В литературе имеются работы, исследования которых сводятся к тому, что иммунные реакции, индуцированные S-антигеном сетчатки, являются одним из факторов патогенеза РН. Возникновение и прогрессирование РН ассоциируется с достоверным усилением гуморального иммунного ответа на S-антиген сетчатки. Наиболее важную роль в возникновении РН играют Ig М - антитела, а при прогрессировании заболеваний до рубцовых стадий - сочетание накопления антител обоих классов (Ig M и Ig G) [40].
В ряде публикаций широко обсуждается вопрос о возможном влиянии анемии и гемотрансфузий на развитие РН, которые достоверно влияют на развитие тяжелых форм РН. Данный вопрос имеет двоякий подход. С одной стороны, анемия сама по себе вызывает аноксию сетчатки и стимулирует новообразование сосудов. С другой стороны, при проведении гемотрансфузии в организм недоношенного ребенка гемоглобин взрослых перемещает кривую диссоциации гемоглобина вправо, что приводит к большому высвобождению кислорода на тканевом уровне [50, 51, 52].
Анализ риска развития тяжелых форм РН показал, что помимо основных факторов риска (низкий вес и малый гестационный возраст), длительность ИВЛ и низкая оценка по шкале Апгар, одним из наиболее важных факторов риска является плохая прибавка в весе за первые 4-6 недель жизни ребенка. Именно последний фактор имеет прогностическое значение в развитии плюс болезни. Исходя из данных Garcнa-Serrano, в группе детей, у которых в последующем развилась "плюс" болезнь, прибавка массы тела, в среднем, составила 3,9±3,1 г/день за первые 6 недель жизни, тогда как в группе детей без развития РН прибавка массы тела составила 11,84±8,3г/день [53, 54].
Коллективом авторов перинатальной медицины отдельно были рассмотрены патологические факторы развития РН. Полученные ими данные указывают на наличие, как минимум трех условно предотвратимых факторов, способствующих развитию РН у детей: гипероксии, гипергликемии и артериальной гипертензии. Их устранение путем совершенствования методов искусственной вентиляции легких (ИВЛ), стабилизации гемодинамики, адекватного поддержания углеводного обмена уменьшит частоту как РН, так и неблагоприятных последствий перинатальных поражений центральной нервной системы (ЦНС) [55].
Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) гипоксического генеза занимают ведущее место в структуре перинатальных поражений нервной системы у новорожденных детей и являются одной из главных причин летальных исходов, достигающих 70% у недоношенных детей 56]. ВЖК гестационнозависимы, поэтому являются своеобразной привилегией недоношенных детей [57]. Многими авторами отмечена взаимосвязь между тяжелыми формами ВЖК и развитием плюс болезни, а также прогрессированием РН до III стадии, в том числе пороговой стадии [58, 59, 60, 61, 62, 63, 64]. Частота и тяжесть РН пропорциональна степени перинатального поражения головного мозга [65]. При проведении нейросонографии и компьютерной томографии головного мозга у значительного количества детей с РН были выявлены дистрофические изменения мозговой ткани [66].
Эхографически семиотика цереброваскулярных нарушений зависит от гестационного возраста, степени тяжести и длительности гипоксии. Высокие параметры длительно сохраняющегося индекса резистентности сосудов, в частности, передней мозговой артерии (0,8-0,9), является неблагоприятным фактором в прогнозировании тяжести поражения головного мозга [67]. Согласно данным Г.В. Николаевой, у детей, которым длительно проводилась оксигенотерапия, при офтальмоскопии отмечался чаще всего артериоспазм сетчатки и высокий индекс резистентности (IR) в передней мозговой артерии (ПМА). При проведении ИВЛ более 20 дней артериоспазм сетчатки был выявлен в 95% случаев, а IRпма при этом составил, в среднем, 0,83+0,06 при норме 0,68. Частота и степень артериоспазма сетчатки, а также затруднения кровотока в глазной и передней мозговой артериях достоверно выше у детей с меньшим сроком гестации и массой тела на момент рождения. Выраженные ретиноваскулярные и цереброваскулярные нарушения предшествуют развитию тяжелых форм ретинопатии недоношенных. Индекс резистентности артерий мозга более 0,8 является критическим и может служить дополнительным фактором риска РН [68, 69].
