Материал: Реакция тканей протезного ложа

Полость рта а - уздечка верхней губы, б - верхняя щечная уздечка, в - поперечные складки неба, г - небный шов, д - небная ямка; е - крылочелюстная складка, ж - нёбная миндалина; з - зев; и - язык, к - нижняя щечная уздечка; л - проекция большого небного отверстия, м - небная дужка (передняя), н - небная миндалина, о - уздечка нижней губы

Подвижная слизистая оболочка совершает экскурсии при сокращении мимической мускулатуры. Такую подвижность называют активной, а слизистую оболочку, обладающую ей, - активно подвижной.

Неподвижная слизистая оболочка этой способностью не обладает. Она чаще всего покрывает вершины альвеолярных гребней, переднюю треть твердого нёба и его срединную часть.

Однако понятие «неподвижная слизистая оболочка» относительно. Некоторые участки слизистой оболочки могут смещаться при оттягивании губы или щеки пальцами врача. Такая слизистая оболочка является пассивно подвижной. Если оттянуть пальцами губу или щеку наружу, то на вестибулярном альвеолярном скате четко определится граница между пассивно подвижной и неподвижной слизистой оболочкой. Это так называемая нейтральная зона (рис. 1.23).

♦ Нейтральная зона - граница между пассивно подвижной и неподвижной слизистой оболочкой, покрывающей вестибулярную поверхность альвеолярной части челюсти.

И, наконец, имеется собственно неподвижная слизистая оболочка. Она не обладает ни активной, ни пассивной подвижностью. Однако, некоторые ее отделы при надавливании могут смещаться по направлению к кости, которую покрывают. О такой слизистой оболочке говорят, что она обладает податливостью. Например, слизистая оболочка, покрывающая твердое нёбо, не обладая активной подвижностью, в то же время имеет податливость, неодинаково выраженную на различных участках.

Рис 1.23 Схема расположения переходной складки (а), нейтральной зоны (б) и неподвижной слизистой оболочки (в)

♦ Податливость слизистой оболочки - ее пассивная вертикальная подвижность.

В основе податливости слизистой оболочки протезного ложа, как указывал Е.И. Гаврилов, лежит способность ее сосудов изменять объем кровеносного русла. Это одно из основных положений теории буферных зон (по Е.И. Гаврилову), которая включает в себя, кроме этого, следующее:

·   буферные зоны (с. 187) на верхней челюсти располагаются между основанием альвеолярного отростка и срединной зоной, соответствующей небному шву. Эти зоны проецируются на густые сосудистые поля твердого нёба;

·   благодаря густой сети анастомозов между сосудами слизистой оболочки твердого нёба и носа, сосудистое русло протезного ложа (см. с. 88) может быстро изменять свой объем под воздействием протеза, являясь гидравлическим амортизатором;

·   базис полного съемного протеза независимо от методики функционального оттиска совершает микроэкскурсии под влиянием пульсовой волны;

·   положение о буферных зонах позволяет раскрыть механизм распределения жевательного давления протеза между альвеолярным отростком и твердым нёбом;

·   с учетом амортизирующих свойств слизистой оболочки буферных зон доказано преимущество компрессионного оттиска перед оттиском без давления;

·   в основе патогенеза функционально-структурных изменений тканей протезного ложа лежит также сосудистый фактор, т.е. нарушение кровоснабжения слизистой оболочки протезного ложа в результате побочного действия протеза.

При переходе слизистой оболочки с альвеолярного отростка на губу и щеки образуется свод преддверия.

♦ Воображаемая линия, проведенная по вершине свода преддверия полости рта, называется переходной складкой (рис. 1.23).

Иногда переходной складкой называют границу перехода слизистой с дна полости рта на оральный скат альвеолярной части нижней челюсти.

На верхней челюсти в преддверии рта по средней линии расположена уздегка верхней губы. Один конец ее сливается с переходной складкой, другой - прикрепляется к слизистой оболочке альвеолярного отростка несколько выше десневого края. Иногда уздечка имеет низкое прикрепление, располагаясь нижним концом между резцами, которые при этом могут быть раздвинуты. Уздечка служит неподвижной точкой для губы, благодаря чему ограничивается размах движений последней.

Там же, на нижней челюсти, с вестибулярной стороны имеются уздегка нижней губы и нижние щегные уздегки в области премоляров. С язычной стороны к альвеолярной части прикрепляется уздегка языка. Высота ее прикрепления имеет большое значение для функции языка, а также при определении границ протеза с язычной стороны.

На твердом нёбе, в передней трети его, имеются поперегные нёбные складки, хорошо выраженные у молодых людей и хуже - у пожилых. С внутренней стороны альвеолярного отростка верхней челюсти по средней линии, позади центральных резцов, имеется резцовый сосогек. С потерей зубов он атрофируется, но иногда может оставаться, будучи чувствительным к давлению базиса протеза.

