Материал: Реабілітація колінного суглобу після реконструкції передньої хрестоподібної зв’язки

Використання пропріоцептивного та пліометричного тренування необхідні в процесі профілактики пошкодження ПХЗ так і в процесі реабілітації спортсменок після перенесення травм та оперативних втручань, так і в щоденному тренуванні, особливо в таких видах спорту як футбол, баскетбол,гандбол, теніс.

Розрив передньої хрестоподібної зв'язки може відбутися при дії сили, спрямованої вперед, на задню поверхню колінного суглоба при зігнутій і оберненій всередину гомілці. Часто зустрічається не ізольований розрив хрестоподібної зв'язки, а так звана "нещасна тріада" або тріада Турнера. Це розрив передньої хрестоподібної зв'язки, розрив зовнішньої (колатеральний великогомілкової) бічної зв'язки і розрив внутрішнього (медіального) меніска.

Розриви хрестоподібних зв'язок можуть супроводжуватися відривними переломами кісткових пластинок в місцях прикріплення зв'язок або переломом міжвертлугового підвищення. Що значно ускладнює подальше лікування.

Задня хрестоподібна зв'язка розривається при різкому розгинанні гомілки в колінному суглобі або при прямому ударі по передній поверхні гомілки, коли вона зігнута в колінному суглобі.

Розриви зв'язок часто бувають поєднаними. Найбільш важким пошкодженням вважається розрив обох хрестоподібних, обох бічних зв'язок і капсули суглоба. Це призводить до розхитаності колінного суглоба і до втрати можливості ходьби цією ногою. При розриві хрестоподібних зв'язок виникає різкий біль. Відбувається кровотеча в суглобі (гемартроз). Суглоб збільшується в розмірах. Виявляється симптом "балотування" надколінника. Однак для деяких пацієнтів сам момент травми може пройти непоміченим. Пізніше з'являється відчуття нестійкості, розхитаності в колінному суглобі.

Розділ 2. Реабілітація колінного суглобу після реконструкції передньої хрестоподібної зв’язки

.1 Діагностика розриву зв’язок колінного суглобу

Основним симптомом розриву хрестоподібних зв'язок вважається симптом "висувного ящика". За допомогою спеціальних прийомів лікар зміщує гомілку пацієнта вперед або назад. При розриві передньої хрестоподібної зв'язки гомілка надмірно зміщується вперед - симптом "переднього висувного ящика", а при розриві задньої хрестоподібної зв'язки гомілка легко зміщується назад - симптом "заднього висувного ящика".

При застарілих розривах зв'язок симптом "висувного ящика" може стати нечітким внаслідок розвитку навколо місця розриву жирової клітковини, яка частково стабілізує колінний суглоб. Діагноз уточнюють при рентгенологічному дослідженні. Іноді доводиться вдаватися до введення контрасту в порожнину колінного суглоба або до комп'ютерної чи магніто-резонансної томографії. При необхідності проводять артроскопію: вводять зонд у порожнину суглоба і оглядають суглоб зсередини.

Перш за все лікар-травматолог з'ясує механізм травми, який допоможе запідозрити не тільки пошкодження передньої хрестоподібної зв'язки, але й інших структур (наприклад, задньої хрестоподібної зв'язки, зовнішньої і внутрішньої колатеральної зв'язок).

При розриві передньої хрестоподібної зв'язки в порожнину суглоба потрапляє кров - такий стан називають гемартрозом. У перші кілька днів після травми цей гемартроз і біль можуть бути настільки вираженими, що повноцінне обстеження суглоба руками лікаря неможливе, а саме завдяки обстеженню руками лікаря і може бути поставлений діагноз розриву передньої хрестоподібної зв'язки.

