Результаты операции реконструкции с транспозицией дистального отдела уретры при рецидивирующих инфекциях нижних мочевыводящих путей у женщин с влагалищной дистопией наружного отверстия уретры. В зависимости от примененного оперативного пособия больные разделены на две группы:
1 группа - основная (25 пациенток): женщины, которым была выполнена предложенная нами реконструкция с транспозицией дистального отдела мочеиспускательного канала.
2 группа контрольная (14 пациенток): которым было выполнено оперативное лечение - транспозиция дистального отдела мочеиспускательного канала по М.Ю. Гвоздеву.
Ближайшие результаты. В раннем послеоперационном периоде в контрольной группе у 4-х пациенток (28,5 %) на 2-3-е сутки отмечалось кровотечение из послеоперационной раны, обусловленное прорезыванием единичных швов на 12 и 1 часах условного циферблата. В раннем послеоперационном периоде у больных основной группы осложнения не наблюдались.
В обеих группах после удаления катетера у некоторых больных отмечались изменения мочеиспускания в виде расщепления, изменения направления и вялой струи. В основной группе изменения мочеиспускания наблюдалось у 2-х пациенток (8 %), в контрольной группе - у 5-ти пациенток, что составило 35,7 %. Это объясняется развившимся послеоперационным отеком дистального отдела уретры. Описанные нарушения мочеиспускания полностью регрессируют на 3-4 сутки в 1-ой группе пациенток, в контрольной группе больных - на 7-9 сутки с момента операции.
Продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре указана в таблице 6.
Таблица 6. Длительность пребывания больных в стационаре после оперативной коррекции влагалищной дистопии наружного отверстия уретры(n=39)
|
Продолжительность послеоперационного периода |
1 группа |
2 группа |
|||
|
Количество больных |
% |
Количество больных |
% |
||
|
2 суток |
22 |
56,4 % |
3 |
7,7 % |
|
|
3 суток |
1 |
2,5 % |
2 |
5,1 % |
|
|
4-6 суток |
1 |
2,5 % |
8 |
20,5 % |
|
|
7-10 суток |
1 |
2,5 % |
1 |
2,5 % |
Таким образом, средняя продолжительность пребывания в стационаре у больных 1 группы составила 2 суток, а у больных второй группы - 4 суток. В течение первых 2-х суток после операции в первой группе больных были выписаны 22 пациенток, что составляет 56,4 % всех оперированных больных. Остальные 3 пациентки (7,5 %) находились более длительное время за счет сопутствующей патологии (тяжело купируемая гипотония, общая слабость). Во 2 группе в данный срок наблюдения выписаны 3 пациентки, что составило 7,7 %. Остальные пациентки находились в стационаре более продолжительное время в связи с выраженным болевым синдромом. Что объясняется чрезмерным натяжением дистального отдела уретры, несостоятельностью единичных швов, кровотечением из области послеоперационной раны. Послеоперационный период, как правило, протекал у большинства пациенток обеих групп благополучно и не был продолжительным. Уже на первые сутки после операции 23 пациентки (58,9 %) 1 группы самостоятельно передвигались по палате и не нуждались в посторонней помощи, в контрольной группе больных самостоятельно перемещались по палате без посторонней помощи 6 пациенток (15,3 %). Уретральный катетер удаляли на 2 сутки после операции.
Заживление операционной раны в 1 группе больных проходило без особенностей, так как ткани данной анатомической области хорошо кровоснабжаются.
Послеоперационное лечение заключалось в основном в назначении обезболивающих препаратов. Следует отметить, что при использовании перидуральной или спинномозговой анестезии частота применения обезболивающих препаратов существенно снижается. В течение 8-12 часов у большинства больных после операции болевой симптом отсутствовал.
Антибактериальная терапия проводилась по описанной выше схеме всем больным. На фоне дренирования мочевого пузыря уретральным катетером мы считаем необходимым использование коротких курсов фторхинолонов.