Обнаружена взаимосвязь между гемодинамически значимым функциональным артериальным протоком (ГЗФАП) и ретинопатией недоношенных [70, 71]. Частота ГЗФАП обратно пропорциональна гестационному возрасту. Так, например, в группе детей 22-26 недель гестации ГЗФАП составляет 26%, 27-28 недель - 17%, 29-30 недель - 9%, 31-34 недели - 1,3%. Наличие ГЗФАП ассоциировано с ростом частоты и степени тяжести перинатальных заболеваний, в том числе и РН [70].
В литературе описывается сочетание патологии бронхо-легочной системы с развитием РН и, в первую очередь, за счет развития респираторного дистресс-синдрома (РДС), являющегося одной из главных причин развития дыхательной недостаточности. Развитие РДС отмечено в 30-52% случаях у детей с РН [72, 73]. По данным исследований Селивановой И.Н., легочная патология зафиксирована у 60,4% детей с РН [74].
Изучали показатели физического развития новорожденных с РН и выявили их взаимосвязи с функциональными характеристиками организма. Задержку внутриутробного развития II-III степени тяжести (низкая масса тела ребенка при рождении, дисгармоничное развитие плода) любого генеза с незрелостью морфо-функциональных систем исследователи выделяют как фактор высокого риска в развитии РН [28].
Одним из возможных факторов, влияющих на формирование зрительной системы недоношенного ребенка и способствующих развитию РН, является избыточное воздействие света. При попадании из внутриутробных условий в атмосферу отделения интенсивной терапии, недоношенный ребенок подвергается длительному воздействию яркого света. При этом, возможно, избыточная световая радиация оказывает повреждающее действие на незрелые фоторецепторы сетчатки [75, 76]. Однако другие исследователи не выявили влияния светового воздействия на частоту возникновения РН [77].
В 1992 г FLynn J. выдвинута гипотеза генетической взаимосвязи с РН. Развитие РН, по его мнению, связано с повреждением генетической информации васкулогенеза сетчатки, что, скорее всего, происходит внутриутробно, а само заболевание начинается после рождения ребенка [78]. Взаимосвязь с гестационным возрастом и массой тела при рождении определяет возникновение РН, а факторы выхаживания и соматическое состояние ребенка ухудшают течение заболевания.
Помимо перечисленных факторов, которые способствуют развитию РН, в литературных источниках многими авторами описывается сочетание РН с сепсисом, менингитом, некротизирующим энтероколитом, бронхо-легочной дисплазией [79, 80, 81, 82].
Таким образом, распространенность РН, тяжелые формы которой приводят к слепоте и слабовидению, в разных странах варьирует. Изучение частоты выявляемости этого заболевания в условиях выхаживания неонатальных центров в Алматы является высоко значимым направлением не только в офтальмологии, но и в неонатологии.
Из вышеизложенного следует, что на сегодняшний день нет четкого определения факторов риска, ассоциированных с развитием РН. Учитывая наличие множества противоречивых мнений о влиянии тех или иных факторов риска в развитии ретинопатии недоношенных, в литературе отсутствуют четкие критерии влияния факторов риска на возникновение РН, что является весьма актуальной проблемой в условиях выхаживания недоношенных детей.
Литература
1 Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. - М.: Триада - Х, 2005.
2 Хватова А.В., Катаргина Л.А. Состояние и перспективы исследований по проблеме ретинопатии недоношенных // Материалы симпозиума "Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных".- М., 2000. - С. 3-15.
3 Мichael F. Chiang., Lei Jiang., Rony Gelman., Yunling E. Du., John T. Flynn //Arch Ophthalmol. - 2007.- Vol.125, № 7. - Р. 875-880.
4 Катаргина Л.А., Хватова А.В. Актуальные вопросы проблемы ретинопатии недоношенных на современном этапе // Материалы научно-практической конференции "Детская офтальмология: итоги и перспективы".- М., 2006. - С. - 113-117.
5 Коголева Л.В. Активная ретинопатия недоношенных, клинические особенности и исходы: автореф. канд. мед. наук. - М., 2000. - 20 с.
6 Асташева И.Б. Диагностика и прогнозирование активной и рубцовой ретинопатии недоношенных: автореф. … канд. мед. наук - М., 2002. - 24 с.
7 Сидоренко Е.И., Асташева И.Б., Аксенова И.И., Кан И.Г., Безенина Е.В., Ежова Н.Ю., Кузнецова Ю.Д, Павлюк Е.Ю. Анализ частоты ретинопатии недоношенных в перинатальных центрах Москвы // Российская педиатрическая офтальмология. - 2009. - № 4. - С.