Після того, як лікар ретельно ознайомився з механізмом травми, він почне тестувати колінні суглоби спортсмена. В першу чергу обстежують здорове коліно, щоб ознайомити пацієнта з технікою огляду, а так само для того, щоб була можливість порівняти результати тестів на здоровій і хворій нозі. При ретельному огляді, тестуванні суглоба на розрив передньої хрестоподібної зв'язки можна діагностувати без додаткових методів дослідження. Але, так як необхідно виключити й інші травми (переломи виростків великогомілкової та виростків стегнової кісток, переломи надколінка, перелом Сегонда, розриви менісків, бічних зв'язок і ін.), лікар використовує й інші, інструментальні методи обстеження (рентгенографію, магнітно-резонансну томографію, УЗД).

Задня хрестоподібна зв'язка (ЗХЗ) розташовується відразу за ПХЗ. Щоб порвати задню хрестоподібну зв'язку, потрібно дуже сильний вплив. Найпоширеніший механізм розриву - удар по гомілці спереду, що буває в дорожньо-транспортних пригодах та в спорті. Наприклад, бамперна травма - коли бампер низького автомобіля б'є по верхній частині гомілки, але нижче коліна. У водіїв може бути схожий механізм травми - при зіткненні водій за інерцією зміщується до переду і вдаряється коліном по приладовій дошці автомобіля. Для профілактики саме таких пошкоджень в сучасних автомобілях під рульовим колесом є подушки безпеки. Єдиний спосіб профілактики крім обмеження активності полягає в зміцненні м'язів колінного суглоба.

При підозрі на травму задньої хрестоподібної зв'язки дуже важливо обстежити зв'язки задньозовнішнього відділу колінного суглоба (постеролатеральний кут), так як у 60% випадків вони також виявляються пошкодженими.

Підтвердити діагноз розриву задньої хрестоподібної зв'язки і дізнатися про те, чи є інші пошкодження можна за допомогою інструментальних методів обстеження, основними з яких є рентгенографія і магнітно-резонансна томографія. Ультразвукове дослідження (УЗД) при травмах хрестоподібних зв'язок неінформативне.

Враховуючи, що задня хрестоподібна зв'язка рветься при дуже важких травмах, в першу чергу виконують рентгенограми колінного суглоба, на яких шукають переломи виростків стегнової кістки, виростків великогомілкової кістки, надколінка. Про пошкодження задньої хрестоподібної зв'язки може свідчити невеликий підвивих гомілки назад, видимий на рентгенограмі в бічній проекції. Збільшити інформативність рентгенограм можна простим способом: під час знімка виконується тест заднього висувного ящика, а знімок порівнюється з таким же знімком здорового коліна.

.2 Методи лікування пошкоджених зв’язок колінного суглобу

Проводиться пункція колінного суглоба для видалення крові з порожнини суглоба. Видаливши кров, в суглоб вводять розчин новокаїну. Після цього, попередньо переконавшись, що рухи в колінному суглобі збережені і розриву менісків суглоба немає, на ногу накладають гіпсову пов'язку. Нога при цьому трішки зігнута в колінному суглобі.

Тривалість іммобілізації до одного місяця. Потім гіпс знімають і призначають лікувальну фізкультуру, масаж та фізіотерапевтичне лікування.

Зазвичай відразу після травми хірургічне відновлення цілісності хрестоподібних зв'язок не роблять, оскільки можливі ускладнення у вигляді контрактур колінного суглоба. Однак, якщо відбувся відривний перелом кісткового фрагмента і є його зміщення, проводиться термінове оперативне втручання. Кістковий фрагмент фіксують до кістки.

Показанням до відстроченої реконструкції зв'язок служить розпущеність суглоба, порушення функції ходьби. Проводиться вона через 5-6 тижнів після травми. Зв'язки не зшивають, це безперспективно. Виконується пластична реконструкція. Для цього беруть трансплантат зі зв'язки надколінка. Іноді вдаються до ендопротезування зв'язок за допомогою штучних матеріалів.

Проте термін служби штучних зв'язок обмежений. Операція може бути виконана відкритим способом, через широкий розріз і розтин порожнини суглоба, напіввідкритим - через мінімальний розріз або ендоскопічним способом.

Ендоскопічний спосіб пластики хрестоподібних зв'язок є найменш травматичним. Рухи в суглобі починають вже через кілька днів після операції, але великі навантаження на суглоб не рекомендуються протягом року.