3. Классификация типов слизистой оболочки протезного ложа по Сюппли

1 класс - слизистая слегка податлива, равномерно покрывает ткани протезного ложа (наиболее благоприятный)

класс - слизистая атрофирована, покрывает АГ и небо тонким слоем как бы натянутым слоем (менее удобна)

класс - альвеолярная часть н/ч и задняя треть твердого неба покрыты разрыхленной слизистой оболочкой, низкий АГ. Пациент нуждается в предварительном лечении.

класс - подвижные тяжи слизистой оболочки расположены продольно и легко смещаются при незначительном давлении оттискной массы. Такие складки наблюдаются на н/ч при отсутствии альвеолярной части. К этой же части относится болтающийся гребень. Протезирование возможно после удаления гребня болтающегося «петушиный».

. Классификация по Люнду

1)      Область сагиттального шва - срединная фиброзная зона плотно сращена с надкостницей и податливость минимальна.

2)      Область альвеолярного отростка - переферичная фиброзная зона - подслизистый слой незначительный и податливость незначительна.

)        Область поперечных складок - передний отдел твердого неба - жировая зона податливость средней степени.

)        Задняя треть твердого неба - железистая зона мощный слой небных желез - податливость максимальная.

5. Реакция тканей протезного ложа

Морфологические изменения тканей протезного ложа при пользовании съемными протезами

Данные о гистологических изменениях слизистой оболочки твердого неба и альвеолярных отростков под влиянием съемных пластиночных протезов разноречивы. Отмечено увеличение рогового слоя с одновременным уменьшением толщины эпителиального пласта. Утолщение рогового слоя и эпителиального пласта отмечал Mentz (1965). Большинство же авторов (Успенский Е.А. и Янцеловский Э.И.) считают, что под воздействием съемного протеза роговой слой слизистой оболочки твердого неба постепенно исчезает. Как показали исследования учеников профессора Е.И. Гаврилова (Реброва М.А.), по мере увеличения сроков пользования протезами эпителиальный пласт на всем протяжении утолщается, а собственный слой становится меньше. Через 2-3 года пользования протезами выявляются тонкие зернистый и роговой слой. Через 5-15 лет эти слои в большинстве случаев не выявляются, поверхностные клетки эпителия переходят в состояние паракератоза. При длительном же пользовании (19-26 лет) протезами на всем протяжении протезного ложа отмечается отсутствие ороговения эпителия, за исключением области альвеолярных отростков и верхнечелюстных бугров, где в отдельных случаях выявляется наличие тонкого рогового и зернистого слоев. Ростковая часть эпителия значительно увеличивается. Клетки шиповатой зоны становятся крупными, их ядра также увеличиваются в размерах. При этом межклеточные пространства уменьшаются, отмечаются явления акантоза.

Исследования показали, что одной из ответных реакций эпителия на воздействие базиса съемного протеза является образование большого количества различной формы и величины эпителиальных выростов, проникающих на большую или меньшую глубину в соединительную ткань. По ходу эти выросты раздваиваются и ветвятся, а высота эпителиального пласта уменьшается по направлению к мягкому небу.

Выявлена прямая зависимость между сроками пользования съемными протезами и признаками хронического воспаления, обнаруживаемыми как в эпителии, так и в соединительной ткани. Так, при пользовании съемными протезами в первые 2-3 года обнаруживается скопление фибробластов, лимфоцитов, макрофагов лишь вокруг сосудов. Позже (5-15 лет) количество инфильтратов, состоящих, в основном, из лимфоцитов, нейтрофилов и плазматических клеток, возрастает. При этом они встречаются не только по ходу сосудов, но и в других зонах соединительной ткани. В собственном слое выявляется диффузная круглоклеточная инфильтрация, а в подслизистом - очаговое скопление элементов. Инфильтраты обнаруживаются также в эпителиальном пласте. Однако интенсивность инфильтрации снижается в задних отделах свода неба. По-видимому, здесь определенную роль играет густая сосудистая сеть, которая как бы смягчает давление съемного протеза на слизистую оболочку. Поэтому изменения ее в задней трети твердого неба проявляются в меньшей степени, чем в передней.

Под съемными пластиночными протезами изменяются и межклеточные структуры. Эластические волокна принимают необычный вид. Они утолщаются, приобретают неровные контуры и иногда собираются в кучки или становятся прерывистыми.

Коллагеновые волокна также утолщаются. Некоторые изменения наблюдаются и в слизистых железах (Ребров М.А. Иванова И.С.). Изменения проявляются в разрушении отдельных долек слизистых желез и замещении их жировой тканью, а также в воспалительной инфильтрации.

