняется деструкция легочной ткани, или ликвидация послеоперационного осложнения нанесла функциональный ущерб для пациента, или сохраняется остаточная полость) - 11 человек (16%). Без перемен (у больного сохраняется бактериовыделение при стабильном туберкулезном процессе и отсутствии послеоперационных осложнений) - 1 человек (2%). Летальный исход (с учетом операционной, послеоперационной и госпитальной, до 90 дней, летальности) наступил у 2 человек (3%).
Заключение. Метод отрытого лечения каверн (кавернотомия) является эффективным методом лечения больных с распространенным ФКТ легких, которым из-за распространенности процесса, его активности, низких функциональных показателей резекционная хирургия противопоказана или сопряжена с высоким риском возникновения тяжелых послеоперационных осложнений, а коллапсохирургические вмешательства у них малоэффективны из-за больших размеров каверн или их локализации, о чем говорит достижение полного клинического эффекта у 77% оперированных, при летальности 3%, прекращении бактериовыделения у 87% человек, клинического излечения в сроки от 5 до 17 лет у 80%, при летальности от туберкулеза в отдаленные сроки 15%.
Ключевые слова: фиброзно-кавернозный туберкулез, хирургическое лечение, осложнения, исходы лечения, эффективность лечения, прекращение бактериовыделения, закрытие полостей распада.
Results of cavnes (cavernotomy) open treatment method in fibrous-cavnosis tuberculosis of respiratory bodies
D. E. Omelchuk, A. A. Narkevich, A. N. Narkevich
Prof. V. F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University
The aim of the research is to study the results of caverns (cavernotomy) open treatment method in case of fibro-cavernous tuberculosis of respiratory organs. Material and methods. There was a retrospective cohort study of 68 patients with fibro-cavernous tuberculosis of respiratory system who were treated in Krasnoyarsk Regional Tuberculosis Dispensary № 1 during the period 1998 - 2010 and underwent caverns (cavernotomy) open treatment method. The age of patients ranged from 15 to 65 years, with a predominance of the age group over 40 years - 41 patients (60%).
Results. A complete clinical effect (bacterial excretion has stopped; no destruction of lung tissue; postoperative complications are eliminated; no significant functional damage) was achieved in 52 people (77%). Improvement (bacterial excretion has stopped, but lung tissue destruction is preserved, or elimination of postoperative complications caused functional damage to the patient, or residual cavity still remains) was detected in 11 people (16%). There were no changes (there is still bacterial excretion with stable tuberculosis process and absence of postoperative complications) in 1 person (2%). A fatal outcome (including operative, postoperative and hospital, period up to 90 days, mortality) occurred in 2 people (3%).
Conclusion. The method of caverns (cavernotomy) open treatment is effective in patients with FCT, who, due to prevalence of the process, its activity, low functional parameters, resection surgery is contraindicated or associated with high risk of severe postoperative complications, and collapse surgery in them is ineffective due to the large sizes of caverns or their localization, as evidenced by achievement of full clinical effect in 77% of operated patients, with a mortality rate of 3%, determination of bacterial excretion in 87% of people, clinical cure in the period from 5 to 17 years in 80%, with mortality from tuberculosis in the long term in 15%.
Key words: fibrocavernous tuberculosis, surgical treatment, complications, treatment outcomes, treatment effectiveness, determination of bacterial excretion, closure of decay cavities.
Введение
Не смотря на достигнутые успехи в Российской Федерации в борьбе с туберкулезом он все еще сохраняет большую угрозу для населения страны и остается одной из первоочередных проблем здравоохранения, особенно в Красноярском крае, где заболеваемость превышает среднероссийскую в 1,6 раза и в 2018 году составила 69,7 случаев на 100 тысяч населения (в России - 44,4 на 100 тысяч населения) [1, 2, 3].
Эффективное его лечение один из основных факторов улучшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу. Однако, по тем или иным причинам излечить всех вновь выявленных больных туберкулезом органов дыхания не удается [4]. В результате этого у большинства неэффективно леченых формируется фиброзно-кавернозный туберкулез (ФКТ), который относится к наиболее опасным формам туберкулезного поражения органов дыхания и характеризуется, как правило, неблагоприятным исходом для больного и высокой эпидемиологической опасностью для окружающих.
