Реактивный полиартрит у ребенка после перенесенной коронавирусной инфекции Covm -19 (клинический случай)
Тульнара Рафиковна Сагитова, Алена Анатольевна Антонова, Наталья Ильинична Расщепкина, Василий Михайлович Середа
Аннотация
Описан клинический случай лечения у подростка реактивного полиартрита после перенесенной коронавирусной инфекции COVID-19 с помощью успешного использования глюкокортикостероида. Пациентка М., 12 лет, была госпитализирована в кардиологическое отделение Областной детской клинической больницы имени Н.Н. Силищевой г. Астрахани с жалобами на боли в ступнях и кистях. На момент госпитализации была больна в течение месяца, начало заболевания связывает с перенесенной новой коронавирусной инфекцией. Объективно: боли, дефигурация в области пястно - фаланговых суставов третьего пальца левой и первого, второго и третьего пальцев правой кисти. Кожа над ними гиперемирована, слегка пигментирована. Легкая периартикулярная инфильтрация в области правого лучезапястного сустава. Движения в нем умеренно болезненные. Кожа над ним не изменена. Очаги гиперемии и пигментации кожи отмечены по медиальной поверхности стоп. Предъявляет жалобы на боли при движении в суставах плюсны обеих стоп, кожа над ними горячая. Проведена терапия нестероидными противовоспалительными препаратами, при этом эффект не отмечен, высокая лихорадка и выраженный болевой синдром в суставах сохранялись. С целью усиления противовоспалительного эффекта нестероидные противовоспалительные препараты заменили на глюкокортикостероиды. На этом фоне зафиксирована стойкая положительная динамика: суставной синдром клинически купирован, лабораторные показатели значительно улучшены, в том числе и маркеры воспалительного процесса. Таким образом, своевременное лечение позволило локализовать воспалительный процесс, улучшить как состояние подростка, так и качество его жизни. Ключевые слова: реактивный артрит, коронавирусная инфекция СОУГО-19, подросток, суставной синдром
Abstract
REACTIVE POLYARTHRITIS IN A CHILD AFTER SUFFERING A CORONAVIRUS INFECTION COVID-19
(CLINICAL CASE)
Gulnara R. Sagitova1, Alena A. Antonova1, Natal'ya I. Rasshchepkina2, Vasiliy M. Sereda3
The article describes a clinical case of reactive polyarthritis after a coronavirus infection COVID-19, in the treatment of which a glucocorticosteroid was successfully used. Child M., 12 years old, was hospitalized in the cardiology department of the Regional children's clinical hospital named after N. N. Silishcheva, Astrakhan, with complaints of pain in the feet and hands. Sick for a month, the onset of the disease is associated with a new coronavirus infection. Objectively: pain, defiguration in the metacarpophalangeal joints of the 3rd fingers of the left, 1st, 2nd and 3rd fingers of the right hand. The skin above them is hyperemic, slightly pigmented. Slight periarticular infiltration in the area of the right wrist joint. The movements in it are moderately painful. The skin over it is not changed. Foci of hyperemia and pigmentation of the skin along the medial surface of the feet. Pain when moving in the joints of the metatarsus of both feet. Their skin is hot. The treatment was carried out with non-steroidal anti-inflammatory drugs, the effect was not observed, high fever persisted, severe pain in the joints. In order to enhance the anti-inflammatory effect, non-steroidal anti-inflammatory drugs were replaced by glucocorticosteroids. Against this background, persistent positive dynamics was noted: the articular syndrome was clinically stopped, laboratory parameters improved significantly, incl. and inflammatory markers. Thus, the timely prescribed treatment made it possible to localize the inflammatory process, improve both the condition of the adolescent and his quality of life.
Key words: reactive arthritis, coronavirus infection COVID-19, teenager, joint syndrome
Введение
COronaVIrns Disease 2019 (COVID-19) обычно характеризуется респираторными симптомами, но может иметь широкий диапазон клинических проявлений. Возрастающий интерес вызывают кратко- и долгосрочные иммуноопосредованные последствия, вызванные этим заболеванием. Одно из таких осложнений - постинфекционный артрит, который некоторые авторы классифицируют как реактивный. После перенесенного ковида первые проявления поражения опорно-двигательного аппарата могут появиться как через 2-4 недели после выздоровления, так и спустя несколько месяцев. Рассмотрим клинический случай, иллюстрирующий дебют полиартрита после перенесенного COVID-19 у подростка [1-9].
Клинический случай. Девочка М., 12 лет, госпитализирована в кардиологическое отделение Областной детской клинической больницы имени Н.Н. Силищевой с жалобами на боль в ступнях и кистях, появившуюся после перенесенного заболевания, вызванного вирусом SARS-CoV-2.
Из анамнеза жизни: родилась от второй беременности и родов, с массой 4 120 г, ростом 53 см. Росла и развивалась по возрасту. Прививки сделаны по календарю. Аллергологический анамнез спокоен. Наследственность не отягощена. Травм и дегенеративно-дистрофических заболеваний не отмечалось. Из перенесенных заболеваний - ОРЗ, ОРВИ.