Процессы деструкции выявляются и в стенках кровеносных сосудов. При этом внутренняя эластическая мембрана сосудов среднего калибра утолщается и разволокняется. Эластические элементы средней оболочки находятся в состоянии распада и имеют вид отдельных штрихов. Наблюдается уменьшение эластической стромы в адвентиции. Подобного рода изменения, но выраженные в меньшей степени, отмечены и в слизистой оболочке у лиц пожилого возраста, не пользовавшихся протезами. Поэтому, как считает Е.И. Гаврилов можно сделать предположение, что съемные пластиночные протезы вызывают изменения и в сосудах. Наибольшей деформации под протезами подвергаются нервные элементы. В мякотных неровных волокнах отмечаются варикозные утолщения, фрагментация и зернистый распад. Безмякотные волокна находятся в состоянии начальных деструктивных изменений. Они проявляются в виде разволокнения, неравномерной окраски и варикозных утолщений. Концевые нервные аппараты при пользовании протезами в большом числе проникают в эпителиальный пласт и имеют вид петель, рыхлых клубочков. Описанные изменения нервных элементов нарастают по мере увеличения сроков пользования протезами.

Гистохимия тканей слизистой оболочки протезного ложа

Современные гистохимические методы исследования позволяют изучить содержание и распределение в тканях слизистой оболочки твердого неба гликогена, нейтральных мукополисахаридов, нуклеопротеидов (РНП и ДНП) и неспецифической фосфомоноэстераз.

Как показали исследования Р.Ш. Шаймерденовой, содержание гликогена в слизистой оболочке протезного ложа на верхней челюсти у лиц, пользовавшихся съемными пластиночными протезами, значительно увеличивается. С увеличением времени пользования съемными протезами количество гликогена нарастает. Так, при пользовании протезами до 5 лет гликоген обнаруживается в клетках верхних рядов шиповатого слоя и в зернистом слое в большем количестве, чем у лиц, не пользовавшихся протезами. При пользовании протезами в течение 6-10 лет гликоген встречается во внутренних рядах клеток шиповатого слоя. При пользовании протезами 12-18 лет он выявляется во всех слоях эпителиального пласта.

Эти данные согласуются с результатами исследований В.В. Жилиной, В.В. Гемонова и др., установивших, что при хронических воспалениях содержание гликогена в десне увеличивается. Наряду с этим отмечается угнетение процессов ороговения. В связи с этим роль гликогена сводится к обеспечению энергией тех синтетических процессов, которые лежат в основе ороговения. Накопление же гликогена является следствием нарушения местного углеводного обмена, вызванного хроническим воспалением.

При пользовании протезами до 5 лет кислые мукополисахариды обнаруживаются не только в соединительной ткани, но и в цитоплазме клеток зернистого слоя. С увеличением срока пользования протезами до 6-18 лет накопление мукополисахаридов происходит, как считает Е.И. Гаврилов, в результате физико-химической трансформации коллагеновых и ретикулярных волокон при их набухании и гомогенизации, вызванных расстройством кровообращения. Гипоксия тканей протезного ложа, возникающая с возрастом и прогрессирующая под воздействием съемных пластиночных протезов, оказывает значительное влияние на усиление биосинтеза мукополисахаридов.

С увеличением срока пользования съемными пластиночными протезами отмечается тенденция к постепенному снижению РНП в эпителии слизистой оболочки протезного ложа. При пользовании протезами до 5 лет они исчезают в зернистом слое, после 6-10 лет они уже не обнаруживаются в клетках верхних рядов шиповатого слоя, а после 12-27 лет исчезают в клетках нижних рядов шиповатого слоя.

Определенные изменения происходят и в подлежащей соединительной ткани: возникает ее уплотнение, развиваются изменения сосудов и слизистых желез. Нарастает круглоклеточная инфильтрация, что свидетельствует о наличии хронического воспаления. Возрастает количество плазматических и тучных клеток, гистиоцитов, фибробластов и лейкоцитов, содержащих в цитоплазме РНП.

Следует отметить, что параллельно с морфологическими изменениями в слизистой оболочке под базисом протеза начинает изменяться и обмен веществ, т.е. развиваются структурно-функциональные сдвиги. Они проявляются накоплением в глубоких слоях эпителия и в подлежащей соединительной ткани гликогена. Исчезая в эпителиальном пласте, нуклеопротеиды скапливаются в клеточных элементах и в промежуточном веществе соединительной ткани. Происходит изменение в активности ферментов - неспецифической фосфомонэстераз.

Причину структурно-функциональных сдвигов в тканях протезного ложа следует искать прежде всего в нарушениях кровообращения, вызванных непосредственным воздействием жевательного давления, передаваемого через базис съемного пластиночного протеза на подлежащие ткани. Определенное влияние оказывают и нарушения иннервации, связанные с деструктивными изменениями нервных проводников слизистой оболочки протезного ложа, возникающих вторично.

Нарушения кровообращения ограничивают возможность нормального течения окислительно-восстановительных процессов в тканях протезного ложа.

Подтверждение ведущей роли сосудов в общей реакции слизистой оболочки полости рта на съемные протезы получено Х.И. Ирсалиевым. Примерно через 2 недели после наложения частичных съемных протезов он установил достоверное падение реографического индекса и существенное снижение показателя тонуса сосудов. В последующем наблюдается постепенное возрастание этих показателей, но без полного восстановления контрольного уровня даже через год после протезирования, что свидетельствует о стойких морфологических нарушениях сосудов слизистой оболочки протезного ложа после наложения съемных протезов.