Если в стране создана такая система финансирования учреждений здравоохранения, где доля государства превышает 70% общего объема финансовых ресурсов, а остальное приходится на страховые компании то такую систему называют бюджетно-страховой.
Также часто употребляется понятие страховая медицина и медицинское страхование.
Страховая медицина - это система финансирования учреждений здравоохранения за счет страховых фондов.
Медицинское страхование (Medical Insurance) - это форма личного страхования, гарантирует гражданам получение медицинской помощи при наступлении страхового события за счет накопленных страховых фондов
Медицинское страхование осуществляется в двух формах: обязательного и добровольного.
Рассмотрим бюджетно - социальную форму медицинского страхования в Норвегии.
В Норвегии система медицинского страхования носит всеобщий характер, финансируется за счет налогов и построена по принципу единого плательщика. Общенациональная система страхования распространяется на сех норвежских граждан, а также иностранцев, живущих и работающих в стране. Норвежцы, однако, имеют право не пользоваться государственной системой, оплачивая медицинские услуги непосредственно из собственного кармана. Кроме того, многие из них отправляются лечиться за границу, чтобы избежать "листов ожидания", которые приобрели повсеместный характер в рамках государственной системы.
Система финансируется за счет общих налоговых поступлений в бюджет: целевых налогов на нужды здравоохранения в стране не существует.
Таким образом, здравоохранение представляет собой важнейший фактор, обусловливающий высокое налоговое бремя в Норвегии — налоги в этой стране составляют 45% ВВП. Из всех промышленно развитых стран лишь в Швеции уровень налогообложения выше.
Страхование покрывает весьма широкий спектр услуг:
амбулаторное и стационарное лечение,
диагностические обследования,
помощь специалистов,
обслуживание матери и ребенка,
профилактические медицинские мероприятия,
уход за безнадежными больными и лекарства, отпускаемые по рецептам.
За пребывание и лечение в государственных больницах (включая и медикаменты) плата не взимается. Однако небольшое долевое участие пациента может иметь место, если речь идет об амбулаторном лечении, услугах терапевтов, психологов и психиатров. Программа также обеспечивает оплату больничных листов и пособия по инвалидности. Как отмечал Майкл Мур, норвежская система медицинского страхования в некоторых случаях предусматривает даже оплату лечения минеральными водами.
75% стоимости услуг, оказываемых службами здравоохранения, покрывается за счет системы национального страхования, остальная часть покрывается самим потребителем путем прямых выплат, за счет системы дополнительного страхования, а также косвенно, через налогообложение.
При оказании долговременной медицинской помощи не все "центры здоровья и благосостояния" в Норвегии обеспечивают своих пациентов полноценным питанием, предлагая им лишь легкие завтраки и "дневные бутерброды" с кофе. Кроме того, они вынуждены закрываться на три летних месяца.
Четко регламентировано МС лекарственной помощи. При острых заболеваниях лекарства по списку № 1 предоставляются бесплатно (компенсируются все расходы на их покупку). Имеется перечень 36 хронических заболеваний, при которых производится полностью бесплатное или частично оплачиваемое лекарственное лечение. Оплачиваются только лекарства, разрешенные к употреблению в стране. Назначение особо дорогих лекарств контролируется специальным комитетом. Для того чтобы получить "голубой рецепт" на курс бесплатного лечения для хронически больного группы А (дети до 16 лет, пожилые, старше 67 лет), нужно уплатить 25 норвежских крон, а группы Б (от 17 до 66 лет) - 50 крон. Рецепт выписывается на период до трех месяцев, годовой лимит на пациента составляет 840 крон. Превышение лимита ведет к особому разбирательству.
Социальное страхование компенсирует стоимость первого визита к врачу общей практики на 55%, второго - на 70% и только после третьего визита застрахованный получает 100-процентную компенсацию. Консультация специалистов оплачивается страховой кассой при первом визите на 60%, на 70% при втором и т.д.
Хотя общее руководство системой осуществляет центральное правительство, некоторые управленческие и финансовые функции делегированы региональным и муниципальным органам власти. Как правило муниципальные органы отвечают за первичную медицинскую помощь, а власти четырех регионов страны — за услуги специалистов.
До 2002 года государственные больницы находились в ведении местных или окружных органов власти. Однако из-за хронических проблем — прежде всего долгих очередей на лечение и роста расходов — в январе 2002 года центральное правительство взяло на себя непосредственное руководство этими учреждениями. Помимо государственной медицины, в стране существует и небольшое количество частных больниц.