Отдаленные результаты. Отдаленные результаты после операции изучены у всех 39 больных за период от 1 месяца до 6-ти лет. В различные сроки после операции из обследования выбыли 5 пациенток. Длительность наблюдения за оперированными больными представлена в таблице 7.
Таблица 7. Длительность наблюдения за больными после оперативной коррекции влагалищной дистопии наружного отверстия уретры
|
Срок наблюдения |
1 группа (n=25) |
2 группа (n=14) |
|
|
От 1 до 6 месяцев |
25 |
14 |
|
|
От 6 месяцев до 1 года |
24 |
14 |
|
|
От 1 года до 2 лет |
23 |
13 |
|
|
От 2 лет до 3 лет |
23 |
11 |
|
|
Выбыло из обследования |
2 |
3 |
В качестве критериев оценки отдаленных результатов после оперативного лечения были использованы: частота рецидивов заболевания; осмотр на гинекологическом кресле и проба ОґДоннел-Хиршхорна; параметры урофлоуметрии; регресс воспалительных изменений при цистоуретроскопии; улучшение качества жизни; отсутствие осложнений. Данные представлены в таблице 8.
Таблица 8. Оценка результатов оперативной коррекции влагалищной дистопии наружного отверстия уретры в лечении рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей в отдаленном периоде (n=39)
|
Критерий |
1 группа (n=25) |
% |
2 группа (n=14) |
% |
|
|
1. Рецидивы инфекций нижних мочевыводящих путей. |
|||||
|
а) единичные эпизоды |
3 |
7,7 % |
5 |
12,8 % |
|
|
б) рецидивирующее течение |
1 |
2,5 % |
4 |
10,2 % |
|
|
2. Положительный симптом ОґДоннел-Хиршхорна |
- |
- |
4 |
10,2 % |
|
|
3.Удовлетворительные показатели урофлоуметрии |
25 |
64,1 % |
13 |
33,3 % |
|
|
4.Регресс воспалительных изменений по данным уретроцистоскопии |
24 |
61,5 % |
9 |
23,1 % |
|
|
5. Улучшение качества жизни |
21 |
53,8 % |
9 |
23,1 % |
|
|
6.Осложнения |
- |
1 |
2,5 % |
Таким образом, единичные эпизоды рецидива инфекций нижних мочевыводящих путей после оперативной коррекции влагалищной дистопии наружного отверстия уретры в различные сроки в 1 группе наблюдались у 3-х (7,7 %) пациенток, которые после антибактериальной и противовоспалительной терапии в последующем не наблюдались. Однако, неэффективность оперативного лечения отмечена у 1 больной (2,5 %) из основной группы. У пациенток 2 группы единичный эпизод рецидива инфекции нижних мочевыводящих путей наблюдался в 5-ти (12,8 %) случаях. Неэффективность оперативного лечения в позднем послеоперационном периоде определена у 4-х пациенток контрольной группы (10,2 %), где наблюдалось рецидивирующее течение инфекции нижних мочевыводящих путей, не поддающееся консервативной терапии.
Всем пациенткам без исключения проводился влагалищный осмотр с выполнением исследования методом О'Доннел-Хиршхорна. При контрольном осмотре 4-х пациенток из 2 группы, отмечавших неэффективность оперативного лечения, определено при проведении исследования по методу О'Доннел-Хиршхорна смещение транспонированного дистального отдела уретры в полость влагалища. В данной группе пациенток в раннем послеоперационном периоде отмечалось прорезывание швов в проекции 12 и 1 часов условного циферблата.
У 25 пациенток из основной группы показатели урофлоуметрии оставались в пределах нормальных величин. У одной больной контрольной группы (2,5 %) после оперативной коррекции влагалищной дистопии уретры - транспозиции дистального отдела уретры, через 6 месяцев после операции наблюдались рубцовые изменения в области транспонированного наружного отверстия уретры, которые влияли на качество мочеиспускания в виде затрудненного мочеиспускания неудовлетворительной струей. По данным урофлоуметрии и при калибровке мочеиспускательного канала оливообразными бужами у больной диагностирован стеноз наружного отверстия уретры, после бужирования миатуса признаки стеноза исчезли. У остальных 13 пациенток (33,3 %) контрольной группы показатели урофлоуметрии в пределах нормы.