Консервативне лікування травм передньої хрестоподібної зв'язки зазвичай не дає хороших результатів у людей, які повертаються до інтенсивних спортивних занять. Біль, набряк і нестабільність періодично виникають у 56-89% спортсменів з розривами передньої хрестоподібної зв'язки після консервативного лікування.

В даний час "золотим стандартом" лікування розривів зв'язок колінного суглоба є артроскопія - малотравматична операція, яку виконують через два розрізи довжиною по одному сантиметру.

Зшити розірвану передню хрестоподібну зв'язку неможливо - для її відновлення використовуються трансплантати, тобто інші сухожилля (аутотрансплантат з зв'язки надколінка, аутотрансплантат з підколінних сухожиль, алотрансплантат) або синтетичні протези.

Операцію (артроскопію) роблять у тому випадку, якщо після консервативного лікування стабільність суглоба не відповідає вимогам фізичної активності. Варто відзначити, що операція дає кращі результати на тлі хороших рухів в колінному суглобі і сильних м'язів, що ще раз підкреслює важливість консервативного етапу лікування. В середньому операції по відновленню передньої хрестоподібної зв'язки у не спортсменів роблять через 6 місяців після розриву, але це не означає, що пізніше операцію робити не потрібно. Буває, що її роблять і через 5-7 років після травми. В принципі операція може бути виконана на будь-якому терміні після травми, за винятком тих випадків, коли в колінному суглобі на тлі розриву передньої хрестоподібної зв'язки і нестабільності колінного суглоба як наслідок розвинувся виражений артроз.

Мета операції по пластиці відновлення передньої хрестоподібної зв'язки - якнайшвидше повернути хворого до бажаного рівня фізичної активності та уникнути ускладнень, до яких в першу чергу відноситься артроз. Удосконалення хірургічної техніки і методів реабілітації призвело до того, що понад 90% хворих продовжують займатися спортом і повністю задоволені результатами лікування. Середній термін реабілітації складає 4-6 місяців, але деякі професійні спортсмени з успіхом приступають до змагань і через 3 міс. Критерії допуску до спортивних занять можуть відрізнятися, але завжди орієнтуються в тій чи іншій мірі на результати функціональних проб, відчуття хворого і дані огляду. Найбільш загальноприйняті критерії наступні: відновлення амплітуди рухів, збільшення зміщення гомілки за даними гоніометрії не більше ніж на 2-3 мм в порівнянні зі здоровою ногою, сила чотириголового м'яза не менше 85% від норми, відновлення сили задньої групи м'язів стегна, всі функціональні показники становлять не менше 85% норми. [26, 28]

.3 Реабілітаційні заходи щодо відновлення функцій колінного суглобу після травм передньої хрестоподібної зв'язки

Рекомендації пацієнтам після артроскопічного відновлення передньої хрестоподібної зв'язки

Загальні поради:

Трансплантат має найнижчу механічну міцність між 6 та 12 тижнями після операції. В цей період фізичні вправи та навантаження слід давати з максимальною обережністю.

Перші 4-6 місяців після операції слід уникати обертання та вставання на коліна.

Відразу після операції:

Спокій - в спокої нога має бути повністю випрямленою. Не слід підкладати під коліно подушку чи валик.

Холод - для зменшення болю та набряку рекомендується прикладати охолоджену воду із льодом спеціальному герметичному пакеті або грілці на проміжки 15-20 хв. Необхідно переконайтесь, що між прикладанням холоду коліно повністю зігрілось.

Еластичне бинтування - якщо коліно набрякле, на ньому слід носити еластичну панчоху або бинт під час фізичних вправ та ходьби.

Підвищене положення - під час відпочинку лежачи необхідно надати оперованій нозі підвищеного положення вище рівня серця. Переконайтесь, що опора (валик, подушка) підтримує всю ногу.

Знеболення: в ранньому післяопераційному періоді знеболюючі ефективніше приймати регулярно, поступово зменшуючи їх кількість та частоту.