Государство разрабатывает единый бюджет, ограничивающий общий объем расходов на здравоохранение, и устанавливает для больниц размеры затрат на основные фонды. Большинство врачей общей практики и специалистов, не работающих в больницах, получают фиксированную зарплату, хотя некоторым специалистам, работающим по контракту, помимо ежегодного гранта, положены и гонорары за оказанные услуги. Уровни компенсации устанавливаются государством; выставление дополнительных счетов запрещено. Большинство других медиков является государственными служащими, получающими жалованье.
Выбор врача пациентом ограничивается. Все граждане Норвегии должны выбирать своего терапевта из списка, составленного государством. Этот врач общей практики и служит "диспетчером" в отношении других медицинских услуг и их провайдеров. Гражданин может сменить врача, но не чаще двух раз в год, и лишь в том случае, если у выбранного им нового терапевта нет пациентов на "листе ожидания". На прием к специалистам можно попасть только по направлению терапевта.
В рамках норвежской системы здравоохранения возникла серьезная проблема длинных — и постоянно растущих — очередей на медицинские услуги. По оценкам, в любой конкретный момент времени 280 000 норвежцев находятся на "листах ожидания" — и это при том, что все население страны составляет 4,6 миллиона человек. Срок ожидания операции по замене тазобедренного сустава в среднем превышает четыре месяца, на простатотомию — почти три месяца, а на удаление матки — более двух месяцев. Примерно 23% пациентов, получивших направление на лечение в стационаре, вынуждены ждать более трех месяцев, пока больница сможет их принять.
Норвежские власти реагируют на это неоднократными неудачными попытками законодательно запретить "листы ожидания". К примеру, согласно принятому в 1990 году Закону о правах пациентов, люди, чье заболевание ведет к "катастрофическим или крайне серьезным последствиям", должны быть обеспечены соответствующим лечением — если оно возможно — в течение шести месяцев. В 2001 году, после того, как серия проведенных государством проверок выявила многочисленные нарушения этого предписания, правительство выпустило новый акт, требующий, чтобы состояние пациента было по крайней мере "изучено" в течение 30 дней. Несмотря на все эти бумажные гарантии, существенного сокращения "листов ожидания" не происходит.
Более того, если вспомнить о нормировании медицинских услуг в Норвегии, подобные задержки с медицинской помощью, возможно, представляют собой лишь вершину айсберга. В некоторых случаях больному просто могут отказать в медицинской помощи, если ее предоставление будет сочтено нерентабельным.
По данным опросов норвежцы в целом "вполне удовлетворены" работой своей системы здравоохранения, все больше недовольства вызывают такие вопросы, как возможности выбора провайдера медицинских услуг, участие в принятии решений о медицинской помощи или лечении, а также очереди — которые постоянно становятся в Норвегии предметом политических дискуссий. Пока что, однако, широкого движения за серьезную реформу медицины в стране нет.
Швеция выделяется среди других стран мира высокими экономическими и социальными достижениями. Так, средняя продолжительность жизни в государстве является одной из наибольших в мире: для женщин она составляет 84 года, для мужчин – 79; при этом наблюдается тенденция к дальнейшему ее увеличению. Это результат экологического благополучия, заботы о здоровье (популяризации здорового образа жизни, отказа от курения, занятий спортом, профилактических мероприятий), а также достижений системы здравоохранения, которая считается одной из лучших в Европе благодаря высокой эффективности лечения при умеренных капиталовложениях и контролируемых расходах.
Общие затраты на здравоохранение Швеции составляют 8,4% валового внутреннего продукта. Здравоохранение финансируется из трех источников: налоги (центральные, региональные и местные), государственная система страхования и частные средства (платные медицинские услуги и частное медицинское страхование). Три четверти этих расходов финансируют ландстинги за счет региональных налогов (средняя налоговая ставка – 11%); еще около 17% доходов ландстингов составляют различные государственные субсидии, размер которых зависит от численности населения с учетом возраста, пола, семейного положения, рода занятий, уровня доходов, условий проживания и других медико-социальных показателей.