Для контроля регресса воспалительных изменений слизистой оболочки уретры и мочевого пузыря всем пациенткам через 6 месяцев после операции выполняли уретроцистоскопию. При обследовании 2 группы полный регресс воспалительных изменений слизистой оболочки уретры и мочевого пузыря определялся у 9-ти пациенток, что составило 23,1 %. В свою очередь, в 1 группе отсутствие воспалительных изменений определено у 24 пациенток, что составило 61,5 %.
Оценка качества жизни пациентки основывалась на результатах беседы и использования опросника (OABq Short Form). Улучшение качества жизни отметили 24 пациенток из основной группы (61,5 %) и 9 пациенток контрольной группы (28,2 %). Улучшение качества жизни проявлялось в виде отсутствия рецидивов инфекции нижних мочевыводящих путей, нарушения мочеиспускания, восстановления взаимоотношений в семье и, в частности, с половым партнером, улучшения достижения оргазма, усиления либидо, исчезновения диспаренурии, восстановления регулярности половой жизни, отсутствия страха перед половым актом.
Оперативная коррекция влагалищной дистопии наружного отверстия уретры методом реконструкции с транспозицией дистального отдела уретры в 1 группы больных оказалась эффективной у 24 пациенток, что составило 61,5 %. Во 2 группе пациенток оперативная коррекция влагалищной дистопии наружного отверстия уретры методом транспозиции дистального отдела уретры оказалась эффективной у 9-ти пациенток (23,1 %).
ВЫВОДЫ
1. Влагалищная дистопия наружного отверстия уретры является главным и первопричинным патогенетическим звеном в развитии рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей.
2. Имеющиеся на данный момент оперативные методы хирургической коррекции влагалищной дистопии уретры при рецидивирующих инфекциях нижних мочевыводящих путей являются эффективными в 25,6 % случаях.
3. Разработан оптимальный метод оперативного лечения - реконструкция с транспозицией дистального отдела уретры в лечении рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей у женщин с влагалищной дистопией уретры.
4. Разработанный оперативный метод реконструкции с транспозицией дистального отдела уретры является оптимальным методом лечения рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей у женщин с влагалищной дистопии наружного отверстия уретры.
Практические рекомендации:
1. Всем пациенткам с рецидивирующими инфекциями нижних мочевыводящих путей необходимо проводить осмотр на гинекологическом кресле и исследование по методике ОґДоннел-Хиршхорна.
2. Учитывая анатомическое строение уретры при диагностированной влагалищной дистопии уретры у женщин необходимо выполнить оперативное вмешательство в объеме реконструкции с транспозицией дистального отдела мочеиспускательного канала.
3. Реконструкцию с транспозицией дистального отдела уретры у женщин с влагалищной дистопией наружного отверстия уретры необходимо рекомендовать даже при отсутствии клинических проявлений с целью профилактики возникновения рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Реконструктивная хирургия мочеиспускательного канала у женщин в лечении посткоитального цистита / С.Н. Нестеров, Н.Г. Кисамеденов // Вестник национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2009. -Т. 4, № 2. -С. 29-35.
2. Реконструктивная хирургия в лечении посткоитального цистита у женщин / С.Н. Нестеров, Н.Г. Кисамеденов // Западно-Казахстанский Медицинский Вестник. - 2009. - № 1. - С. 18-25.
3. Реконструкция уретры в лечении посткоитального цистита / С.Н. Нестеров, В.В. Рогачиков, Н.Г. Кисамеденов // Экология и Медицина. - 2009. - № 2. - С. 41-47.