В то же время консервативная терапия этих пациентов недостаточно эффективна: частота закрытия каверн колеблется от 0,5 до 8%, а прекращение бактериовыделения отмечается менее, чем у 40% [5, 6, 7]. В связи с этим многие авторы указывают на хирургическое лечение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, как единственную альтернативу в нынешних условиях [8, 9, 10, 11, 12]. При этом доминирующей операцией, применяемой в лечении фиброзно-кавернозного туберкулеза, остается резекция легкого [10, 13]. Однако из-за распространенности процесса, функциональных нарушений и других причин хирургическое лечение применяется не более чем у 10% от числа больных ФКТ, находившихся на учете в противотуберкулезных диспансерах [14, 15, 16].
Применение коллапсохирургических операций позволяет расширить возможности в оказании хирургической помощи данным больным [17, 18], но у пациентов с большими размерами деструкции легочной ткани, пристеночном ее расположении и обширным обсеменением экстраплевральная торакопластика недостаточно эффективна. В этих случаях более целесообразно применение метода открытого лечения каверн (кавернотомии) [19, 20, 21].
Цель: изучение результатов метода открытого лечения каверн (кавернотомии) при ФКТ органов дыхания.
Материал и методы
Проведено ретроспективное когортное исследование 68 пациентов с ФКТ органов дыхания, которые находились на лечении в Красноярском краевом противотуберкулезном диспансере №1 с 1998 по 2010 года и им применен метод открытого лечения каверн (кавернотомия). Использование данных о пациентах за данный период обусловлено тем, что за данный период отсутствовали существенные изменения методики операции. Возраст пациентов колебался от 15 до 65 лет, с преобладанием возрастной группы старше 40 лет - 41 пациент (60±5,9%). Доля мужчин составила 72±5,4%, женщин - 28±5,4%, незначительно, но преобладали жители сельской местности - 54±6,0%.
К моменту операции у всех больных сформировался распространенный ФКТ легких. Исходной клинической формой туберкулеза при выявлении заболевания у большинства пациентов был диссеминированный туберкулез (63±5,9%) и инфильтративный 34±5,7%. Фаза распада при взятии на учет наблюдалась у всех больных, а бактериовыделение - у 87±4,1%.
После установления диагноза всем больным назначалась интенсивная фаза химиотерапии по стандартному режиму химиотерапии в зависимости от лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам. Продолжительность консервативного лечения до операции колебалась от 1 до 14 месяцев, и она зависела от режима химиотерапии, отношения больного к лечению и в среднем составила 6,0 месяцев. При этом сроки лечения у впервые выявленных больных были почти на 2 месяца длиннее, чем у ранее болевших. Такие длительные сроки консервативного лечения объясняются обширностью деструкции легочной ткани, распространенностью туберкулезного процесса и наличием лекарственной устойчивости.
Полноценное лечение получили только 29 (43±6,0%) пациентов. У остальных пациентов провести рациональную химиотерапию не удалось из-за отказа от стационарного лечения, прерывания или прекращения приема АБП, асоциального поведения и других причин. Поэтому после консервативного лечения, перед операцией, нестабилизированная фаза туберкулеза (сохранение симптомов интоксикации, обильное бактериовыделение, изменения в гемограмме, рентгенологически сохранение инфильтрации) сохранялась у 57% пациентов.
В течение первого года болезни оперировано 20 (29±5,5%) больных, более двух лет болели 48 (71±5,5%). Средняя продолжительность заболевания составила 3,6 года. Рентгенологические изменения в легких у всех наблюдаемых носили распространенный характер, то есть поражение распространялось за пределы одной доли легкого. Каверны чаще локализовались в верхней доле легкого - у 78±5,0% пациентов, в нижней - у 4±2,4%; шестом сегменте - у 15±4,3%, верхней доле и шестом сегменте - у 3±2,1%. В правом легком каверны определялись - у 57±6,0%, в левом - у 43±6,0%. Почти у всех исследуемых больных каверны были гигантских (62±5,9%) или больших (37±5,9%) размеров. Кроме больших размеров деструкции, туберкулезный процесс характеризовался обширной зоной очагового обсеменения, как на стороне операции (тотальное обсеменение на стороне операции было у 52±6,1% больных, а у остальных 48±6,1% - субтотальное), так и противоположного легкого. В контралатеральном легком обсеменение рентгенологически определялось у 82±4,7%, которое у 21 ±4,9% носило тотальный характер; у 19±4,8% - субтотальный, а у 29±5,5% - долевой. Таким образом, более чем у половины больных (69±5,6%), туберкулезный процесс носил двусторонний характер.