Система социального страхования в Швеции представляет собой один из вариантов универсальных систем социальной защиты, которая охватывает всех длительно проживающих в стране лиц (в том числе иностранцев). По данным государственного института социального страхования Швеции, количество охваченных социальным страхованием лиц в стране в середине 90-х годов составляло 6982 млн человек. Система медицинского страхования Швеции осуществляет финансирование:
Амбулаторной медицинской помощи;
Лечения и ухода в стационарных медицинских учреждениях;
Реабилитационного лечения;
Стоматологической помощи;
Мероприятий и консультаций по планированию семьи;
Снабжения медикаментами;
Транспортных издержек.
Наряду с этим система медицинского страхования предусматривает выплату пособия по болезни, пособия по реабилитации и доплаты на приобретение вспомогательных средств.
Система медицинского страхования в Швеции включает в себя следующие компоненты: страхование по болезни, стоматологическое страхование и пособие родителям по болезни.
Характерной особенностью шведской системы здравоохранения является то, что в отличие от других систем медицинского обеспечения, имеющих централизованный характер и организованных как большие национальные системы (например, как английская система медицинского обеспечения), система медицинского обеспечения в Швеции носит децентрализованный характер и возложена на 23 окружных совета — ландстинга (landsting), а также на органы более мелких территориальных образований — муниципалитеты (kommuner) в количестве 289 единиц. Все эти органы отвечают за то, чтобы каждый житель соответствующей области имел свободный доступ к медицинскому обслуживанию. Каждый окружной совет является независимым региональным органом, члены которого избираются на местных выборах, и который имеет право взимания подоходного налога с жителей в пределах границ области. Окружные советы, руководимые членами законодательных собраний, избираемых на общенародных выборах, облагают жителей области подоходным налогом. Более 80% от этого налога выделяется на финансирование здравоохранения.
Муниципалитеты являются владельцами и координаторами деятельности клиник и медицинских центров, выступая в роли работодателей для большинства медицинских работников. Врачи, имеющие частную практику, также в основном оплачиваются областными советами. Таким образом, основными субъектами проведения социальной политики государства с довольно широкими полномочиями в области медицинского обеспечения являются местные органы власти. Функция государства в этой области — осуществление контроля за рациональным и целесообразным использованием ресурсов и проверка соответствия действующей системы общественно-политическим целям в области здравоохранения, которые устанавливаются на государственном уровне. Реализацией этих задач занимается министерство здравоохранения и социальных дел, в круг обязанностей которого также входит разработка программ в области здравоохранения и медицинского страхования.
Все окружные советы, как правило, взимают плату с лиц, прибегающих к медицинской помощи, в качестве частичной финансовой компенсации за свои услуги. Эта плата, разная в разных областях, не покрывается медицинской страховкой: ее берет на себя сам пациент, что (в страховых терминах) является видом излишка. Она колеблется для застрахованных лиц между 11 и 16 евро за один визит к врачу. Однако установлен предел, ограничивающий сумму, взимаемую за визиты с одного пациента. Он равен около 100 евро за период в 12 месяцев. Посещение частных врачей оплачивается иначе: как правило, пациент выплачивает лишь часть гонорара врачу за каждое посещение (от 17 до 28 евро), остальная часть выплачивается из национальной системы медицинского страхования.
Гонорары, выплачиваемые пациентами врачам, включают в себя не только посещение врача (независимо от того, является ли врач государственным или частным), но и выписку рецепта и больничного листа для получения пособия по болезни, исследования, на которые направляется пациент, лечение с использованием медицинской техники, а также направление к специалисту, но без оплаты первого посещения.
Иная схема предоставления медицинских услуг действует в отношении стационарного лечения. В этом случае расходы на лечение в больнице оплачиваются местной кассой социального страхования и могут варьироваться от 50 до 2000 крон (примерно от 5 до 220 евро) в день. Максимальный оплачиваемый срок лечения в больнице ограничивается двумя годами. Помимо медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам, в рамках системы медицинского страхования предусматривается также ряд компенсаций, к числу которых, в частности, относится компенсация дорожных расходов для поездки в медицинское учреждение (дешевый тариф), компенсация расходов на покупку лекарств (свыше определенной суммы), а для хронических больных и болезней, угрожающих жизни, такая компенсация предоставляется для полного покрытия всех издержек. Плата, установленная на случай госпитализации, не должна превышать 9 евро в день. Пенсионеры платят за больничное содержание столько же, сколько и все остальные с той разницей, что соответствующая сумма удерживается из их пенсий. В том случае, если лицо, обратившееся к врачу, не является жителем области, окружной совет взимает с него полную стоимость услуг. Однако часто эти траты берет на себя другой окружной совет или страховой фонд соответствующего иностранного государства.