Милиці:

Після операції можна навантажувати оперовану ногу під час ходьби в тій мірі, яка не викликає болю. Милицями користуйтесь лише для уникнення болю.

Рисунок 2.1 Користування милицями у ранньому післяопераційному періоді

Як користуватись милицями:

поставте милиці попереду себе

зробіть крок оперованою ногою до рівня милиць

зробіть крок протилежною ногою до рівня милиць і оперованої ноги

Перша фаза реабілітації:

Тиждень 1-2 після операції

Метою цієї фази є згинання та розгинання оперованого коліна на рівні зі здоровою ногою. Вам також слід сконцентруватися на зміцненні м’язів передньої поверхні стегна - чотириголового м’язу, який випрямляє коліно, а в другу чергу - м’язів, що згинають коліно.

Ось стандартні вправи, рекомендовані ортопедами та реабілітологами:

Розгинання в коліні:

Лежачи на спині, підкладіть під п’яту оперованої ноги валик товщиною 5-10 см, наприклад, телефонну книгу. Розслабте ногу, дозволивши їй випрямитись у коліні. Ця частина вправи дозволить досягти нормального розгинання в оперованому коліні. Повторюйте цю вправу щонайменше тричі на день по 10 хв.

Рисунок 2.2 Згинання та розгинання прооперованої кінцівки

Статичні вправи на квадрицепс:

В тому ж положенні, не піднімаючи п’яту в повітря, напружте чотириголовий м’яз стегна (по передній поверхні стегна), з усієї сили намагаючись притиснути підколінну ямку до поверхні ліжка, впродовж 10 секунд. Розслабте ногу на 10 секунд. Повторіть вправу 10 разів. Ця вправа зміцнює чотириголовий м’яз стегна.

Ковзання п’ятою:

Вихідне положення лежачи на спині з випрямленою ногою. Плавно зігніть коліно, ковзаючи п’ятою до сідниці. Продовжуйте згинати до легкого дискомфорту та відчуття розпирання в коліні. Зафіксуйте ногу в цьому положенні на 10 секунд. Плавно розігніть ногу до вихідного положення та розслабте на 10 секунд. Повторіть вправу 10 разів. Ця вправа дозволяє відновити нормальні рухи.

Рисунок 2.3 Вправи в положенні лежачи

Згинання в коліні у положенні на животі:

Лежачи на животі, підкладіть стопу здорової ноги під стопу оперованої. Не відриваючи коліна та стегна від ліжка, з допомогою здорової ноги згинайте опероване коліно до відчуття легкого дискомфорту. Зафіксуйте ногу в цьому положенні на 10 секунд. Плавно розігніть ногу до вихідного положення та розслабте на 10 секунд. Повторіть вправу 10 разів.

Друга фаза реабілітації:

Тиждень 2-6 після операції

До початку наведених нижче вправ пацієнт повинен:

не потребувати милиць

мати повний обсяг рухів

На цьому етапі кожен просувається у власному темпі. Пройдіть описані нижче вправи. Кожна наступна складніша за попередню, отже, перед початком наступної переконайтеся в тому, що попередня вдається Вам із легкістю.

Зміцнення чотириголового м’яза стегна:

Напівприсідання на двох ногах

Напівприсідання з положення стоячи з м’ячем, затисненим між колінами. На початку цю вправу можна полегшити, ковзаючи спиною по стіні. Зупиніться на 5 секунд в положенні згинання в колінах під кутом 45°. Повторіть вправу 10 разів.

Рисунок 2.4 Просідання з м’ячем

Вихід на сходинку:

З положення стоячи підніміться на сходинку висотою біля 20 см, починаючи з оперованої ноги. Зійдіть з неї у вихідне положення. Повторіть вправу 20 разів

Рисунок 2.5 Вихід на сходинку

Інші рекомендовані заняття:

Велосипед надзвичайно корисний для зміцнення м’язів на даному етапі. Почніть з 5 хвилин на велотренажері з мінімальним опором, поступово нарощуючи навантаження під контролем самопочуття.