8 Сайдашева Э.И., Сомов Е.Е., Фомина Н.В. Избранные лекции по неонатальной офтальмологии.- СПб., 2006.- С.- 127 -187.
9 Кулакова М.В. Лазеркоагуляция сетчатки в лечении ретинопатии недоношенных с различными вариантами течения: автореф. … канд. мед. наук. - Челябинск., 2007. - 24 с.
10 Трифаненкова И.Г. Ранняя диагностика и мониторинг Ретинопатии недоношенных: автореф. … канд. мед. наук. - М., 2008. - 24 с.
11 Archambalt P., Gomolin J. Incidence of retinopathy of prematurity among infantweichting 2000 g or less at birth // Can J Ophthalmol. - 1987. - Vol. 223, № 4. - P. 218-220.
12 Arroe M., Peitersen D. Retinopathy of Prematurity in Danish neonatal intensive care unit, 1985-1991 // Acta Ophthalmol Suppl. - 1993. - Vol. 210, № 4. - P. 218-220.
13 Gilbert C., Rahi J., Eckstein M., Foster A. Retinopathy of prematurity in midlle income countries // Lancet. - 1997. - Vol. 350. - P. 12-14.
14 Hussan N., Clive J., Bhandary V. Current incidence of retinopathy of prematurity, 1989-1997 // Pediatrics. - 1999. - Vol. 104, № 3. - P.26.
15 Lad EM., Hernandez-Boussard T., Morton JM., Moshfeghi DM. Incidence of retinopathy of prematurity in the USA: 1997 through 2005// Am J Ophthalmol. 2009. - Vol. 148, № 3. - Р.451-458.
16 Seiberth, V., Linderkamp, O. Risk factors in retinopathy of prematurity. a multivariate statistical analysis // Ophthalmologica. - 2000. - Vol. 214. - P.131.
17 Хватова А.В., Катаргина Л.А. Состояние и перспективы исследований по проблеме ретинопатии недоношенных // Материалы симпозиума "Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных". - М., 2000. - С. 3-15.
18 Фомина Н.В. Ранняя диагностика и лечение активной фазы ретинопатии недоношенных: автореф. ... канд. мед. наук. - СПб., 1999. - 19 с.
19 Хватова А.В., Катаргина Л.А., Дементьева Г.М., Коголева Л.В., Фролова М.И. Эффективность выявления и профилактического лечения ретинопатии недоношенных// Вестник офтальмологии.- 2000.- № 5.- С. 34-36.
20 Асташева И.Б., Аксенова И.И., Безенина Е.В., Ежова Н.Ю., Павлюк Е.Ю. // Материалы научно-практической конференции "Детская офтальмология: итоги и перспективы".- М., 2006.
21 Dordi Austeng, B. Karin, M. Kдllen, Uwe W. Ewald., Peter G. Jakobsson., Gerd E. Holmstrцm. Incidence of Retinopathy of Prematurity in Infants Born Before 27 Weeks' Gestation in Sweden // Arch Ophthalmol. - 2009. - Vol. 127, № 10. - Р. 1315-1319.
22 G. Holmstron., U. Broberger., P. Thomassen. Neonatal risk for retinopaty of prematurity - a population - based stady // Acta Ophthamol. - 1998. - Vol. 76, № 2. - P. 204-207.
23 Phelps D.L., Watts J.L. Early light reduction for preventing retinopathy of prematurity in very low birth weight infants// BMC Pediatr.- 2004. - Vol. 4.- Р. 15.
24 Romagnoli C. Risk factors and growth factors in ROP// Early Hum Dev.- 2009.- Vol.85, № 10. - Р.79-82.
25 Кощеева С.А., Багаева В.И. Опыт ранней диагностики и лечение ретинопатии недоношенных в условиях отделения новорожденных // Материалы научно-практической конференции "Детская офтальмология: итоги и перспективы". - М., 2006. - С. 126-127.
26 Дементьева Г.М., Коголева Л.В., Фролова М.И. Недоношенность: факторы риска ретинопатии // Материалы симпозиума "Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных". - М., 2000. - С. 19- 24.
27 Парамей О.В. Заболевания глаз у детей с патологией перинатального периода: афтореф. докт. мед. наук. - М., 1999.- 47 с.