Из анамнеза заболевания: пациентка перенесла в легкой форме коронавирусную инфекцию COVID-19 (вирус идентифицирован). Спустя 2 недели после выздоравления девочка отметила проявления суставного синдрома - боли в суставах правой стопы. Начало заболевания связывает с перенесенной коронавирусной инфекцией. В динамике - вовлечение суставов левой стопы и суставов кистей. Консультирована кардиологом по месту жительства. По рекомендации получала внутримышечно диклофенак в течение 5 дней с некоторой положительной динамикой, после отмены препарата переведена на пероральный прием ибупрофена, на фоне чего болевой синдром возобновился с прежней интенсивностью. Повторно осмотрена педиатром, направлена на обследование. Спустя три недели при лабораторном обследовании выявлены признаки активности воспалительного процесса: увеличение уровня C-реактивного белка (СРБ) - 88 мг/л, в гемограмме увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 48 мм/ч, формула не изменена. Зафиксирован отрицательный результат исследования крови (ПЦР - диагностика) на хламидии, уреаплазму. Копрограмма без патологии. С учетом отсутствия эффекта от лечения и сохраняющейся клинико-лабораторной активности рекомендована госпитализация в отделение кардиологии с диагнозом «Реактивный полиартрит».
Объективно при поступлении: состояние средней степени тяжести. Самочувствие страдает. Телосложение правильное, рост 164 см, выше среднего, вес 65 кг. Кожные покровы бледные, периорби- тальные тени. Сыпи нет. Видимые слизистые чистые, розовые. Подкожно-жировой слой развит умеренно, отеков нет. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы, единичные, диаметром 0,5 см, подвижные, безболезненные. Деформации скелета нет. Сила и мышечный тонус в норме. Суставы: боли, дефигурация в области пястно-фаланговых суставов третьего пальца левой, а также первого, второго и третьего пальцев правой кисти. Кожа над ними гиперемирована, слегка пигментирована. Отмечена легкая периартикулярная инфильтрация в области правого лучезапястного сустава, движения в нем умеренно болезненны. Кожа над ним не изменена. Зафиксированы очаги гиперемии и пигментации кожи по медиальной поверхности стоп. Боли при движении в суставах плюсны обеих стоп, кожа над ними горячая. Дыхание через нос свободное. Отделяемого нет. Форма грудной клетки цилиндрическая. Перкуторно над легкими звук легочный. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. Одышки нет. Частота дыхательных движений (ЧДД) в покое - 20 в мин. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок в 5 межреберье слева. Границы относительной сердечной тупости: не расширены. Аускультативно - тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) - 80 ударов в мин, артериальное давление (АД) на руках - 110/70 мм рт. ст., 8р02 - 99 %. Зев спокоен. Зубы здоровы. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом Па- стернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления (стул и диурез) в норме. Эндокринная система: без особенностей. Нервная система: без особенностей. Зрение и слух: не нарушены.
На 4 день пребывания в стационаре состояние расценено как средней степени тяжести с отрицательной динамикой. Самочувствие страдает. Лихорадит на субфебрильных, фебрильных цифрах. Жалобы на боли в суставах кистей, стоп, присоединение болей в шейном отделе позвоночника и н/че- люстных суставах, боли в левом коленном суставе. Суставы: боли, дефигурация в области пястно-фаланговых суставов третьего пальца левой, а также первого, второго и третьего пальцев правой кисти. Кожа над ними гиперемирована. Легкая периартикулярная инфильтрация в области правого лучезапястного сустава. Движения в нем умеренно болезненные. Кожа над ним не изменена. Очаги гиперемии и пигментации кожи по медиальной поверхности стоп, на коже пяток - до 1,5 см в диаметре. Боли при движении в суставах плюсны обеих стоп, кожа над ними горячая. Резкая болезненность при движении в шейном отделе позвоночника, боли при открывании рта в н/челюстных суставах. Явления синовита левого коленного сустава, движения в нем несколько болезненные, определяется баллотирование надколенника. Кожные покровы бледные, сыпи нет. Одышки нет. ЧДД - 21 в мин. Аускульта- тивно в легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС - 86 ударов в мин., АД - 110/70 мм. рт. ст., 8р02 - 99 %. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Физиологические отправления в норме.
В гемограмме: гемоглобин - 89 г/л, ускорение СОЭ - до 59 мм/ч, нейтрофильный сдвиг формулы влево. В биохимическом анализе крови: увеличение уровня СРБ - 198,2 мг/л (норма 0-5 мг/л).
В общем анализе мочи: белок 0,3 г/л, лейкоциты 6-5-7 в поле зрения, эпителий плоский 4 в поле зрения, эритроциты 2-2-3 в поле зрения, слизь +++. На момент поступления в электрокардиограмме патологических изменений не выявлено. Спустя 2 недели отмечена синусовая аритмия с ЧСС - 63-82 ударов в мин, синдром ранней реполяризации желудочков. Нормальное положение электрической оси сердца. На ЭХО-КГ - патологический поток на межпредсердной перегородке 1,5 мм с перекрестным сбросом - ООО (открытое овальное окно). Под некоронарной створкой левого желудочка определена гипоэхогенная зона 4,5 мм в систолу, 0,5 мм - в диастолу. Спустя следующие 2 недели показатели остались прежними.
На ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости зафиксированы признаки реактивных изменений печени и поджелудочной железы. В динамике на УЗИ органов брюшной полости обнаружены признаки реактивных изменений печени и поджелудочной железы. УЗИ почек - без патологии. клинический реактивный полиартрит гиперемия
При УЗИ суставов при поступлении выявлены признаки артрита коленных, голеностопных, лучезапястных суставов. Спустя 2,5 недели показатели не изменились.
На рентгенограмме кистей при поступлении зафиксировано снижение высоты и уплотнение суставных поверхностей лучезапястных суставов. В голеностопных суставах в двух проекциях суставные щели равномерны, суставные поверхности большеберцовых костей уплотнены.
С учетом выраженности суставного синдрома, признаков лабораторной активности была назначена противовоспалительная терапия с применением глюкокортикостероидов (ГКС), иммунодепрессантов. Перед началом терапии, согласно клиническим рекомендациям, с дифференциально-диагностической целью показано проведение костно-мозговой пункции для исключения системного заболевания крови. Пациентка консультирована гематологом, по результату костно-мозговой пункции данных о системном заболевании крови не получено.
Пациентка получала лечение: ибупрофен 200 мг 3 раза в сутки, азитромицин 500 мг 1 раз сутки внутрь, в течение 5 дней без эффекта: сохранялась высокая лихорадка, выраженный болевой синдром в суставах. С целью усиления противовоспалительного эффекта нестероидные противовоспалительные препараты заменены на ГКС - преднизолон из расчета 1 мг/кг/сут (60 мг/сут). Спустя 3 недели в анализе крови сохранялось ускорение СОЭ до 53 мм/ч, сдвиг формулы влево, гипертромбоцитоз. Им- муноблот антифосфолипидных антител отрицательный.
Иммуноферментный анализ крови на герпгруппу (вирус простого герпеса, вирус Эпштейна - Барр, цитомегаловирус), микоплазменную, хламидийную и уреаплазменную инфекцию (IgM) отрицательные. В иммунограмме: IgA резко снижен - 1,41 ед/мл. В динамике (спустя 2 недели) уровень IgA резко понижен 1,18 ед/мл.
В контрольной гемограмме, в следующие 2,5 недели было зафиксировано: гемоглобин - 117 г/л, тромбоциты - 413 х 109/л, СОЭ - 37 мм/ч, а уже через 3 недели: гемоглобин - 126 г/л, лейкоциты - 9,07 х 109/л, тромбоциты - 272 х 109/л, СОЭ - 33 мм/ч.
Контроль биохимических показателей крови: СРБ - 7,9 мг/л (норма 0-5 мг/л). Коагулограмма: без патологии.
На основании жалоб, клинико-анамнестических данных, результатов лабораторно-инструментальных обследований был выставлен клинический диагноз: «Реактивный полиартрит, острый, активность 3 степени. Высокий риск трансформации в ювенильный идиопатический артрит. Первичный иммунодефицит? Селективный иммунодефицит IgA?». Сопутствующий диагноз: «Малая аномалия развития сердца (ООО). Вторичный выпот в перикарде. Реактивные изменения печени и поджелудочной железы».
Динамика и исход: на фоне применения ГКС отмечена положительная динамика - периодически субфебрилитет, суставной синдром клинически купировался - сохраняется утренняя скованность в суставах стоп до 1 часа. Значительно улучшились лабораторные показатели, маркеры воспалительного процесса.
Спустя 1,5 месяца больная была выписана с улучшением, в удовлетворительном состоянии под наблюдение педиатра, гастроэнтеролога, кардиоревматолога амбулаторного звена. Рекомендовано продолжить прием преднизолона: с 21 марта получала в дозе из расчета 1 мг на 1 кг массы тела с применением полной дозы в течение 4 недель с последующим постепенным снижением по схеме до полной отмены. В течение месяца после полной отмены преднизолона стойко сохранялась ремиссия. Лабораторные показатели нормализовались. Необходимо дообследование для исключения системного ревматического заболевания.
Обсуждение. Вирусный полиартрит после перенесенной коронавирусной инфекции является патологией, требующей повышенного внимания. В представленном клиническом случае полиартрит развился после перенесенной коронавирусной инфекции COVID-19. По данным авторов, поражения суставов возникают у пациентов, которые перенесли коронавирусную инфекцию в легкой форме или бессимптомно. Коронавирус, как и другие вирусы, может являться триггером, запускающим иммунную реакцию с развитием ревматического заболевания. С другой стороны, коронавирусная инфекция может быть не связана с дебютом болезни, а просто совпадать с ней по времени клинического проявления.