Несмотря на предшествующее лечение, перед операцией МБТ продолжали выделять почти половина пациентов (49±6,1%). Лекарственная устойчивость выявлена у половины оперированных (50±6,1%), из них у 35±5,8% множественная и широкая. Массивное бактериовыделение перед операцией сохранялось у 22±5,0% больных. При бронхоскопическом исследовании те или иные изменения, в виде гиперемии, отека слизистой бронхов их деформации и других, выявлены у 95±2,6% из 63 обследованных. Рубцовые посттуберкулезные изменения определялись у 11±3,8% пациентов.
У значительного большинства пациентов определялись проявления дыхательной недостаточности. Так, основные показатели дыхательной функции соответствовали нормативным значениям только у 8±3,3% пациентов. Всего же проявления дыхательной недостаточности выявлены у 90±3,6%, при этом с преобладанием дыхательной недостаточности II степени - 59±5,2%. Те или иные отклонения от нормы на ЭКГ выявлены у 74±5,3% пациентов. Туберкулезный процесс у 15±4,3% пациентов протекал с различными осложнениями, еще у 4±2,4% отмечено прогрессирование заболевания, 15±4,3% ранее оперированы по поводу туберкулеза органов дыхания, у 6±2,9% рецидив туберкулезного процесса, а у 42±6,0% имели место сопутствующие заболевания.
Таким образом, у изучаемых больных в результате заболевания развились значительные морфологические и функциональные нарушения, которые при решении вопроса о применении хирургического вмешательства у фтизиохирургов вызывают значительные трудности. С одной стороны больных необходимо оперировать в связи с неэффективностью консервативной терапии и сохраняющимся бактери- овыделением, с другой - распространенность процесса, его активность, низкие функциональные показатели являются факторами риска развития тяжелых плевро-легочных осложнений в послеоперационном периоде из-за чего резекционная хирургия им противопоказана. Коллапсохирургические вмешательства у них так же малоэффективны из-за больших размеров каверн или их локализации. Поэтому как альтернатива им применен метод открытого лечения каверн (кавернотомия).
Методика открытого лечения каверн (кавернотомия)
Методика открытого лечения каверн или кавернотомии относится к комбинированным методам хирургического лечения туберкулеза органов дыхания, так как включает в себя несколько последовательных операций, что зависит от характера туберкулезного процесса, размеров каверны, ее локализации, течения послеоперационного периода и особенностей состояния организма больного.
Первый этап - вскрытие каверны. Если плевральная полость облитерирована, то вскрытие каверны можно проводить одномоментно. Если нет, то вскрытию каверны должна предшествовать операция экстраплеврального пневмолиза в области каверны, цель которой - вызвать сращения плевральных листков в области операции. В зависимости от того, в каком месте стенка каверны соприкасается или наиболее близко прилежит к грудной стенке, применяется подмышечный или паравертебральный доступы. Цель операции в обеспечении широкого доступа к каверне для проведения последующего ее лечения, что достигается путем резекции отрезков ребер, расположенных над каверной, иссечения боковых стенок каверны и формирования торакостомы.
После вскрытия каверны проводится ее местное лечение. Когда стенки каверны очистятся и начнут покрываться слоем неспецифических грануляций решается вопрос о втором этапе открытого лечения каверн - закрытие, так называемой «остаточной полости каверны» и бронхиальных свищей. Методика закрытия «остаточной полости каверны» и бронхиальных свищей зависит от локализации каверны - в верхней или нижней доле. Если каверна располагалась в верхней доле, то выполняется передне-задне-верхняя экстраплевральная торакомиопластика. Операция может дополняться окклюзией верхнедолевого бронха. Чаще данной операции бывает достаточно для ликвидации «остаточной полости каверны» и бронхиальных свищей. Но если размеры каверны были большими и имелись крупные свищи, то на месте вскрытой каверны образуется бронхо-торакальный свищ, в виде узкого тоннеля, который приходится закрывать дополнительной операцией, при помощи мышечного лоскута на ножке, который чаще делается из большой и малой грудных мышц. Возможно так же использовать широчайшую мышцу спины.
При локализации каверны в нижней доле закрытие «остаточной полости каверны» и бронхиальных свищей сразу выполняется при помощи пластики кожно-мышечным лоскутом на ножке. Все этапы операции производится под общей анестезией с искусственной вентиляцией легких.