Финансирование шведской системы медицинского обеспечения, таким образом, производится большей частью из подоходных налогов, взимаемых на уровне округов (72%), государственных трансфертов (13%), в незначительном объеме — взносов охваченных медицинским страхованием лиц (3,4%), а также из общего фонда медицинского страхования в размере 1,7% [5].
Медицинское страхование включает также стоматологическое обслуживание и профилактику. Компенсация услуг зубного врача является частью всеобщей национальной системы медицинского страхования и распространяется на всех жителей Швеции в возрасте 20 лет и старше. Молодые люди, еще не достигшие 20 лет, и дети обладают правом на бесплатное лечение. Согласно установленным правилам в рамках системы медицинского страхования лица, обращающиеся к зубному врачу, берут на себя оплату лечения в размере первых 100 евро; 50% того, что превышает эту сумму в пределах от 101 до 191 евро, обычно покрывается медицинской страховкой. Если расходы в ходе лечения конкретного больного выходят за пределы 191 евро, но не превышают 271, то страховкой покрывается 70%. Наконец, 90-процентное покрытие расходов производится в случае превышения суммы 484 евро. Деньги за работу в этом случае выплачиваются из фондов национального страхования непосредственно лечащему зубному врачу, либо, если зубной врач находится на службе у окружного совета, — соответствующему окружному совету. В общем, следует заметить, что стоматологическая помощь обходится пациенту достаточно дорого. В большинстве случаев он оплачивает из своего кармана около 60% расходов, если они не превышают определенной суммы, и 25% сверх этой суммы, если расходы на курс лечения оказываются выше. Остальная часть выплачивается местной кассой социального страхования.
С 1985 г. в схему компенсации в системе медицинского страхования были внесены изменения, суть которых состоит в том, что теперь государство производит компенсации расходов округов исходя не из количества посещения врачей, а в пропорции к числу жителей округа. Эта компенсация стала покрывать расходы не только на медицинскую помощь, как это было раньше, но и на различного рода профилактические программы.
Участие в системе медицинского страхования дает также право на получение пособия по болезни — компенсации, выплачиваемой за потерю дохода вследствие болезни или травмы. Для получения полного пособия (размер которого определяется суммой дохода) необходимо извещение местной кассы социального страхования. Как правило, полное пособие составляет 90% от заработной платы и так же, как и другие формы доходов (в том числе и социального характера), облагается налогом. Интересным моментом можно считать то, что в отличие от системы пенсионного страхования, универсальность которой дает право на получение пенсии всеми жителями страны независимо от уровня их доходов, для выплаты пособия по болезни законом предусмотрен предел в доходах, превышение которого свыше 7,5 базовой суммы не дает права на получение пособия (разумеется, данное положение шведского социального законодательства можно рассматривать как нарушение принципа универсальности социального страхования, характерного для шведской системы).
Помимо общих пособий по болезни система медицинского страхования предусматривает также пособие родителям по нетрудоспособности в связи с болезнью детей, которое выплачивается в случае, если при болезни ребенка до 12 лет в семье с несколькими детьми мать находится в ожидании еще одного ребенка, а отец остается дома. В этом случае пособие по болезни выплачивается отцу, осуществляющему уход за ребенком. Срок выплаты пособия ограничен не нормами социального законодательства, а длительностью болезни ребенка. Каждый из родителей имеет право на пособие по болезни ребенка в возрасте до 12 лет сроком до 60 дней в году, а от 12 до 16 лет — по заключению врача. Предусматривается вариант неполной занятости на рабочем месте (с 8 до 6 часов в день) с соответствующим снижением заработной платы. В среднем этой услугой в рамках системы медстрахования пользуются как отцы, так и матери от 6 до 7 дней в году.
В заключение следует отметить, что наряду с системой государственного медицинского страхования в Швеции существует небольшой сектор добровольного (частного) медицинского страхования, доля которого в общей структуре расходов здравоохранения не превышает 2,5%. Столь малая доля частного медицинсюго страхования (по сравнению с другими странами ЕС) объясняется, прежде всего, трудностями снижения издержек для частных страховых компаний, которые вызваны высоким уровнем налогообложения в этой области.