28 Сайдашева Э.И., Азнабаев М.Т., Ахмадеева Э.Н. Ретинопатия недоношенных детей. - Уфа, 2000. - 180 с.
29 Csak K., Szabo V., Szabo A. Pathogenesis and genetic basis for retinopathy of prematurity // Front Biosci. - 2006. - Vol. 11. - Р. 908-920.
30 Сайдашева Э.И. Дыхательная реанимация в неонатальном периоде и ретинопатия недоношенных // Материалы симпозиума "Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных". - М., 2000. - С. 31-35.
31 Spinelli D., Acceta S., Gambao S., Oliva V., Marini A., Mosca F., Pugni F. Threshold retinopathy of prematurity and risk factors // Kugler Publications. - 1997. - P.43-59.
32 Антонов А.Г., Байбарина Е.Н. Материалы симпозиума "Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных".-М., 2000.-С. 17- 19.
33 Силяева Н.Ф. Патоморфология сетчатки и патогенез ретинопатии недоношенных // Вестник офтальмологии. - 1990.- № 2.- С. 22-25.
34 Сидоренко Е.И. Оксигенотерапия в офтальмологии. - М., 1995. - С. 26-48.
35 Шамшинова А.М., Волков В.В. // Функциональные методы исследования в офтальмологии. - М., 2004 - С. 307-313.
36 Николаева Г.В. Изучение особенностей ауторегуляции гемодинамики сетчатки у недоношенных детей // Российская педиатрическая офтальмология. - 2007. - № 2.- С. 10-12.
37 Ashton N. The Pathogenesis of retrolental fibroplasias // Ophthalmol. - 1979. - Vol. 86. - P. 73-86.
38 Machemer R. Discription and pathogenesis of late stage retinopathy of prematurity // Ophthalmol. - 1985. - Vol. 92.- P. 1000-1040.
39 Дубинина Е.Е., Софронова Л.Н.. Ефимова Л.Н. Супероксиддисмутаза и каталаза крови у недоношенных детей при РН // Международные медицинские обзоры. - 1994. - Т.2.- № 3. - С. 193-198.
40 Скрипец П.П. Прогнозирование и профилактика тяжелых исходов РН: автореф. канд. мед. наук. - М., 2003. - 24 с.
41 Hellstrom А., Perruzzi C., Ju M. Engstrom E., Hard A.L., Liu J.L., Albertsson-Wikland K, Carlsson B., Niklasson A., Sjodell L. Low IGF - I suppresses VEGF - survival signaling in retinal endothelial cells: direct correlation with clinical retinopathy of premathurity// Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 2001. - Vol. 98. - P. -5804-5808.
42 Smith LE. IGF - 1 and retinopathy of prematurity in the preterm infant // Biol. Neonate. - 2005. - № 88.- P. 237-244.
43 Hellstrom A., Carlsson B., Niklasson A., Segnestam K., Boguszewski M., de Lacerda L., Savage M., Svensson E., Smith L., Weinberger D., et al. IGF-I is critical for normal vascularization of the human retina // J Clin Endocrinol Metab. - 2002.- Vol.87 - P. 3413-3416.
44 Flynn J., Chan-Ling T. Retinopathy of Prematurity: two distinct mechanisms that underlie zone 1 and zone 2 disease // Am J Ophthalmol. - 2006. - Vol.142.- P.46-59.
45 Роль эндотелиального сосудистого фактора в развитии заболеваний сетчатки // Новое в офтальмологии. - 2005. - № 3. - С. 56-61.
46 Lois E.H. Smith. Retinopathy of Prematurity: Molecular Mechanizm of Diese // Essentials in ophthalmology: Pediatric ophthalmology, neuro-ophthalmology, genetics. - 2006. - P. 50-69.
47 Лозовская Л.С., Парамей О.В., Охотникова И.М., Сидоренко Е.И. Этиологическая связь ретинопатии недоношенных с врожденной смешанной вирусной инфекцией // Материалы симпозиума "Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных". - М., 2000. - С. 27- 31.
48 Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н., Байбарина Е.Н., Аветисов С.Э., Сидоренко Е.И., Сдобникова С.В., Асташева И.Б., Кафарская К.О. Принципы профилактики, диагностики и лечения ретинопатии недоношенных детей // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.- 2003.-Т.2, № 4.-С.43-48.